手術(shù)治療腰椎朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥1例報告及相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王歡 才忠民 尚平 龍麗燕 王琦 姜歡暢

[摘要]朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥（Langerhans cell histiocytosis，LCH）是一種由朗格漢斯細(xì)胞異常增生引起的罕見疾病，好發(fā)于骨骼系統(tǒng)，影像學(xué)容易診斷為結(jié)核和腫瘤，最終診斷需通過病理檢查，治療方法通常多樣化，手術(shù)治療可獲得良好的效果。通過手術(shù)治療1例腰椎朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥病例，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，了解腰椎朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥的診斷、臨床表現(xiàn)及治療，提高了對脊柱朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥的認(rèn)識。

[關(guān)鍵詞]朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥；腰椎；文獻(xiàn)復(fù)習(xí)；手術(shù)治療

[中圖分類號] R593.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）4（a）-0166-03

One case report and literature review of surgical treatment of Langerhans cell histiocytosis in the adult lumbar spine

WANG Huan CAI Zhong-min SHANG Ping LONG Li-yan WANG Qi JIANG Huan-chang

Department of Spine Surgery，People′s Hospital in Huadu District，Guangdong Province，Guangzhou 510800，China

[Abstract]Langerhans cell histiocytosis （LCH） is a rare disease caused by abnormal hyperplasia of Langerhans cells.The skeletal system is often involved.The radiological findings usually resemble vertebral tumors and tuberculosis，final diagnosis needs to be examined by pathology，and treatment methods are usually varied，surgical treatment can achieve good results.One case of LCH in the adult lumbar spine was cured with surgery，and the literatures related to this disease were searched.To investigate the diagnosis，clinical features and therapy of LCH in the adult lumbar spineand improve the understanding of LCH.

[Key words]Langerhans cell histiocytosis；Lumbar spine；Literature review；Sugical treatment

朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥（Langerhans cell histiocytosis，LCH）是一種由朗格漢斯細(xì)胞異常增生引起的罕見疾病[1]。LCH局部病灶通常表現(xiàn)為嗜酸性肉芽腫形成，累及全身多系統(tǒng)病變主要表現(xiàn)為韓-雪柯氏?。℉and-Schüller-Christian disease）、勒-雪?。↙etterer-Siwe disease）、嗜酸性肉芽腫[2]。該病好發(fā)于各個年齡層，其中以青少年較為多見。骨骼受損是最常見的表現(xiàn)，通常好發(fā)于顱骨、股骨、下頜骨、骨盆及脊柱?，F(xiàn)報道1例腰椎LCH病例的診治經(jīng)過，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，以提高對該疾病的認(rèn)識。

1臨床資料

患者男性，52歲，因腰痛1個月，加重伴雙下肢活動障礙10 d，于2014年8月在廣州市花都人民醫(yī)院就診，查體：脊柱胸腰椎后凸畸形，L1～2棘突及棘旁壓痛明顯，腰椎活動明顯受限，雙下肢肌力0級，感覺正常，肛門括約肌松弛，提睪反射消失，雙膝反射消失，病理反射未引出。既往有丙肝、吸毒病史。實驗室檢查：白細(xì)胞9.38×109/L，中性粒細(xì)胞比例0.76，淋巴細(xì)胞比例0.16，血紅蛋白77 g/L，紅細(xì)胞沉降率145 mm/h，丙肝病毒抗體陽性（+），PPD試驗（++）。

