經(jīng)典型頸中央脊髓損傷綜合征保守與手術(shù)治療中遠(yuǎn)期療效分析

葉一，宋煥軍，蔣國強(qiáng)

頸中央脊髓損傷綜合征(CCS)又稱急性中央頸脊髓損傷，是最常見的急性不完全性頸脊髓損傷，約占所有脊髓損傷的9%[1]，其臨床特征為上肢重于下肢的運(yùn)動(dòng)障礙以及損傷平面以下不同程度的感覺喪失[2]。經(jīng)典的CCS好發(fā)于伴有頸椎管狹窄的老年人群，跌倒等輕微外傷后即可致病，且常規(guī)X線平片無明顯骨折脫位征象。對于經(jīng)典型 CCS的治療，傳統(tǒng)的觀念多主張保守治療，但近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，越來越多的學(xué)者主張外科干預(yù)[3-6]。目前，國內(nèi)外關(guān)于 CCS保守與手術(shù)治療對照研究多為短中期的，中遠(yuǎn)期的報(bào)道較少。本文回顧性分析51例經(jīng)典型CCS患者的臨床資料。現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 收集寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2005年7月至2011年12月CCS患者51例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并頸椎管狹窄的經(jīng)典型CCS；（2）隨訪時(shí)間超過5年；（3）年齡＞50歲；（4）治療前JOA評分在6～12分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）頸椎骨折/脫位型CCS；（2）急性頸椎間盤突出型CCS；（3）保守治療效果不佳再接受手術(shù)治療；（4）合并腫瘤、懷孕或哺乳期婦女、吸毒、精神病及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病。其中男39例，女12例；年齡51～80歲，平均（67.18±9.17）歲。保守組 24例，男19例，女5例；治療組27例，男20例，女7例。傷后至入院時(shí)間為1 h～8 d。受傷原因：跌傷27例，交通傷19例，高處墜落傷2例，運(yùn)動(dòng)傷3例。頸椎X線片及CT檢查顯示椎體后緣骨贅增生43例，發(fā)育性椎管狹窄10例，后縱韌帶骨化11例。頸椎MRI檢查顯示脊髓水腫16例，T1加權(quán)像為低或等信號(hào)，T2加權(quán)像為高信號(hào)；脊髓血腫5例，在T1加權(quán)像為低或等信號(hào)，T2加權(quán)像均為低信號(hào)；椎間隙前部增寬、前縱韌帶斷裂10例，表現(xiàn)為韌帶低信號(hào)的連續(xù)性中斷或受過度伸拉、掀起，在T2像上局部有高信號(hào)灶；椎間盤損傷、突出15例，表現(xiàn)為間盤后緣隆出、壓迫硬膜囊，椎間盤信號(hào)不均勻或發(fā)生改變。

1.2方法

1.2.1急救處理 （1）吸氧：面罩吸氧，濃度保持在40%，如果患者血氧飽和度（PaO2）與 CO2分壓（PaCO2）比值＜ 0.75應(yīng)考慮行氣管插管；（2）維持血壓：不低于 90/60 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），否則容易造成脊髓損傷加重；（3）腎上腺皮質(zhì)激素：根據(jù)美國國立急性脊髓損傷研究會(huì)推薦方法，甲基強(qiáng)的松龍：僅在傷后8 h內(nèi)給藥有效，首次劑量30 mg/kg，15 m in內(nèi)給入，間隔45 m in后，如傷后＜ 3 h，用法為 5.4mg·kg－1·h－1，繼續(xù)維持23 h；3～8 h內(nèi)，用法為5.4 mg· kg－1· h－1，繼續(xù)維持 47h。用藥時(shí)應(yīng)注意預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，可同時(shí)質(zhì)子泵抑制劑；（4）脫水治療：可選擇應(yīng)用或交替使用速尿、20%甘露醇針等；（5）神經(jīng)營養(yǎng)藥物。

