2015—2017年某三級甲等綜合醫(yī)院質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用分析Δ

張 喆，胡 敏，楚明明，張 蓉

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥劑科，重慶 400037)

質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)是目前醫(yī)院應(yīng)用最為廣泛的藥物之一，是治療胃和十二指腸潰瘍、胃食管反流病、手術(shù)吻合口潰瘍和卓-艾綜合征等酸相關(guān)性疾病以及非甾體抗炎藥相關(guān)胃腸病變的首選藥物[1]。PPI亦被用于應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防，但在預(yù)防應(yīng)激性潰瘍方面極易造成PPI的濫用。由于臨床對PPI適應(yīng)證、用量及療程的理解存在差異，出現(xiàn)了超說明書適應(yīng)證和超療程用藥等不規(guī)范現(xiàn)象[2-3]。隨著PPI的不規(guī)范使用，一些新的嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)逐步被發(fā)現(xiàn)，如美國食品藥品監(jiān)督管理發(fā)布的PPI可能增加難辨梭狀芽孢桿菌相關(guān)性腹瀉風(fēng)險等。為強(qiáng)化和規(guī)范PPI的使用，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)都出臺了PPI臨床應(yīng)用的管理規(guī)定。某三級甲等綜合醫(yī)院(以下簡稱“該院”)亦建立了PPI動態(tài)監(jiān)測機(jī)制，由臨床藥師定期調(diào)取醫(yī)院藥品數(shù)據(jù)和相關(guān)病例資料統(tǒng)計分析PPI的應(yīng)用合理性，根據(jù)分析結(jié)果啟動相應(yīng)的藥事管理措施，包括藥品限量供應(yīng)、對醫(yī)師進(jìn)行行政處罰等，規(guī)范PPI的臨床應(yīng)用。本研究對該院近年來PPI的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，同時以該院行心導(dǎo)管射頻消融術(shù)的病例為代表說明臨床藥師如何對PPI的應(yīng)用合理性進(jìn)行分析，為進(jìn)一步規(guī)范該院PPI的臨床應(yīng)用提供依據(jù)，亦為同行提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從該院藥品管理系統(tǒng)中調(diào)取2015—2017年P(guān)PI應(yīng)用的相關(guān)數(shù)據(jù)，包括藥品名稱、規(guī)格、使用量及銷售金額等。臨床藥師從該院病例系統(tǒng)中調(diào)取同時期行心導(dǎo)管射頻消融術(shù)的全部病例資料(153例)，包括患者的基本信息、圍術(shù)期和術(shù)后PPI的使用情況(包括藥品品種、用法、用量、療程及是否聯(lián)合應(yīng)用藥效相似的藥物等)。

1.2 方法

(1)采用Excel軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析：根據(jù)世界衛(wèi)生組織推薦的限定日劑量(defined daily dose，DDD)作為判斷藥物利用情況的依據(jù)，DDD即為達(dá)到治療目的用于成人的平均日劑量，其值參考《新編藥物學(xué)》(17版)及藥品說明書推薦的常規(guī)劑量確定；以用藥頻度(defined daily dose system，DDDs)作為判斷藥品使用頻率的指標(biāo)，DDDs=某藥的總用量(g或mg)/該藥的DDD，其值越大，表明該藥使用頻率越高，臨床對該藥的選擇傾向性越大；以限定日費用(defined daily cost，DDC)和排序比(B/A)作為衡量藥品價格水平的指標(biāo)，DDC=某藥年銷售金額/該藥的DDDs，DDC越大，表明患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重，B/A=藥品銷售金額排序(B)/DDDs排序(A)，B/A接近1，表明該藥的銷售金額與DDDs的同步性好[4-5]。(2)病例分析：臨床藥師定期統(tǒng)計PPI各科室用量，發(fā)現(xiàn)屬于非消化性疾病的心血管內(nèi)科心導(dǎo)管射頻消融術(shù)后常規(guī)使用PPI，故對調(diào)取的153例行心導(dǎo)管射頻消融術(shù)患者的用藥合理性進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 2015—2017年該院PPI使用情況

