青壯年人群早期股骨頭壞死治療策略的選擇

潘風雨 張涌泉

摘 要：股骨頭壞死是一種常發(fā)生于青壯年人群的高致殘性疾病。在股骨頭塌陷前的早期階段，通常選用保留髖關(guān)節(jié)的手術(shù)治療，但保髖治療的手術(shù)方式很多，如何恰當?shù)倪x擇治療方式是醫(yī)生必須面對的難題?！把貉h(huán)障礙”是股骨頭壞死的共同病理特征，保髖手術(shù)的出發(fā)點就是要解決這一問題，其理想的手術(shù)方式需要實現(xiàn)以下四個治療目標：去除死骨和纖維肉芽組織，改善股骨頭血液循環(huán)，提供結(jié)構(gòu)支撐，促進新骨生成。在當前的技術(shù)條件下，“病灶清除+有血運的骨移植術(shù)”能夠同時實現(xiàn)這四個治療目標，成為治療青壯年人群早期股骨頭壞死的理想方式，其中又以“病灶清除+帶血管蒂的髂骨移植術(shù)”為最佳。

關(guān)鍵詞：股骨頭壞死；青壯年；保髖治療；帶蒂髂骨塊移植

中圖分類號：R687.3 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.08.003

文章編號：1006-1959（2018）08-0010-04

Selection of Treatment Strategy for Early Femoral Head Necrosis in Young and Middle-aged Population

PAN Feng-yu，ZHANG Yong-quan

（Department of Joint Surgical，107th PLA Hospital，Yantai 264002，Shandong，China）

Abstract：Femoral head necrosis is a highly disabling disease that often occurs in young and middle-aged people.In the early stage before the collapse of the femoral head，the hip preservation surgery is usually used，but there are many ways to treat the hip preservation.How to choose the appropriate treatment is a difficult problem that the doctor must face."Blood circulation disorder"is the common pathological characteristic of femoral head necrosis.The starting point of hip preservation surgery is to solve this problem.The ideal operation method needs to achieve the following four treatment objectives：removing dead bone and fibrous granulation tissue，improving femoral head blood circulation，providing structural support，promoting new bone formation.Under current technical conditions，bone transplantation with debridement and blood delivery can achieve these four treatment goals simultaneously and become an ideal way to treat early femoral head necrosis in young and middle-aged people.Among them，iliac bone transplantation with vascular pedicle was the best.

Key words：Osteonecrosis of femoral head；Young adults；Hip preservation therapy；Iliac bone graft with pedicle

股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）屬于缺血性骨壞死，是指股骨頭血供中斷或受損，引起骨細胞、骨髓造血細胞和脂肪細胞（即骨的活性成分）死亡及修復的病理過程，疾病進展將導致關(guān)節(jié)軟骨的破壞、股骨頭塌陷、髖關(guān)節(jié)功能喪失。股骨頭壞死的致殘率較高，是骨科領(lǐng)域的難治性疾病之一[1]。由于目前早期股骨頭壞死的治療效果并不十分理想，許多患者最終進展至股骨頭塌陷的晚期階段[2]，不得不接受髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，給患者帶來巨大的身心痛苦和經(jīng)濟負擔。近年來，青壯年發(fā)生股骨頭缺血壞死有逐漸增多的趨勢。因此，針對該類患者人群，如何在股骨頭壞死的早期階段選擇恰當?shù)闹委煼桨?，這是一個值得臨床醫(yī)生深入探討的課題。

股骨頭壞死的確診并不困難，通過患者的臨床癥狀、體癥和影像學檢查通常可以做出明確診斷。股骨頭壞死有多種分期方法，目前臨床常用的為Ficat分期法和ARCO分期法（國際分期法）。依據(jù)ARCO分期法，一般認為0～Ⅱ為早期，Ⅲ為中期，Ⅳ為晚期。在臨床實踐中，醫(yī)生為了簡化分期，常常把“股骨頭是否塌陷”作為一個重要標識，用來評估股骨頭壞死的嚴重程度，并以此為依據(jù)來選擇治療方式。為了敘述清晰簡潔，本文所敘述的早期股骨頭壞死同樣是指股骨頭壞死的未塌陷時期，主要對應的是ARCO分期中的Ⅱ期，可以略擴大至股骨頭略有塌陷的Ⅲ-A期。