X線檢查：腰1、2椎體骨質(zhì)破壞（圖1），考慮椎體結(jié)核？轉(zhuǎn)移性腫瘤？

A B

A：腰椎側(cè)位提示L1、2椎體破壞，椎體變扁；B：腰椎正位片可見椎體破壞，考慮椎體結(jié)核或轉(zhuǎn)移性腫瘤

圖1 術(shù)前腰椎正側(cè)位X線圖

腰椎CT提示，L1、2椎體及附件溶骨性破壞（圖2），考慮轉(zhuǎn)移瘤？結(jié)核？

A B

A：橫斷面可見腰椎椎體及附件溶骨性破壞；B：椎體變扁，骨質(zhì)破壞，考慮轉(zhuǎn)移瘤或結(jié)核

圖2 術(shù)前腰椎CT圖

MRI檢查提示，L1、2椎體骨折破壞（圖3），腫瘤與結(jié)核鑒別。

A B

A：術(shù)前MRI橫斷面見L1椎體及其附件明顯骨質(zhì)破壞，殘余椎體呈線狀信號影；B：椎體呈楔形變，上緣凹凸不整，呈不規(guī)則骨質(zhì)破壞，T2W-SPAIR呈高信號，L1/2椎間隙消失，椎間盤結(jié)構(gòu)顯示不清，脊髓受壓

圖3 術(shù)前腰椎MRI圖

入院后，給予患者正規(guī)抗結(jié)核等對癥治療，患者的雙下肢肌力逐漸恢復(fù)至2級，抗結(jié)核3周后，行L1、2椎體病灶清除、椎管減壓、鈦籠植骨、側(cè)路釘棒內(nèi)固定術(shù)（圖4）。

A B

A：腰椎正位片見L1、2椎體病灶清除、椎管減壓、鈦籠植骨、側(cè)路釘棒內(nèi)固定術(shù)；B：腰椎側(cè)位片見病灶已清除，椎間鈦籠植骨融合，椎體高度部分恢復(fù)

圖4 術(shù)后腰椎X線圖

術(shù)后病理結(jié)果提示：CD68（+++），S-100（局灶+），CD1a（-），P63（-），Desmin（-），CD21（-），Ki-67（-），符合朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥，術(shù)后患者雙下肢肌力逐漸恢復(fù)至3級，腰痛癥狀緩解。術(shù)后3個月隨訪，患者雙下肢肌力4級，二便功能恢復(fù)正常。術(shù)后1年，復(fù)查X線，提示L1、2椎體已融合（圖5），患者二便恢復(fù)正常，雙下肢肌力5級，感覺正常。

A B

A：腰椎正位片見L1、2椎體已融合，骨痂生長明顯；B：腰椎側(cè)位片見椎體高度恢復(fù)良好，椎體融合

圖5 術(shù)后1年X線圖

2討論

LCH是一種Langerhans細(xì)胞的克隆性、腫瘤性增生，異常增殖的細(xì)胞分布到全身各種組織，經(jīng)過增殖和侵蝕，顯微鏡下可見到成堆的嗜酸性細(xì)胞區(qū)，內(nèi)見壞死組織、出血以及充脂性泡沫細(xì)胞，LCH可以累及全身多系統(tǒng)、多器官，其中以骨骼和肺部多見。LCH可發(fā)生在任何年齡段，常見于兒童，Azouz等[3]通過研究發(fā)現(xiàn)LCH的兒童發(fā)病率為（3～5）/百萬，成人發(fā)病率為（1～2）/百萬。LCH最常累及的部位為骨骼系統(tǒng)，據(jù)Kilborn等[4]報道，兒童脊柱LCH多為胸椎，而成人患者脊柱LCH多好發(fā)于頸椎。

LCH包括3種綜合征：①Hand-Schüller-Christian disease。1892年Alfred Hand報道了具有典型表現(xiàn)尿崩-突眼-骨質(zhì)破壞三聯(lián)癥的患兒，該類型發(fā)病年齡為1～5歲，也有生長障礙、耳道流液和皮炎等。②Letterer-Siwe disease，占LCH的10%，通常發(fā)生于嬰幼兒，多系統(tǒng)累及，呈急性進(jìn)行性發(fā)展。③嗜酸性肉芽腫，是LCH最常見的類型，約占LCH的70%，一般發(fā)生在兒童期，特點為病變主要局限于骨骼，孤立性病灶多見，病變最常見的發(fā)生部位是頭顱、脊柱、骨盆等。Hand-Schüller-Christian disease、Letterer-Siwe disease與嗜酸性肉芽腫是同一疾病的不同亞型，1953年由Liehtenstein等統(tǒng)一命名為組織細(xì)胞增多癥，1985年，國際組織細(xì)胞學(xué)會將其改名為LCH。