2015—2017年該院PPI具體藥品的使用量、DDDs及其排序見表1；具體藥品的銷售金額及其構(gòu)成比、DDC和B/A見表2。由表1—2可見，3年來，該院口服PPI中，使用頻率最高的為雷貝拉唑鈉腸溶膠囊(20 mg)，其2016年的使用量和銷售金額均較2015年增長47.71%，2017年的使用量較2016年減少8.69%、銷售金額減少20.79%；DDC最高的為艾司奧美拉唑鎂腸溶片(20 mg)(曾用名：埃索美拉唑鎂腸溶片)，其次為艾司奧美拉唑鎂腸溶片(40 mg)，再次為奧美拉唑鎂腸溶片(10 mg)；雷貝拉唑鈉腸溶膠囊(20 mg)、雷貝拉唑鈉腸溶片(20 mg)和泮托拉唑鈉腸溶膠囊(20 mg)的DDC均較低；雷貝拉唑鈉腸溶膠囊(20 mg)、雷貝拉唑鈉腸溶片(20 mg)的B/A均>1，說明藥物經(jīng)濟(jì)性較好。該院靜脈用PPI中，2015年使用頻率最高的為注射用蘭索拉唑(30 mg)，2016—2017年使用頻率最高的為注射用泮托拉唑鈉(40 mg)；2016年注射用泮托拉唑鈉(40 mg)的使用量和銷售金額均較2015年增長90.11%，2017年的使用量較2016年減少23.75%、銷售金額減少30.01%；3年來，DDC從高到低依次為注射用泮托拉唑鈉(40 mg)>注射用奧美拉唑鈉(40 mg)>注射用蘭索拉唑(30 mg)，但三者的B/A均≤1，說明藥物經(jīng)濟(jì)性較差，藥品價格相對較高。

表1 2015—2017年該院PPI具體藥品的使用量、DDDs及其排序Tab 1 Consumption amount, DDDs and its ranking of PPI in the hospital during 2015-2017

2.2 2015—2017年該院行心導(dǎo)管射頻消融術(shù)患者PPI使用情況

153例行心導(dǎo)管射頻消融術(shù)患者均使用了PPI，其中26例合并消化系統(tǒng)疾病，符合PPI適應(yīng)證，其余127例為超說明書適應(yīng)證用藥，見表3。153例患者均在心導(dǎo)管射頻消融術(shù)圍術(shù)期(本文中特指心導(dǎo)管射頻消融術(shù)前24 h至術(shù)后48 h)采用靜脈+口服方式使用PPI；術(shù)后，153例患者均口服使用PPI，均未靜脈使用PPI。靜脈使用PPI的品種及其用法與用量為：司奧美拉唑1次40 mg，靜脈注射，1日1次；奧美拉唑1次40 mg，靜脈注射，1日1次。使用PPI的品種及其用法與用量為：雷貝拉唑鈉腸溶膠囊1次20 mg，口服，1日1次。最常用的靜脈用PPI為注射用艾司奧美拉唑鈉(粉末劑)(40 mg)(2015—2016年)、注射用奧美拉唑鈉(40 mg)(2015—2017年)；最常用的口服PPI為雷貝拉唑鈉腸溶膠囊(20 mg)(2015—2017年)。圍術(shù)期靜脈用PPI與口服PPI平均聯(lián)合應(yīng)用時間為2.25 d；術(shù)后口服PPI的療程為術(shù)后當(dāng)日至術(shù)后1個月。其中，53例患者(占34.64%)在使用口服PPI的同時聯(lián)合應(yīng)用了藥效相似的藥物鋁鎂加混懸液(1次1.5 g，口服，1日1次)，聯(lián)合用藥療程為術(shù)后當(dāng)日至術(shù)后1個月。