目前對股骨頭壞死通常采取綜合治療和階梯治療策略。治療的首要原則是去除致病因素，并在此基礎(chǔ)上，針對股骨頭壞死的不同分期，選擇相應的治療策略。疾病發(fā)展的不同階段對應著不同的治療方案。

股骨頭缺血壞死的階梯治療方法包括非手術(shù)治療、保髖手術(shù)治療和人工髖關(guān)節(jié)置換。非手術(shù)治療包括臥床休息、高壓氧倉治療、電刺激療法及中醫(yī)中藥治療等方法[3]。保髖手術(shù)包括單純的髓芯減壓術(shù)、病灶清除、病灶清除+植骨術(shù)、病灶清除+有血運的物質(zhì)（血管束、帶血管蒂的骨瓣、帶血運的骨）植入術(shù)、鉭棒植入術(shù)、截骨術(shù)、帶血管蒂的骨膜移植術(shù)、介入治療等方法[4]。

在治療方案的選擇上，下面三個觀點獲得了國內(nèi)外學者的一致認同：①對于年齡較大（>55歲）的患者，在股骨頭壞死處于早期時，傾向于選擇非手術(shù)治療或者單純的髓芯減壓術(shù)，而不采用術(shù)式復雜或副損傷較大的手術(shù)，當病情進展導致股骨頭塌陷后，則采用人工髖關(guān)節(jié)置換；②對于股骨頭壞死晚期患者，尤其是病變嚴重、股骨頭塌陷、活動明顯受限、疼痛劇烈者，無論是老年人還是青壯年，保髖治療的效果均不理想，難以恢復髖關(guān)節(jié)的功能，因此應該直接采用人工髖關(guān)節(jié)置換；③對于青壯年人群的早期股骨頭壞死，絕大多數(shù)學者主張采用保髖的外科手術(shù)治療[5]，而不能將人工髖關(guān)節(jié)置換作為首選方案。

許多臨床觀察研究已經(jīng)明確證實：雖然人工關(guān)節(jié)置換在假體制備工藝和手術(shù)操作設(shè)計方面已經(jīng)取得了巨大的進步，但在中使用時仍然存在著諸多問題。青壯年患者人工髖關(guān)節(jié)置換的遠期效果并不理想，其遠期療效不如老年人[6，7]。青壯年患者由于活動量大且骨壞死病變常累及干骺端，假體下沉松動率較高。由于人工髖關(guān)節(jié)假體的使用壽命約為15～20年，可以預見，施行關(guān)節(jié)置換的青壯年患者在生命周期內(nèi)可能要面臨1～2次的假體翻修。上述不利因素降低了青壯年人群采用人工髖關(guān)節(jié)置換的遠期效果。因此，對于青壯年的早期股骨頭壞死，髖關(guān)節(jié)置換不應作為首選治療方案，醫(yī)生多主張采用保髖的外科手術(shù)，以避免或者推遲人工髖關(guān)節(jié)置換的時間。

早期股骨頭壞死保髖治療的目的是在股骨頭塌陷前，保持其形態(tài)學上的完好，并逐步實現(xiàn)骨修復，防止出現(xiàn)病情進展及繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎。但是，保髖手術(shù)種類繁多，如何選擇具體的治療方案尚有爭論，沒有哪一個方式能夠占據(jù)完全的主導地位，這也從側(cè)面說明這是一個棘手問題。這正是本文的關(guān)注點。

