加速康復(fù)外科模式在多發(fā)肋骨骨折圍手術(shù)期中的應(yīng)用研究

蘭綱，郭大為，王細(xì)勇，肖懷清，張東良，張志豪

多發(fā)肋骨骨折是臨床常見的骨折性疾病，多發(fā)生于第4～10肋[1]，如合并嚴(yán)重并發(fā)癥以及開放性骨折，則需要手術(shù)治療。加速康復(fù)外科模式最早由丹麥外科醫(yī)生提出，基于優(yōu)化手術(shù)前后不必要治療措施以及侵入性操作，進(jìn)而減少患者臨床應(yīng)激以及加快患者康復(fù)[2]。加速康復(fù)外科模式目前在胃腸外科手術(shù)中應(yīng)用廣泛，臨床效果已得到臨床醫(yī)生以及患者認(rèn)可，在胸部創(chuàng)傷領(lǐng)域未廣泛開展[3]。本研究擬探討加速康復(fù)外科模式在多發(fā)肋骨骨折圍手術(shù)期的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取自2015年1月至2017年10月武警浙江省總隊(duì)醫(yī)院收治的多發(fā)肋骨骨折患者58例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各29例。觀察組男15例，女14例；年齡33～51歲，平均（42.61±2.51）歲；損傷特征為鈍性傷25例，穿透傷4例；平均骨折數(shù)目（5.13±0.69）處。對照組男16例，女13例；年齡30～50歲，平均（42.78±3.09）歲；損傷特征為鈍性傷26例，穿透傷3例；平均骨折數(shù)目（5.22±0.72）處。兩組一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。

1.2方法 對照組采用常規(guī)圍術(shù)期管理方案：術(shù)前常規(guī)健康宣教，術(shù)前1 d晚21時(shí)后禁食、禁水，并進(jìn)行常規(guī)灌腸處理。若患者疼痛難以忍受，予止痛藥口服或肌注鎮(zhèn)痛處理。手術(shù)采用雙腔氣管插管全身麻醉＋連續(xù)硬膜外麻醉，采取胸腔鏡輔助小切口的微創(chuàng)手術(shù)方式。手術(shù)過程中注意膠體以及平衡液的補(bǔ)充及比例，比例維持在1∶1，總液體量控制在1 500 ml以內(nèi)。注意補(bǔ)液液體溫度，中心溫度應(yīng)＞36℃。手術(shù)結(jié)束關(guān)閉胸腔前利用利多卡因及羅哌卡因混合液進(jìn)行肋間神經(jīng)阻滯。術(shù)后胸腔閉式引流每日引流量不超過100ml，胸X線片示肺復(fù)張及無顯著胸液殘余，為拔除胸腔閉式引流指針。常規(guī)進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理，術(shù)后首先少量流質(zhì)飲食為主，在肛門排氣后進(jìn)行胃腸營養(yǎng)支持。

觀察組圍術(shù)期采用加速康復(fù)外科模式管理方案：術(shù)前進(jìn)行積極健康宣教，聯(lián)合患者家屬指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，加強(qiáng)有效咳嗽以及吹氣球鍛煉，術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2 h禁水，并于麻醉誘導(dǎo)前2 h予400 m l 12.5%葡萄糖口服。手術(shù)前利用疼痛視覺模擬評分（VAS）標(biāo)準(zhǔn)對患者疼痛狀況進(jìn)行評估，利用氟比洛芬酯為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行自控鎮(zhèn)痛治療。術(shù)前給予抗生素預(yù)防感染治療。手術(shù)方式同對照組，術(shù)后進(jìn)行多模式鎮(zhèn)痛處理，以氟比洛芬酯聯(lián)合地佐辛為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)痛方案，并減少手術(shù)后阿片類藥物的使用。手術(shù)后進(jìn)行定期翻身叩背，加強(qiáng)咳嗽咳痰，不斷促進(jìn)心肺功能恢復(fù)。手術(shù)后應(yīng)早期下地鍛煉，依據(jù)患者情況以及手術(shù)情況盡早進(jìn)行下地活動(dòng)，早期即進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)。盡早進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，24 h內(nèi)拔除導(dǎo)尿管。