3 討論

3.1 以藥品數(shù)據(jù)和藥物特性為基礎(chǔ)，優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)PPI目錄

2015—2017年該院在院PPI品種數(shù)為5種，2015年P(guān)PI品規(guī)數(shù)為13種，2016年為12種，2017年為9種。醫(yī)院在調(diào)整PPI的品種和規(guī)格時，主要考慮以下因素：(1)藥品數(shù)據(jù)。本調(diào)查結(jié)果顯示，口服PPI中，2015年雷貝拉唑腸溶膠囊(10 mg)的DDDs最低且DDC較大，蘭索拉唑片(30 mg)、泮托拉唑鈉腸溶膠囊(20 mg)的DDC排序居倒數(shù)第1、2位。注射用PPI中，2015—2016年注射用艾司奧美拉唑鈉(粉末劑)(40 mg)的DDC高于同類品種，說明該藥品的經(jīng)濟(jì)性差。(2)藥物特性。奧美拉唑為首個上市的PPI，屬于第1代PPI，其口服生物利用度為40%～50%，主要經(jīng)肝藥酶系統(tǒng)代謝，易與其他藥物發(fā)生相互作用；艾司奧美拉唑為奧美拉唑S-異構(gòu)體，僅27%經(jīng)肝藥酶代謝，較奧美拉唑具有更高的生物利用度，與奧美拉唑、泮托拉唑及蘭索拉唑相比，其抑酸作用更強(qiáng)而持久；蘭索拉唑為第2個上市的PPI，其生物利用度較奧美拉唑提高了30%以上，主要經(jīng)肝藥酶代謝，易與其他藥物發(fā)生相互作用，發(fā)生藥品不良反應(yīng)的報道較多且累及器官較廣；泮托拉唑與奧美拉唑、蘭索拉唑同屬第1代PPI，對肝藥酶CYP2C19的親和力較其他PPI弱，因此與其他PPI相比，其更不易發(fā)生藥物相互作用；雷貝拉唑為新型PPI，其解離常數(shù)在目前所用的PPI中最高，更容易進(jìn)入胃壁細(xì)胞分泌小管內(nèi)并高度聚集，且比其他PPI具有更多的結(jié)合靶點，較其他PPI起效時間更快、作用更持久。(3)指南推薦品種和常用劑量?；?015—2017年該院PPI的藥品使用數(shù)據(jù)和藥物特性，并結(jié)合指南推薦和PPI的常用劑量，該院分別于2016年剔除了雷貝拉唑腸溶膠囊(10 mg)，于2017年剔除了注射用艾司奧美拉唑鈉(粉末劑)(40 mg)、蘭索拉唑片(30 mg)及泮托拉唑鈉腸溶膠囊(20 mg)，使PPI的品種和規(guī)格得到了進(jìn)一步優(yōu)化。

表2 2015—2017年該院PPI具體藥品的銷售金額及其構(gòu)成比、DDC和B/ATab 2 Consumption sum and its constituent ratio, DDC and B/A in the hospital during 2015-2017

表3 2015—2017年該院行心導(dǎo)管射頻消融術(shù)患者的基本信息Tab 3 Information of patient received radiofrequency ablation during 2015-2017

3.2 以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，規(guī)范PPI的適應(yīng)證和療程

該院建立了PPI動態(tài)監(jiān)測機(jī)制，臨床藥師定期對PPI進(jìn)行科室用量統(tǒng)計，對于用量較大的科室或非消化道疾病相關(guān)的科室按病種進(jìn)行分析。針對超說明書適應(yīng)證和療程用藥的病種，尋找循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，規(guī)范PPI的臨床應(yīng)用。以該院心導(dǎo)管射頻消融術(shù)后常規(guī)、長療程使用PPI為例，臨床藥師基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對PPI使用的合理性進(jìn)行了評價。

