握力測(cè)量在維持性腹膜透析患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估中的作用

朱蓓霞，周芳芳，葉紅華，王凱悅，吳丹，羅群

腹膜透析是治療終末期腎病腎臟替代療法之一，患者可在家中自行透析，操作簡(jiǎn)單，保護(hù)殘余腎功能等方面具有優(yōu)勢(shì)，被越來越多的患者所接受。然而，持續(xù)非臥床腹膜透析（CAPD）患者中營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率為18%～56%，其中35%的患者為輕至中度營(yíng)養(yǎng)不良，而在發(fā)展中國(guó)家腹膜透析患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良更嚴(yán)重，可高達(dá)76.2%，其中重度營(yíng)養(yǎng)不良可達(dá) 4.8%[1]。因此，營(yíng)養(yǎng)不良不僅影響CAPD患者的生活質(zhì)量，也已經(jīng)成為影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。握力是一種簡(jiǎn)單易行的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法，能較好地評(píng)價(jià)上肢肌肉力量，且便于連續(xù)、動(dòng)態(tài)地評(píng)價(jià)肌肉容量和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。本文分析103例腹透患者相關(guān)資料與握力水平的相關(guān)性，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 采用橫斷面調(diào)查法選取2016年12月至2017年5月寧波市第二醫(yī)院腎內(nèi)科收治的維持性腹膜透析患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：穩(wěn)定透析時(shí)間≥3個(gè)月，且規(guī)律隨訪；排除標(biāo)準(zhǔn)：無規(guī)律隨訪記錄（至少3個(gè)月隨訪1次），任何部位急性感染、嚴(yán)重容量負(fù)荷或不足、急性心腦血管疾病、惡性腫瘤、活動(dòng)性肝病、嚴(yán)重結(jié)核患者及其他系統(tǒng)性疾病、手術(shù)、創(chuàng)傷或殘疾等原因?qū)е挛樟θ比?。共納入患者103例，其中男51例，女52例；年齡25～ 84歲，平均（56.00±13.71）歲。透析時(shí)間 4～ 126個(gè)月，平均透析劑量（6.44±1.78）L/d。其中慢性腎炎綜合征68例，糖尿病腎病18例，高血壓腎病10例，梗阻性腎病3例，痛風(fēng)性腎病1例，乙肝相關(guān)性腎病1例，慢性間質(zhì)性腎炎1例，雙腎血管平滑肌脂肪瘤結(jié)節(jié)性硬化1例。

1.2方法 （1）采取調(diào)查表填寫、人體測(cè)量及標(biāo)本檢測(cè)的方式收集患者的一般資料[年齡、性別、透析齡、透析劑量、體質(zhì)量指數(shù)（BM I）及原發(fā)病等]。（2）握力測(cè)定：采用英國(guó)JAMAR120604握力。測(cè)力者手持握力計(jì)，掌心向內(nèi)，表盤朝外，身體直立，雙臂自然下垂，握力計(jì)勿與身體和衣物接觸，根據(jù)患者手型進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整握距，用手部肌肉群的力量用力，測(cè)量3次，取平均值。（3）生物電阻抗法（BIA）測(cè)定：采用人體成分分析儀（In Body770，韓國(guó)）。用酒精棉球擦凈儀器電極觸面，測(cè)量被測(cè)者身高和體質(zhì)量；被測(cè)定者赤足，用酒精棉球擦凈其兩足底，雙足相距10～15 cm站立于儀器電極觸面，輸入性別、身高記錄，導(dǎo)入電流，開始測(cè)定并讀數(shù)。（4）實(shí)驗(yàn)室檢查：測(cè)定人體成分分析及凈體質(zhì)量等人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)，血常規(guī)、血生化[包括白蛋白、C反應(yīng)蛋白（CRP）、肌酐、尿素氮、鈣、磷、膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）、甲狀旁腺激素（PTH）、維生素D、鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、鐵飽和度。血樣采集均為清晨空腹]。Kt/Vurea評(píng)估：采集24 h尿樣及透析液標(biāo)本，并抽取次日清晨空腹靜脈血，計(jì)算Kt/Vurea，并檢查記錄當(dāng)日的透析方案、尿量、超濾量。計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)化蛋白質(zhì)呈現(xiàn)率（nPNA）。（5）采用改良主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（SGA）法評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況。

