醫(yī)學(xué)生參與臨床,構(gòu)成醫(yī)療過(guò)錯(cuò)嗎？

歐陽(yáng)峰

病患截肢引發(fā)爭(zhēng)議

2014年8月28日下午，家住湖南省平江縣的倪國(guó)平（化名）突發(fā)交通事故，因傷勢(shì)嚴(yán)重，經(jīng)當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院醫(yī)生施行早期清創(chuàng)手術(shù)后，當(dāng)天夜里，被轉(zhuǎn)診到省內(nèi)享有骨科盛名的三級(jí)甲等醫(yī)院——湖南省某大學(xué)附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱附屬醫(yī)院）。隨即，該院醫(yī)生對(duì)倪國(guó)平施行了急診清創(chuàng)術(shù)。8月30日，經(jīng)主任醫(yī)生診斷，倪國(guó)平的左大腿出現(xiàn)氣性壞疽，如果不及時(shí)處置，病情將迅速惡化，危及生命。因此未顧及X光片、再次細(xì)菌培養(yǎng)等檢查，醫(yī)生對(duì)倪國(guó)平施行了截肢手術(shù)。

住院治療一個(gè)月后，醫(yī)生通知傷情穩(wěn)定的倪國(guó)平可以出院了。結(jié)算將近25萬(wàn)元的醫(yī)療費(fèi)用，在辦理出院手續(xù)時(shí)，倪國(guó)平發(fā)現(xiàn)在自己的住院告知書、入院記錄、查房記錄、術(shù)前討論記錄單等病歷資料中，經(jīng)治醫(yī)師簽名處均為電子簽名李健。經(jīng)過(guò)了解，李健是剛畢業(yè)的醫(yī)科大學(xué)生，正在該醫(yī)院進(jìn)行住院規(guī)范化培訓(xùn)，并未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊(cè)證。既然如此，李健憑什么以醫(yī)生的名義參加診療,自己被截肢是否與這個(gè)沒(méi)有從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的小伙子有關(guān)？于是，倪國(guó)平找到醫(yī)政科負(fù)責(zé)人，提出質(zhì)疑。

醫(yī)政人員經(jīng)過(guò)調(diào)查，很快給出了答復(fù):根據(jù)《醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定》，本院作為三級(jí)甲等醫(yī)院，有對(duì)醫(yī)療人員進(jìn)行培訓(xùn)的義務(wù)。實(shí)習(xí)醫(yī)生或醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生可以在上級(jí)醫(yī)生的指導(dǎo)下從事相應(yīng)的學(xué)習(xí)或者實(shí)習(xí)工作，如接觸觀察患者、詢問(wèn)患者病史、檢查患者體征、查閱患者有關(guān)資料、參與分析討論患者病情、書寫病歷及住院患者病程記錄、填寫各類檢查和處置單、醫(yī)囑和處方，對(duì)患者實(shí)施有關(guān)診療操作、參加有關(guān)的手術(shù)。在對(duì)患者倪國(guó)平的治療中，李健僅僅擔(dān)任醫(yī)療輔助的角色，對(duì)治療診斷并沒(méi)有實(shí)際決策和實(shí)質(zhì)影響。

“為什么李健會(huì)以經(jīng)治醫(yī)師的名義簽字？”倪國(guó)平問(wèn)道。醫(yī)院方給出的解釋是，醫(yī)院使用的是電子病歷系統(tǒng)，上面是格式化的簽字，沒(méi)有實(shí)質(zhì)性意義。倪國(guó)平認(rèn)為這個(gè)說(shuō)辭難以自圓其說(shuō),他提出，如果沒(méi)有授權(quán)，醫(yī)護(hù)人員根本無(wú)法登錄內(nèi)部系統(tǒng)，病歷中李健有多處電子簽名，足以證實(shí)他進(jìn)行了診療行為。面對(duì)不依不饒的倪國(guó)平，最后醫(yī)院方的工作人員不得不承認(rèn)：“在病歷書寫方面，本院的做法確實(shí)存在瑕疵?！?/p>

2014年12月，岳陽(yáng)市漢昌司法鑒定所對(duì)倪國(guó)平的損傷程度及傷殘等級(jí)進(jìn)行了鑒定，認(rèn)定其傷殘等級(jí)為四級(jí)傷殘，并給出倪國(guó)平后期需行假肢安裝術(shù)，費(fèi)用以有關(guān)醫(yī)院醫(yī)療證明或假肢司法鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定意見(jiàn)為準(zhǔn)，自受傷之日起休息八個(gè)月的醫(yī)療建議。倪國(guó)平為此支付鑒定費(fèi)1150元。

被推定醫(yī)療過(guò)錯(cuò)

2015年年初，倪國(guó)平向平江縣人民法院提出民事訴訟，要求附屬醫(yī)院承擔(dān)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)損害責(zé)任，賠償各項(xiàng)損失100萬(wàn)元。為支持自己的主張，倪國(guó)平提出申請(qǐng)，針對(duì)診療行為是否存在過(guò)失、其過(guò)失與損害后果是否存在因果關(guān)系、過(guò)失參與度、護(hù)理依賴程度等進(jìn)行司法鑒定。在法院主持下，雙方隨機(jī)搖號(hào)抽選了南方醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心，委托司法鑒定。

在等待鑒定結(jié)果和調(diào)解過(guò)程中，案件審理期限經(jīng)過(guò)批準(zhǔn)兩次延長(zhǎng)。2017年1月，司法鑒定終于有了結(jié)論：附屬醫(yī)院在診療過(guò)程中，對(duì)氣性壞疽的認(rèn)識(shí)不足，未能盡到充分關(guān)注義務(wù)，具有過(guò)失。其過(guò)失在患者左下肢截肢損害后果中的原因力大小為輕微因素，建議參與度為1%至20%。