1.2.2治療 保守治療主要包括頸部制動(dòng)、藥物治療（激素、脫水、神經(jīng)營養(yǎng)等）、維護(hù)呼吸功能穩(wěn)定、減少繼發(fā)性損傷、盡量挽救神經(jīng)功能、高壓氧治療等。手術(shù)治療主要包括：頸前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)及后路椎板切除減壓內(nèi)固定術(shù)、椎板切除減壓術(shù)或椎板成形術(shù)。具體手術(shù)方法的選擇根據(jù)脊髓受壓情況及全身綜合情況而定。

1.3療效評定 采用日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）評分法[7]對患者治療前后及末次隨訪時(shí)的脊髓功能進(jìn)行評定。JOA改善率=（隨訪評分－治療前評分）/（17－治療前評分）×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

本組51例患者均獲得5年以上的隨訪。末次隨訪有3例患者出現(xiàn)了遲發(fā)性的神經(jīng)功能損害，其中保守治療2例，手術(shù)治療1例，其余患者均獲得了不同程度的神經(jīng)功能恢復(fù)。兩組治療后1個(gè)月JOA改善率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=1.289，＞0.05），但末次隨訪時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=2.769＜0.05）。見表1。保守組發(fā)生肺部感染2例，手術(shù)組發(fā)生肺部感染3例，均經(jīng)抗感染等積極治療痊愈；手術(shù)組發(fā)生腦脊液漏1例，無神經(jīng)損傷加重、血管損傷、切口感染等手術(shù)直接相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生。

其中：n=0,1,…,N-1，N為最大循環(huán)迭代次數(shù)；Sn等于1或-1，表示矢量旋轉(zhuǎn)角度的方向：-1對應(yīng)順時(shí)針旋轉(zhuǎn)；1對應(yīng)逆時(shí)針旋轉(zhuǎn).

3　討論

經(jīng)典的 CCS最多見的損傷機(jī)制是頸椎過伸性損傷。當(dāng)頸椎發(fā)生過度伸展時(shí)，頸椎椎管矢狀徑明顯減少，頸脊髓被椎管后部皺折的、退變的黃韌帶與椎體后緣增生的骨贅-突出椎間盤復(fù)合體相互擠壓而導(dǎo)致頸中央脊髓損傷[3，8]。機(jī)動(dòng)車輛碰撞、跌倒、跳水等外力是引起CCS最常見的致病因素[4]。CCS在退行性病變合并椎管狹窄的老年患者和先天性椎管狹窄的年輕患者中更易發(fā)生,故而患者的年齡分布呈雙峰特征[4,8-9]：一是由高能量損傷引起的年輕患者，二是由低能量損傷引起的合并存在原發(fā)性頸椎管狹窄的老年患者。近來研究發(fā)現(xiàn) CCS患者還存在另外兩種常見類型[4]：（1）頸椎骨折/脫位型，多見于年輕人群，為機(jī)動(dòng)車輛碰撞或其它高速機(jī)制而致??；（2）急性頸椎間盤突出型：多見于年輕人群，既無明顯骨性結(jié)構(gòu)損傷，又不伴頸椎管狹窄或嚴(yán)重頸椎退變，多由低能量頸椎外傷導(dǎo)致急性頸椎間盤突出壓迫脊髓而致病。本組51例患者既往均伴有頸椎管狹窄的病變基礎(chǔ)，多數(shù)因交通傷或跌倒致頸椎過伸而引起椎體后緣增生的骨贅-突出椎間盤復(fù)合體和黃韌帶皺褶分別從前、后方擠壓頸髓，導(dǎo)致頸中央脊髓損傷。