3.2.1 PPI預(yù)防心房食管瘺的證據(jù)：心房食管瘺是心導(dǎo)管射頻消融術(shù)后罕見但致死性的并發(fā)癥，發(fā)生率為0.1%～0.25%，死亡率>80%[6]。(1)解剖結(jié)構(gòu)。食管位于后縱膈，與左心房后壁僅以心包斜竇相隔。左心房的位置與食管臨近[7]，治療心房顫動的某些消融“靶區(qū)”會落在左心房與食管直接接觸的部分內(nèi)。(2)疾病發(fā)生機(jī)制。心房食管瘺的發(fā)生機(jī)制尚不明確，可能與直接熱損傷、酸返流、腔內(nèi)感染及熱氣流致微血管缺血性損傷等因素有關(guān)[8]。有證據(jù)表明，心房食管瘺的早期損傷部位來源于食管。(3)臨床證據(jù)。心導(dǎo)管射頻消融術(shù)后食管黏膜改變的發(fā)生率相當(dāng)高。張曦等[9]報道，發(fā)生損傷的部位為食管中段；還有臨床案例報道，心房食管瘺的穿孔起始部位在食道[10]。食管潰瘍與食管穿孔、瘺口形成在病理生理機(jī)制上是有必然因果聯(lián)系的。此外，患者自身的胃食管返流也有可能加重食管黏膜病變?；谛膶?dǎo)管射頻消融術(shù)后食管黏膜病變的臨床證據(jù)，術(shù)后給予PPI治療食管黏膜病變是有理論依據(jù)的。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，對于心導(dǎo)管射頻消融術(shù)后無癥狀食管潰瘍，給予PPI聯(lián)合黏膜保護(hù)劑(如硫糖鋁)可治愈潰瘍。張曦等[9]給予經(jīng)胃鏡證實有食管黏膜損傷的導(dǎo)管消融術(shù)后患者低溫半流質(zhì)飲食24～48 h，并加用PPI(埃索美拉唑1次20 mg，1日2次)及胃黏膜保護(hù)劑(鋁鎂加懸液1次15 g，1日3次)，口服，14～30 d，結(jié)果顯示，患者的癥狀均在術(shù)后3～7 d緩解，術(shù)后10～20 d行胃鏡再評估，食管黏膜損傷被修復(fù)。

目前，對于PPI預(yù)防心導(dǎo)管射頻消融術(shù)引起的心房食管瘺尚無指南和專家共識推薦[10]，但鑒于PPI可用于治療心導(dǎo)管射頻消融術(shù)后食管黏膜病變和心房食管瘺的致死性，故認(rèn)為心導(dǎo)管射頻消融術(shù)后給予PPI是有意義的。

3.2.2 PPI預(yù)防心房食管瘺時的品種、給藥途徑選擇：基于缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明預(yù)防心房食管瘺時PPI的品種、劑量、給藥途徑和療程，結(jié)合該院PPI的使用數(shù)據(jù)，臨床藥師認(rèn)為目前心導(dǎo)管射頻消融術(shù)后常用的雷貝拉唑鈉腸溶膠囊(20 mg)是具有藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢的，可以應(yīng)用于該類患者。但尚無臨床證據(jù)表明，靜脈+口服給予PPI的療效優(yōu)于單獨口服PPI。由表2可見，注射用泮托拉唑鈉(40 mg)、注射用奧美拉唑鈉(40 mg)及注射用蘭索拉唑(30 mg)的DDC均較高，且2016—2017年其B/A均<1，故上述3種PPI的價格相對較高，不建議使用。

以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，參考醫(yī)院藥品使用數(shù)據(jù)，該院進(jìn)一步規(guī)范了心導(dǎo)管射頻消融術(shù)后PPI的使用。

綜上所述，以藥品數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床用藥合理性分析，可以為優(yōu)化醫(yī)院藥品目錄、制訂醫(yī)院合理用藥規(guī)范提供參考。

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