步行訓(xùn)練矯正儀對(duì)腦卒中偏癱患者步行功能的影響

何結(jié)實(shí)，李躍紅，繆蕓，柴松，馬丁瑩，崔寅維，廉磊

腦卒中是一組由不同病因引起的急性腦血管循環(huán)障礙疾病的總稱，可能給患者帶來多種功能障礙[1]。卒中所致的步行障礙主要表現(xiàn)為足下垂、內(nèi)翻，步行時(shí)的劃圈和跨越步態(tài)，嚴(yán)重影響患者的工作和日常生活活動(dòng)能力。恢復(fù)步行能力是很多腦卒中患者的最終康復(fù)目標(biāo)[2]。當(dāng)今康復(fù)醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)的是以任務(wù)為導(dǎo)向的康復(fù)訓(xùn)練[3]，矯形器等輔助器械的應(yīng)用在使患者重新獲得站立及步行能力方面起著非常重要的作用。在社區(qū)康復(fù)過程中通常使用踝足矯形支具、繃帶矯正劃圈步態(tài)，但臨床效果不甚一致，且患者舒適性不佳。功能性電刺激儀器經(jīng)過不斷更新發(fā)展為便攜式，使日常生活佩戴成為可能。筆者觀察使用國產(chǎn)的便攜式步態(tài)訓(xùn)練矯正儀配合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患者步行功能相關(guān)參數(shù)的影響，為腦卒中偏癱患者的社區(qū)康復(fù)提供一種新的治療模式。報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2014年6―12月在寧波市江北區(qū)殘疾人康復(fù)中心進(jìn)行康復(fù)的腦卒中偏癱患者40例，均符合入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合第四屆全國腦血管病會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；（2）首次發(fā)病；（3）年齡18～75歲；（4）單側(cè)腦卒中；（5）病程1～6個(gè)月；（6）患側(cè)下肢Brunnstrom分期Ⅲ期或以上，并能獨(dú)立或監(jiān)護(hù)下步行10 m以上；（7）患側(cè)下肢肌張力（改良Ashworth量表）評(píng)定0～2級(jí)；（8）立位平衡≥2 級(jí)；（9）意識(shí)清晰，病情穩(wěn)定；（10）認(rèn)知能力正常，遵醫(yī)囑配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）疾病處于急性期或者病情不穩(wěn)定；（2）合并不可控制的嚴(yán)重臟器疾患；（3）存在精神或認(rèn)知功能障礙，或不能配合評(píng)估及治療；（4）其他疾病導(dǎo)致的下肢骨骼、神經(jīng)損傷或關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限等；（5）置有心臟起搏器、體內(nèi)安裝金屬固定物者。按隨機(jī)輸入分為步行訓(xùn)練矯正儀組（試驗(yàn)組）和常規(guī)治療組（對(duì)照組），各20例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞ 0.05），見表 1。

1.2方法 兩組患者均給予藥物和基本康復(fù)訓(xùn)練，主要為神經(jīng)發(fā)育療法，如Bobath技術(shù)、PNF技術(shù)，運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)，立位平衡訓(xùn)練，配合理療主要為肌電生物反饋療法等，1次/d，每周5 d，療程為6周。試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上，采用GYKF-Ⅰ型步行訓(xùn)練矯正儀進(jìn)行輔助步行訓(xùn)練。讓患者選擇端坐體位，患肢屈髖屈膝屈踝R(shí)OM均小于90°，暴露患肢，用75%的酒精環(huán)形清潔脛骨外側(cè)緣皮膚，在表面肌電的引導(dǎo)下，找準(zhǔn)敏感刺激點(diǎn)，用記號(hào)筆做好標(biāo)記，將儀器的負(fù)電極貼于腓總神經(jīng)淺支腓骨長肌的腓骨頸處，正電極置于腓總神經(jīng)深支脛骨前肌肌肉刺激點(diǎn)上。調(diào)試輸出按鈕，選擇合適的運(yùn)動(dòng)閾，每天2次帶機(jī)訓(xùn)練，上午下午各1次，30 m in/次。對(duì)照組佩戴踝足矯形支具、繃帶進(jìn)行輔助步行訓(xùn)練，30min/次，2次/d，治療均為每周5 d，療程6周。治療師在整個(gè)訓(xùn)練過程中陪同指導(dǎo)。

1.3評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 于治療前和治療6周后測定患者10m自然步行時(shí)間、步行速度、步長、步寬，以及上下8級(jí)臺(tái)階時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩兩比較采用 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