為進(jìn)一步明確李健作為培訓(xùn)實(shí)習(xí)人員參加臨床，是否屬于醫(yī)療過(guò)錯(cuò)問(wèn)題，法院再次發(fā)出咨詢函，提出“在作出附屬醫(yī)院對(duì)倪國(guó)平診療行為的醫(yī)療過(guò)失及參與度時(shí)，是否考慮李健有無(wú)執(zhí)業(yè)資質(zhì)問(wèn)題；如不考慮，李健的執(zhí)業(yè)資質(zhì)及執(zhí)業(yè)過(guò)程與倪國(guó)平的損害后果有無(wú)因果關(guān)系，醫(yī)療過(guò)失及參與度是否有變更”等問(wèn)題， 要求鑒定中心回復(fù)。

2017年7月，鑒定中心回復(fù)法院：“醫(yī)療損害司法鑒定時(shí)僅考慮醫(yī)方整體的醫(yī)療技術(shù)問(wèn)題，并不考慮某個(gè)人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì)問(wèn)題，是否具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)已超出技術(shù)能力和鑒定內(nèi)容范疇；李健是獨(dú)立從事臨床工作還是在上級(jí)醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行診療服務(wù)屬于事實(shí)認(rèn)定問(wèn)題，不予論斷。無(wú)論李健是否具備資質(zhì)，中心作出的醫(yī)療過(guò)失及參與度結(jié)論都無(wú)變更?！?/p>

根據(jù)倪國(guó)平的具體情況，法院酌情認(rèn)定附屬醫(yī)院的醫(yī)療過(guò)失參與度為20%。2017年11月，平江縣人民法院開(kāi)庭審理此案，庭上，法官表示，根據(jù)查明的事實(shí)，結(jié)合有關(guān)規(guī)定，附屬醫(yī)院任用未取得醫(yī)師資格的醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生李健獨(dú)立從事臨床工作，根據(jù)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定：“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定……”因此，附屬醫(yī)院違反了相應(yīng)的行政法規(guī)、規(guī)章制度，對(duì)造成的損害后果，亦應(yīng)承擔(dān)過(guò)錯(cuò)賠償責(zé)任。因該過(guò)錯(cuò)并未包含在司法鑒定結(jié)論因果關(guān)系參與度中，法院酌情認(rèn)定由附屬醫(yī)院對(duì)倪國(guó)平的損害后果承擔(dān)25%的民事責(zé)任。即倪國(guó)平的經(jīng)濟(jì)損失為109萬(wàn)元，判決附屬醫(yī)院承擔(dān)其損失的45%，并賠償倪國(guó)平精神損害撫慰金1.6萬(wàn)元。

有過(guò)錯(cuò)無(wú)因果擔(dān)何責(zé)？

倪國(guó)平、附屬醫(yī)院均不服一審判決，分別向岳陽(yáng)市中級(jí)人民法院提出上訴。

倪國(guó)平在上訴中請(qǐng)求，包括精神損害撫慰金在內(nèi)，附屬醫(yī)院應(yīng)賠償90萬(wàn)元。主要理由是鑒定意見(jiàn)所認(rèn)定的責(zé)任參與度顯著過(guò)輕。氣性壞疽強(qiáng)調(diào)早期預(yù)防、早期診斷、早期治療，而附屬醫(yī)院不僅在這三個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)中均存在重大過(guò)失，更是存在截肢的告知同意、審批、指征等重大過(guò)失。其中，導(dǎo)致患者損害的關(guān)鍵，是李健無(wú)醫(yī)師資質(zhì)，缺乏基本臨床經(jīng)驗(yàn)，附屬醫(yī)院應(yīng)對(duì)此承擔(dān)80%的責(zé)任。

附屬醫(yī)院在二審開(kāi)庭時(shí)提出，雙方共同抽簽選定的司法鑒定機(jī)構(gòu)，已經(jīng)確定了過(guò)錯(cuò)程度和參與度。該結(jié)論以患者所接受的整體治療作為評(píng)判基礎(chǔ)，具有科學(xué)性。李健作為醫(yī)療輔助人員，在上級(jí)醫(yī)生的指導(dǎo)下，參與診療和治療過(guò)程，其本身并不獨(dú)立于醫(yī)院診療行為之外，也不實(shí)質(zhì)構(gòu)成對(duì)倪國(guó)平治療的影響因素。此外，李健雖未按《病歷書寫基本規(guī)范》的要求簽名，但違反的僅是衛(wèi)生行政主管部門的要求，屬于病歷書寫的瑕疵，系醫(yī)院內(nèi)部管理的范疇。

親愛(ài)的讀者：醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)損害的發(fā)生具有主觀過(guò)錯(cuò)是其承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任的依據(jù)之一，如果患者在醫(yī)療過(guò)程中受到損害，通過(guò)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)參與度的評(píng)定，可以確定醫(yī)方有無(wú)過(guò)錯(cuò)、過(guò)錯(cuò)大小或比例。附屬醫(yī)院在安排不具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)學(xué)生參與臨床中，存在一定的過(guò)錯(cuò)，但這是造成患者倪國(guó)平損害的直接原因嗎？附屬醫(yī)院不服一審判決，提出上訴后，法院二審又會(huì)是什么結(jié)果呢？

（答案見(jiàn)本期）