脊柱LCH早期臨床表現(xiàn)多數(shù)輕微，通常為疼痛及活動受限，少許患者出現(xiàn)發(fā)熱，當(dāng)侵犯脊髓及神經(jīng)時，可出現(xiàn)神經(jīng)損害，引起感覺及運(yùn)動障礙，嚴(yán)重者可導(dǎo)致不全癱甚至截癱，LCH影像學(xué)改變因病變部位及病變時期的不同，呈現(xiàn)不同的改變。CT檢查：精確界定骨質(zhì)受累范圍，通常椎體呈溶骨性改變，病灶內(nèi)可見殘留骨及死骨形成[5]。MRI檢查：不僅可以清晰顯示軟組織病變情況，如椎體及附件、椎間隙改變與椎旁軟組織等形態(tài)改變，還能顯示椎體信號異常及椎管內(nèi)脊髓受累情況。一般在T1加權(quán)上呈低信號或中等信號，T2加權(quán)上呈高信號，增強(qiáng)掃描病灶信號明顯強(qiáng)化[6]。組織學(xué)上，見Langerhans細(xì)胞增生及不等量多核巨細(xì)胞，嗜酸性粒細(xì)胞是主要的非腫瘤性細(xì)胞成分，部分可見死骨、嗜酸性膿腫及片狀凝固性壞死。免疫表型檢測瘤細(xì)胞表達(dá)CDla，S-100蛋白和langerin的表達(dá)為陽性。

脊柱LCH通常與以下疾病相鑒別：①脊柱結(jié)核：最為常見，青壯年多見，好發(fā)于胸腰椎，X線通常可見骨質(zhì)破壞、椎間隙變窄或消失，局部可見死骨，部分病例可見冷性膿腫改變，CT可見死骨及病理性骨碎片，MRI上T2加權(quán)呈混雜高信號，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化[7]。②脊柱轉(zhuǎn)移瘤：一般有原發(fā)癌灶，最常見為乳腺癌、前列腺癌及肺癌，X線局部呈蟲蝕樣改變，發(fā)生在椎體的腫瘤不超越椎間盤，破壞的椎體呈扁平樣壓縮改變，CT可見病灶呈彌漫性及局部斑片狀密度增高，部分呈跳躍式分布，常累及椎弓根，椎體間隙無明顯狹窄，MRI中成骨性病灶在T1及T1加權(quán)均為低信號，增強(qiáng)后無強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化，極少有骨膜反應(yīng)。③多發(fā)骨髓瘤：主要侵犯脊髓，患者可有貧血及腎功能不全臨床表現(xiàn)，血尿M蛋白增高，CT可見溶骨性改變及廣泛骨質(zhì)疏松，病灶呈穿鑿狀，銳利而清晰，骨皮質(zhì)變薄，甚至可見軟組織腫脹，MRI中T1加權(quán)信號彌漫性降低，T2加權(quán)彌漫性增高，DWI彌散受限。

脊柱LCH的治療方法較多，包括保守治療、病灶內(nèi)注射藥物、放療、化療以及手術(shù)治療[8]。脊柱LCH大多具有自愈性，病情較輕，無神經(jīng)損傷及脊柱不穩(wěn)的局限病灶，可選擇保守治療[9]，包括口服非甾體消炎藥、支具固定制動[10]，通?？色@得良好的治療效果。脊柱LCH對放療較為敏感，對于成人LCH合并進(jìn)行性脊髓損傷或累及神經(jīng)病變可選擇低劑量的放射治療，但對于未成人及抵抗力弱的患者，可引成繼發(fā)性的惡變及椎體破壞，需要慎重選擇[11]。累及多個部位骨骼及多系統(tǒng)LCH首選化學(xué)治療[12]，藥物包括阿糖胞苷（ARA-C）等[12]。目前Furudate等[13]研究表明，干擾素-α通過抑制腫瘤生長治療LCH。此外Badalian-Very等[14]發(fā)現(xiàn)BRAF抑制劑治療LCH，可獲得良好的效果。手術(shù)治療主要針對腫瘤壓迫脊髓引起的截癱或者不全癱[15]、嚴(yán)重神經(jīng)損傷及脊柱不穩(wěn)的患者[16]，本例報道的患者通過手術(shù)治療，清理病灶及穩(wěn)定脊柱，取得了良好的預(yù)后。

