良惡性四肢軟組織腫瘤或腫瘤樣變的MRI形態(tài)學(xué)分析（附77例報告）

蘭朋訓(xùn)，王師，李強，汪裕聰，陳孟達(dá)，施優(yōu)波，童竑章

四肢軟組織腫瘤起源于間葉組織[1-2]，其中良性病變生長緩慢，預(yù)后較好，但惡性病變多為肉瘤，侵襲性強，生長迅速，易轉(zhuǎn)移[3]。因此，病變的良惡性鑒別診斷尤為重要，是合理治療的關(guān)鍵。MRI擁有良好的組織對比度和多序列成像的特點，可清晰顯示腫瘤形態(tài)特征以及與周圍正常組織的關(guān)系；因此被推薦為軟組織病變較好的檢查技術(shù)[4]。MRI多種序列的功能成像對部分疾病的診斷起到較大幫助，但受到操作者的診斷水平和四肢軟組織腫瘤種類繁多等因素的影響，難以保證每個病灶均獲得最合理的掃描序列；又因多種四肢軟組織良惡性腫瘤的影像表現(xiàn)有所重疊，故明確診斷仍較為困難。本研究對照分析77例四肢良惡性軟組織腫瘤的MRI基本影像特點，評估多種 MRI基本征象在良惡性腫瘤中的意義和其對于良惡性腫瘤的預(yù)測價值，旨在提高對四肢良惡性腫瘤的鑒別診斷能力。現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2007年9月至2016年9月寧波市鄞州人民醫(yī)院就診的77例四肢軟組織腫瘤患者的臨床資料及MRI基本影像學(xué)特征，其中良性45例，惡性32例。均符合：（1）病變位于四肢軟組織內(nèi)；（2）有明確的病理診斷結(jié)果和MRI檢查結(jié)果（至少包括T1W I和T2W I序列），且兩種資料的間隔時間不超過3周；（3）MRI圖像質(zhì)量良好，病灶區(qū)域無偽影。本研究并得到本院倫理委員會的認(rèn)可。

1.2檢查方法 MR檢查采用荷蘭PHILIPS Intera 1.5T及Ingenia 1.5T磁共振成像系統(tǒng)。采用標(biāo)準(zhǔn) MRI檢查序列檢查，掃描參數(shù)：層厚3～5 mm，掃描矩陣256×256或320×224，NXE為2～4次。依據(jù)不同的腫塊大小及位置，采用不同的掃描視野（FOV）及體線圈或表面線圈。標(biāo)準(zhǔn)的掃面序列包括至少兩個平面的 SE-T1W I、FSE-T2W I、T2脂肪抑制或短反轉(zhuǎn)角度T2W I及動態(tài)增強T1W I。

1.3圖像分析 所有圖像由兩位具有10年以上骨骼肌肉影像診斷經(jīng)驗的主治以上醫(yī)生使用雙盲法進(jìn)行回顧性分析，征象分析包括：（1）橫斷面上腫塊的最大徑（直徑＜ 5 cm 或≥5 cm）；（2）矢狀面上腫塊的最大徑（直徑＜ 8 cm或≥8 cm）；（3）腫塊的深度（相對于淺表筋膜）；（4）T2W I上腫塊的信號（均勻或不均勻）；（5）邊界清晰或不清晰；（6）有無瘤周水腫；（7）鄰近骨骼是否侵犯；（8）有無包膜或假包膜；（9）有無血管神經(jīng)受累。雙方意見不一致時協(xié)商達(dá)到一致。各測量標(biāo)準(zhǔn)如下：腫瘤的深度測量包括與淺筋膜的位置和距離淺筋膜的深度（封三彩圖1），腫瘤位于淺筋膜下方視為位置深，淺筋膜上方視認(rèn)為位置淺。腫瘤邊界達(dá)到骨骼組織或者骨皮質(zhì)信號改變認(rèn)為骨骼受累。腫瘤的均勻性：T2W I至少有30%體積的異常信號定義為不均勻。瘤周水腫：T2WI上腫瘤周圍出現(xiàn)不規(guī)則高信號區(qū)。包膜或者假包膜：在T1W I或T2WI上表現(xiàn)為細(xì)線樣低信號帶，將腫瘤與其周圍組織結(jié)構(gòu)勾勒出。神經(jīng)血管束侵犯情況：腫瘤與周圍神經(jīng)血管界限模糊視為侵犯。上述各個參數(shù)依據(jù)存在與否被記錄為“陽性”或“陰性”征象。

1.4統(tǒng)計方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率表示，采用2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般資料情況 惡性腫瘤的平均年齡高于良性病變，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），良惡性腫瘤性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。見表1。