表1　JOA評分及改善率

傳統(tǒng)的CSS以保守治療為主[4,9]，主要包括頸部制動(dòng)、藥物治療（激素、脫水、神經(jīng)營養(yǎng)等）、維護(hù)呼吸功能穩(wěn)定、減少繼發(fā)性損傷、盡量挽救神經(jīng)功能、高壓氧治療等治療措施。多數(shù) CCS患者經(jīng)保守治療可以改善傷后早期神經(jīng)功能，但有些患者神經(jīng)功能的改善是暫時(shí)的，長期隨訪結(jié)果顯示，部分患者后期可出現(xiàn)肢體痙攣，神經(jīng)功能評分也會(huì)下降，這種現(xiàn)象為“慢性脊髓中央綜合征”。本研究保守組患者治療后1個(gè)月隨訪的療效與手術(shù)組差異不大，但中遠(yuǎn)期的療效明顯比手術(shù)組差，原因在于保守治療的部分病例存在脊髓受壓的病理基礎(chǔ)，脊髓神經(jīng)功能的恢復(fù)有一定的局限性。近年來，隨著MRI在臨床上的廣泛應(yīng)用以及對CCS認(rèn)識(shí)的逐步深入，越來越多的學(xué)者認(rèn)為對于有明顯神經(jīng)功能損害并且影像學(xué)證實(shí)脊髓受壓的患者應(yīng)行手術(shù)治療[3-6]。Harrop等[4]認(rèn)為對于經(jīng)典型的患者，大多數(shù)患者通過保守治療能取得一定的神經(jīng)功能恢復(fù)，但是對于存在脊髓持續(xù)受壓的患者，應(yīng)施行手術(shù)減壓以促使神經(jīng)功能最大程度的恢復(fù)及防止遲發(fā)性神經(jīng)功能惡化。CCS手術(shù)治療的入路選擇與脊髓型頸椎病相似，可采用前路、后路或前后聯(lián)合入路的手術(shù)治療。但具體采取何種手術(shù)方式最為合理，目前仍沒有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，主要還是基于脊柱外科醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。具體應(yīng)根據(jù)CCS患者的損傷機(jī)制及病理特征，以及患者年齡、并存疾病等因素選擇不同的手術(shù)方式。

總體來說，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，CCS患者多數(shù)能獲得較好的長期療效，大多數(shù)接受正規(guī)治療的患者都能獲得神經(jīng)功能的顯著改善[4-6]。除了外科干預(yù)之外，影響預(yù)后的因素還包括年齡、脊髓MRI異常信號(hào)、ASIA運(yùn)動(dòng)評分、椎管直徑、合并癥等[4-5,10-12]。Dvorak等[10]認(rèn)為，高學(xué)歷、無合并癥、年齡小都與CCS患者運(yùn)動(dòng)功能的改善及生活質(zhì)量的提高相關(guān)聯(lián)。Thompson等[11]研究發(fā)現(xiàn)，入院或出院時(shí)脊髓損傷水平（ASIA）評分≥60分的患者，有80%的概率可以獨(dú)立行走出院；而入院時(shí)ASIA運(yùn)動(dòng)評分≤50%的患者，有80%的概率不能行走出院。另外，如果患者的頸椎矢狀位椎管直徑≥8mm，則有50%的幾率獲得臨床癥狀的改善，幾乎有80%的機(jī)會(huì)獲得較好的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。Hohl等[12]認(rèn)為傷后ASIA運(yùn)動(dòng)評分和脊髓MRI異常信號(hào)是影響CCS預(yù)后的最關(guān)鍵的兩個(gè)因素，并提出了CCS評分標(biāo)準(zhǔn)（CCIS)，從而為臨床醫(yī)師判斷CCS患者的預(yù)后提供了參考。本組51例患者，3例高齡合并脊髓異常信號(hào)的患者預(yù)后不佳，其余48例脊髓神經(jīng)功能都獲得了不同程度的改善。相比較而言，手術(shù)組的中遠(yuǎn)期療效明顯優(yōu)于保守組，因此筆者主張對于合并頸椎管狹窄的經(jīng)典型CCS患者，若脊髓持續(xù)受壓，就應(yīng)考慮手術(shù)治療。