1.3觀察指標(biāo) （1）術(shù)后恢復(fù)情況：記錄兩組術(shù)后呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間、拔除胸管時(shí)間、術(shù)后72 h C反應(yīng)蛋白（CRP）水平及住院時(shí)間。（2）采用VAS評分法評估患者治療前后疼痛情況。（3）記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1術(shù)后恢復(fù)情況 觀察組術(shù)后呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間、拔除胸管時(shí)間、術(shù)后72 h CRP水平及住院時(shí)間均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）。見表1。2.2 治療前后疼痛情況 治療前對照組VAS評分為（3.50±0.73）分，治療后為（1.89±0.23）分；觀察組治療前為（3.56±0.68）分，治療后為（1.01±0.22）分；兩組治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.32＞0.05），治療后觀察組VAS評分明顯優(yōu)于對照組（=14.89，＜ 0.05）。

2.3術(shù)后并發(fā)癥情況 觀察組術(shù)后發(fā)生肺部感染1例，心律失常1例，切口愈合不良1例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.34%（3/29）。對照組術(shù)后發(fā)生肺部感染5例，心律失常2例，泌尿系感染1例，切口愈合不良2例，并發(fā)癥發(fā)生率為34.48%（10/29）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（2=4.85＜ 0.05）。

3　討論

多發(fā)肋骨骨折是臨床常見胸部創(chuàng)傷性疾病，當(dāng)骨折合并劇烈疼痛、呼吸功能不全等并發(fā)癥或開放性損傷等情況均需手術(shù)治療，手術(shù)方案以內(nèi)固定治療為主，以緩解疼痛、固定胸廓、恢復(fù)呼吸功能以及減少術(shù)后并發(fā)癥為主要治療目的[4]。隨著醫(yī)療器械技術(shù)的進(jìn)步，內(nèi)固定材料以及腔鏡技術(shù)的發(fā)展，多發(fā)肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)的治療效果越來越好[5]。但內(nèi)固定手術(shù)屬有創(chuàng)治療，一定程度增加機(jī)體創(chuàng)傷，且為達(dá)到良好的暴露，需對斜方肌、背闊肌、前鋸肌等進(jìn)行切斷處理，術(shù)后需留置胸腔閉式引流管，由此也會(huì)加重術(shù)后疼痛感；手術(shù)本身也存在較高風(fēng)險(xiǎn)的感染，包括肺部感染、胸腔感染及植入物感染，一旦發(fā)生將嚴(yán)重影響患者的治療效果以及術(shù)后的恢復(fù)[6]。減輕多發(fā)肋骨骨折患者術(shù)后疼痛，減少感染發(fā)生率、早期恢復(fù)呼吸功能，進(jìn)而加快患者的術(shù)后恢復(fù)，是目前臨床研究的重點(diǎn)。

表1　兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

加速康復(fù)外科模式是指在圍術(shù)期利用相關(guān)方案，減少患者的疼痛以及手術(shù)應(yīng)激，減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生并加快患者術(shù)后恢復(fù)。手術(shù)前利用科學(xué)有效的VAS評分對患者的疼痛進(jìn)行評估，并依據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的鎮(zhèn)痛處理，可以減輕患者術(shù)前的疼痛，減少疼痛對呼吸功能的影響，減輕機(jī)體缺氧。術(shù)中依據(jù)骨折位置靈活設(shè)計(jì)切口，盡可能經(jīng)肌肉間隙到達(dá)胸壁，減少本已合并嚴(yán)重挫傷水腫肌肉的橫斷損傷。術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛處理方案，在減少阿片類藥物使用的基礎(chǔ)上有效控制患者疼痛感[7]。術(shù)前進(jìn)行呼吸功能鍛煉，加強(qiáng)咳嗽咳痰鍛煉以及吹氣球鍛煉，并在術(shù)后繼續(xù)相應(yīng)呼吸管理，持續(xù)有效地改善患者肺功能，加快手術(shù)后肺功能恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間、拔除胸管時(shí)間、術(shù)后72 h CRP水平及住院時(shí)間均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜ 0.05）。觀察組患者可以早期下地鍛煉，使患者的康復(fù)進(jìn)程大大加速，盡快恢復(fù)患者術(shù)前狀態(tài)，同時(shí)減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[8]。兩組治療前 VAS評分差異無有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），治療后觀察組VAS評分明顯優(yōu)于對照組（＜0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（＜ 0.05）。說明加速康復(fù)外科模式可以減少機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，加快機(jī)體功能恢復(fù)。

綜上所述，加速康復(fù)外科模式應(yīng)用于多發(fā)肋骨骨折圍手術(shù)期管理可以減輕患者的疼痛，減少呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，加快患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，值得臨床推廣。