2.2病種分布及形態(tài)學(xué)特征單變量分析 良性病變以神經(jīng)鞘瘤（封三彩圖1）和滑膜囊腫為主，惡性病變以纖維肉瘤（封三彩圖2）、脂肪肉瘤和未分化肉瘤較為常見。77例病灶的部位發(fā)生頻率從高到底依次為位于大腿28例，臀部14例，足部10例，膝部8例，手掌部6例，小腿5例，前臂和肩部5例。見表2。良惡性腫瘤在最大橫縱徑、邊緣模糊、瘤周水腫、骨質(zhì)浸潤、包膜完整性和T2WI信號均勻性方面的MRI表現(xiàn)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均＜0.05），但淺筋膜位置和神經(jīng)纖維束受損情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均＞0.05）。見表3。

2.3診斷價值分析 腫瘤橫徑＞5 cm、縱徑＞8cm、邊界模糊和瘤周水腫診斷惡性腫瘤的敏感性和特異性較高，而骨質(zhì)浸潤和有包膜或假包膜提示惡性腫瘤特異性較高（均為97.82%），但敏感性低（分別為37.52%和31.30%），T2WI信號不均勻診斷惡性病變的敏感性較高（84.42%）但特異性不高（42.23%）。見表4。

3　討論

四肢軟組織的常見腫瘤包括黏液瘤、滑膜囊腫、腱鞘囊腫和良性外周神經(jīng)鞘瘤等良性腫瘤和脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、骨化性纖維黏液瘤及纖維肉瘤等惡性腫瘤，類型繁多，良惡性差別較大，臨床治療方式不盡相同。良性病變生長緩慢，多不需特殊治療，而惡性病變多為肉瘤，侵襲性強，易早期轉(zhuǎn)移[3]。因此，病灶良惡性鑒別是影像檢查的重點，對腫瘤的合理治療起關(guān)鍵作用。MRI有良好的軟組織對比度，可清晰顯示腫瘤形態(tài)及其與周圍組織的關(guān)系，為評估軟組織腫瘤的最好的檢查技術(shù)[4]。但各種四肢軟組織腫瘤MRI表現(xiàn)不盡相同，部分有重疊。因此，對腫瘤良惡性的鑒別仍然有一定難度[5]。

表1　77例患者的一般資料情況

表2　77例四肢良惡性軟組織腫瘤或腫瘤樣變的分類情況

部分腫瘤在常規(guī)MRI或特定MRI序列上顯示出有特征的征象，有助于定性診斷。Murphey等[6]認(rèn)為小細(xì)線樣或結(jié)節(jié)樣脂肪灶對黏液性腫瘤的診斷有較大價值（敏感性達(dá)42%～95%），劉莉等[7]認(rèn)為深筋膜的完整性是鑒別良惡性腫瘤較好的指標(biāo)，本研究支持此觀點，陳基明等[8]認(rèn)為動態(tài)增強對部分軟組織腫瘤的良惡性診斷有重要價值。也有學(xué)者認(rèn)為MRI波普對骨和軟組織腫瘤診斷有較大價值[9]。因MRI可選擇的掃描序列較多，而四肢軟組織腫瘤疾病譜較寬，加上掃描操作者對疾病的認(rèn)識水平的差異，四肢軟組織腫瘤的 MRI圖像很難保證最合理的掃描序列，因此常規(guī)MRI序列（包括T1W I、T2W I和DW I）仍然是鑒別四肢軟組織腫瘤良惡性的主要方法。

表3　77例四肢軟組織病灶的MRI形態(tài)學(xué)特征單變量分析

本研究根據(jù)MRI常規(guī)序列，從形態(tài)學(xué)差異評估四肢軟組織腫瘤的良惡性，研究結(jié)果顯示，良惡性腫瘤在最大縱橫徑差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），這與Datir等[4]的研究結(jié)論一致。腫瘤的邊緣和瘤周水腫情況在良惡性腫瘤中有顯著差異，褚華魯?shù)萚10]的研究也證實了此觀點；另外包膜、骨質(zhì)浸潤和T2WI信號均勻度方面也有有顯著差異。值得一提的是，本研究發(fā)現(xiàn)血管神經(jīng)束受浸潤的征象在良惡性腫瘤中差異不明顯，這可能由于本組良性腫瘤樣本中包括大量神經(jīng)源性腫瘤（封三彩圖1），其與神經(jīng)關(guān)系緊密所致。因此，本研究認(rèn)為橫徑＞5 cm，縱徑＞8 cm，邊緣模糊、深筋膜的完整性受損，瘤周水腫和 T2WI信號不均勻等征象更傾向于惡性四肢軟組織腫瘤（封三彩圖2）。

表4　MRI各基本特征在四肢軟組織腫瘤或腫瘤樣變良惡性的鑒別診斷價值 %

參考文獻(xiàn)：