綜上所述，脊柱LCH的早期臨床表現(xiàn)較為輕微及隱匿，病程進(jìn)展表現(xiàn)多樣化，通過影像學(xué)能顯示病灶的范圍、結(jié)構(gòu)及鄰近組織的改變，容易誤診為結(jié)核或轉(zhuǎn)移瘤，確診需通過病理檢查明確。脊柱LCH治療方法多樣化，手術(shù)治療可獲得良好的效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1]許霞，聶秀，熊文，等.160例成人朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥患者的臨床特征分析[J].中華血液學(xué)雜志，2015， 36（2）：135-139

[2]Salih S，Deniz A，Cenk E.Langerhans cell histiocytosis of the cervical spine in an adult：a case report[J].Turkish Neurosurgery，2010，20（3）：409-412.

[3]Azouz EM，Saigal G，Rodriguez MM，et al.Langerhans′ cell histiocy tosis：pathology，imaging and treatment of skeletal involvement[J].PediatrRadiol，2005，35（2）：103-115.

[4]Kilborn TN，Teh J，Goodman TR.Paediatric manifestations of Langerhanscell histiocytosis：a review of the clinical and radiological fndings[J].ClinRadiol，2003，58（4）：269-278.

[5]張玲，胡桂周，唐浩，等.骨朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥的影像學(xué)分析[J].放射學(xué)實踐，28（8）：882-885.

[6]陳樺，張雪林，金科，等.脊柱嗜酸性肉芽腫的MRI表現(xiàn)[J].臨床放射學(xué)雜志，2005，24（10）：900-902.

[7]趙曉丹，王飛飛，趙鴻飛，等.脊柱結(jié)核與化膿性脊柱炎CT鑒別診斷[J].實用放射學(xué)雜志，2015，31（4）：621-629.

[8]Puigdevall M，Bosio S，Hokama J，Langerhans cell histiocytosisof the atlas in the pediatric spine：total reconstitution of the bone lesion after nonoperative treatment.A report of two cases[J].J Bone Joint Surg，2008，90（9）：1994-1997.

[9]段明輝，韓瀟，李劍，等.17例朗格漢斯細(xì)胞組織增生癥患者放射治療的療效分析[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報，2013， 34（6）：482-484.

[10]張蓓蓓，高春玲，王笑良，等.成人朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥放射治療的療效合并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].實用癌癥雜志，2016，31（12）：2069-2072.

[11]張珍，余紅.多系統(tǒng)累及朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥治療進(jìn)展[J].臨床兒科雜志，2014，32（12）：1191-1193.

[12]Cantu MA，Lupo PJ，Bilgi M.Optimaltherapy for adults with Langerhans cell histiocytosis bone lesions[J].PLoS One，2012，7（8）：e43257.

[13]Furudate S，F(xiàn)ujimura T，Kambayashi Y.Successful treatment of adult onset Langerhans cell histiocytosis with bi weekly administration of pegylated interferon alpha[J].Acta Derm Venereol，2014，94（5）：611-612.

[14]Badalian-Very G，Vergilio JA.Recurrent BRAF mutationsin Langerhans cell histiocytosis[J].Blood，2010，116（11）：1919-1923.

[15]王濤，蘇蓓蓓，韓大偉，等.122例朗格漢斯細(xì)胞組織增生癥臨床分析[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報，2017，39（2）：206-210.

[16]李晶，王孝賓，呂國華，等.伴有神經(jīng)損害的兒童胸腰椎朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥的手術(shù)治療[J].中國脊柱脊髓雜志，2014，24（11）：995-1000.

（收稿日期：2018-01-08 本文編輯：孟慶卿）