40例患者均順利完成試驗(yàn)干預(yù)，無中途退出。干預(yù)前，兩組10 m自然步行時(shí)間、步行速度、步長、步寬、上下樓梯時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞ 0.05）。干預(yù)后，兩組10m自然步行時(shí)間、步行速度、步長、上下樓梯時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）；兩組步寬差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。試驗(yàn)組干預(yù)前后10m自然步行時(shí)間、步行速度、步長、步寬、上下樓梯時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）；對(duì)照組干預(yù)前后步行速度、步長、布寬、上下樓梯時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05），而10 m自然步行時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。見表2。

3　討論

步行運(yùn)動(dòng)是在大腦皮質(zhì)控制下，全身多個(gè)關(guān)節(jié)、多組肌群共同配合完成的協(xié)調(diào)性動(dòng)作[4]。步行速度、步長、步寬是步行功能的重要參數(shù)，與患者的平衡功能、活動(dòng)能力、下肢運(yùn)動(dòng)功能等呈高度相關(guān)[5]。腦卒中后由于運(yùn)動(dòng)控制障礙，常出現(xiàn)異常步態(tài)。這一方面影響了患者的步行功能，還容易導(dǎo)致跌倒等意外發(fā)生，故矯正卒中患者的步行功能有著重要意義。社區(qū)康復(fù)中踝足矯形器、高分子繃帶等是腦卒中患者常用的輔助設(shè)備，而功能性電刺激（型號(hào)GYKF-I）步態(tài)訓(xùn)練矯正儀以更智能化、便攜式的特點(diǎn)在臨床上得到廣泛應(yīng)用。

表1　兩組一般資料比較

表2　兩組干預(yù)前后步行功能參數(shù)的比較

本研究顯示，試驗(yàn)組干預(yù)后步行速度、步長、步寬、上下樓梯時(shí)間均較干預(yù)前有明顯改善（均＜0.05），這提示步態(tài)訓(xùn)練矯正儀能在很大程度上提高患者的步行功能及轉(zhuǎn)移能力。步行矯正訓(xùn)練儀的作用原理是，患者在邁步相早期，膝關(guān)節(jié)的屈曲誘發(fā)步行矯正訓(xùn)練儀對(duì)脛骨前肌及腓骨頸的初刺激，使肌肉開始收縮，有效減少足下垂及內(nèi)翻，使足順利廓清；在邁步相中期，膝關(guān)節(jié)的屈曲角度增大，刺激增加，使肌肉強(qiáng)烈收縮，踝背屈外翻角度增大，足尖垂地、高跨域步態(tài)顯著改善，提高了足與地面間距，延長了患肢邁步中期的時(shí)間，使患肢有足夠的時(shí)間向前邁步；在邁步相末期，刺激逐漸減弱，患足先足跟、后足尖平穩(wěn)著地，提高了地面對(duì)人體的緩沖[6]，故佩戴功能性電刺激步態(tài)訓(xùn)練矯正儀后患者的步長、步行速度均有明顯改善。另外，步態(tài)矯正后患者的步行穩(wěn)定性增加，使步寬減小，足下垂及內(nèi)翻的矯正同樣可使上下樓梯的時(shí)間縮短；從而使患者的整個(gè)步行過程更接近于正常人。訓(xùn)練一段時(shí)間后，患者在不佩戴步行訓(xùn)練矯正儀時(shí)的自然步行速度也有改善，這可能是步行矯正儀對(duì)肌肉被動(dòng)刺激與患者主動(dòng)訓(xùn)練的綜合效果。本研究還發(fā)現(xiàn)，踝足矯形器、繃帶等傳統(tǒng)輔具的佩戴也可改善改善患者的步行速度、步長、步寬及上下樓梯功能，但效果沒有步態(tài)訓(xùn)練矯正儀顯著，且已獲得的步行功能在拿掉輔具后不能有效維持。有學(xué)者研究指出，偏癱患者的步寬增大、步長縮短、步速降低[7]，此三項(xiàng)步行參數(shù)的改善可顯著提高患者的步行功能。上下樓梯需要患者對(duì)膝踝等下肢關(guān)節(jié)有更好的控制能力及平衡功能，如屈膝、屈踝角度，伸膝及伸踝肌力等。

綜上所述，在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，功能性電刺激步態(tài)訓(xùn)練矯正儀對(duì)偏癱患者的足下垂、足內(nèi)翻有明顯矯正作用，可有效提高患者的步行及轉(zhuǎn)移能力。但本研究樣本量較少，有待大樣本研究加以驗(yàn)證。