1.3統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，偏態(tài)采用M（P25，P75）表示，相關(guān)分析采用單因素和多因素逐步線性回歸分析＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1男、女患者握力及人體成分分析結(jié)果男性51例，右側(cè)握力（24.43±7.68)kg，左側(cè)握力（22.48±8.17)kg；女性52例，右側(cè)握力為（18.19±5.50）kg，左側(cè)握力（16.74±5.31）kg。男性體內(nèi)蛋白質(zhì)含量、骨骼肌含量分別為（10.13±1.28）kg、（28.62±3.90）kg，女性分別為（7.55±0.97）kg、（20.72±2.94）kg。見表 1。

2.2握力相關(guān)因素分析 單因素分析顯示：體內(nèi)蛋白質(zhì)含量、骨骼肌含量、血白蛋白、殘余尿量及總Ccr與男性腹透患者握力呈正相關(guān)（均＜ 0.05），與年齡呈負(fù)相關(guān)（＜ 0.05）；體內(nèi)總水分、蛋白質(zhì)含量、骨骼肌含量與女性腹透患者握力呈正相關(guān)（均＜ 0.05），與年齡呈負(fù)相關(guān)（＜0.05）。多元線性回歸分析顯示：年齡是腹透患者握力的獨(dú)立負(fù)相關(guān)（均＜0.05），體內(nèi)骨骼肌含量是腹透患者的獨(dú)立正相關(guān)因素（均＜0.05）。男性患者握力與總 Ccr獨(dú)立相關(guān)（＜0.05），女性患者握力與血白蛋白獨(dú)立相關(guān)（＜0.05）。見表2。

表1　男、女一般情況、握力及人體成分結(jié)果

表2　男、女握力的單因素及多因素分析

3　討論

腹膜透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估方法很多，但至今尚無一個(gè)“金標(biāo)準(zhǔn)”，所以常采用綜合、動(dòng)態(tài)的方法來評(píng)估[3]。握力是反映機(jī)體肌肉喪失程度的可靠指標(biāo)[4]。其不僅反映前臂和手部肌肉的力量，同時(shí)也反映全身各個(gè)肌肉和肌肉群的總體力量，它一定程度上反映了機(jī)體肌肉蛋白質(zhì)儲(chǔ)存的情況[5]。歐洲透析營(yíng)養(yǎng)指南中推薦開展和應(yīng)用握力測(cè)量，并認(rèn)為握力可用于透析患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，并且能較好地反映患者營(yíng)養(yǎng)狀況[6]。本研究顯示無論性別，握力均與體內(nèi)骨骼肌含量獨(dú)立相關(guān)，與CRP、體內(nèi)水分無獨(dú)立相關(guān)，提示能夠較好地反映機(jī)體肌肉的儲(chǔ)存情況，而且不受炎癥、容量狀態(tài)的影響，是評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的敏感指標(biāo)。

本研究還顯示，握力與殘腎功能及總Ccr相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，殘存腎功能保護(hù)較好的患者，可以有效清除毒素及分子物質(zhì)等，并控制血容量，達(dá)到透析充分[7]。該類患者很少有消化道癥狀而影響患者的食欲，且血漿白蛋白水平及營(yíng)養(yǎng)狀況均明顯優(yōu)于殘存腎功能喪失者。因此，對(duì)腹膜透析患者除了營(yíng)養(yǎng)干預(yù)外，保護(hù)殘腎功能也十分重要。除低白蛋白血癥外，高鈣磷乘積也是殘腎功能的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。讓患者攝入較多的蛋白質(zhì)同時(shí)增加了磷的攝入，致使磷在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致鈣磷代謝障礙，不利于殘腎功能的保護(hù)。有報(bào)道建議，維持性腹膜透析患者每天蛋白質(zhì)攝入量維持在1.2～1.3 g/kg，其中50%以上需優(yōu)質(zhì)蛋白[9]。因此在食物的選擇上應(yīng)盡可能避免高磷食物、含磷的食品添加劑、精加工食物等，并通過“水煮去磷法”烹飪方式減少魚、肉中的磷含量。

握力測(cè)量與體內(nèi)骨骼肌含量，血白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)密切相關(guān)，且具有簡(jiǎn)便、無創(chuàng)、讀數(shù)方便、患者容易接受等優(yōu)點(diǎn)。透析充分性和殘余腎功能與握力正相關(guān)，充分透析、保護(hù)殘余腎功能可能有助于腹透患者營(yíng)養(yǎng)改善。