在眾多的保髖治療方式中，要做出恰當?shù)倪x擇，就必須了解保髖手術(shù)的原理。保髖手術(shù)是如何設(shè)計的？這需要回顧該疾病的病理特點。雖然股骨頭缺血壞死的病因多樣，但都具有共同病理特征--血液循環(huán)障礙導致股骨頭的缺血而壞死。因此，這就成為所有的保髖手術(shù)設(shè)計的基本出發(fā)點。各種術(shù)式都希望實現(xiàn)以下四個目標：①去除死骨和纖維肉芽組織；②改善股骨頭的血液循環(huán)；③提供結(jié)構(gòu)支撐，防止股骨頭塌陷或挽救已略塌陷的軟骨；④促進新骨生成。眾多的保髖術(shù)式無外乎能同時實現(xiàn)其中的一個或幾個目標。

單純的髓芯減壓術(shù)操作最為簡易，患者損傷最小，能夠?qū)崿F(xiàn)治療目標②和部分的目標①，對于小的或中等大小的壞死病損可以適用，研究表明約有一半數(shù)量的患者可以獲得較好的治療效果，但對于病損較大的患者效果并不確實。鉭棒植入術(shù)需要自大轉(zhuǎn)子下至股骨頭鉆孔，然后植入多孔鉭金屬棒，可以實現(xiàn)治療目標②和③。多孔鉭是惰性金屬，不能促性新骨形成，僅能提供結(jié)構(gòu)支撐，因此不能實現(xiàn)目標④。近年來的臨床研究也發(fā)現(xiàn)，鉭棒植入術(shù)的效果并不像最初時期預計的那樣好。截骨術(shù)是通過改變股骨頭的負重區(qū)，即將股骨頭壞死的部位或塌陷的部位旋轉(zhuǎn)出負重區(qū)，而將股骨頭正常的軟骨區(qū)域旋轉(zhuǎn)至負重區(qū)達到治療目的的一種手術(shù)方法。由于該方法并沒有直接影響壞死區(qū)域，因此效果同樣不確實，而且這種術(shù)式會給后續(xù)的髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)增大難度。

病灶清除可以實現(xiàn)治療目標①和②，但會造成空腔，缺少支撐反而更易引起股骨頭塌陷，因此病灶清除術(shù)一般不單獨使用，常常聯(lián)合植骨術(shù)，這就增加實現(xiàn)了治療目標③，同時也部分實現(xiàn)了目標④。如果病灶清除后，植入的是有血運的骨組織，就成為了病灶清除+有血運的骨移植術(shù)，這是目前從設(shè)計原理上來說最為理想的保髖術(shù)式。這種治療方式可同時實現(xiàn)上述4個治療目標，而且這種治療方法即使失敗，也不會對后續(xù)采用髖關(guān)節(jié)置換產(chǎn)生嚴重的不良影響[8]。

目前，“病灶清除+有血運的骨移植術(shù)”因移植物不同而主要分成兩類：①吻合血管的游離腓骨移植術(shù)[9，10]；②帶血管蒂的骨瓣或骨膜瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。吻合血管的游離腓骨移植有較高的顯微外科技術(shù)要求，而且移植的切取常對供區(qū)造成較大的損傷[11，12]。應用局部帶血運的髂骨瓣或髂骨膜瓣轉(zhuǎn)移的治療方法避免了這兩個不利因素，既無需進行顯微吻合，又不會對供區(qū)造成大的損害，因此目前在臨床上的應用更為常見，成為青壯年早期股骨頭壞死的理想治療方案。這也是我們科室經(jīng)過臨床實踐后獲得的觀點。

由于髖關(guān)節(jié)周圍可供移位的骨膜瓣較多，根據(jù)選擇的骨瓣不同，“病灶清除+帶血管蒂的髂骨移植術(shù)”的具體術(shù)式又可以細分為：①帶旋髂骨深血管蒂的髂骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù)；②帶旋股外側(cè)血管升支血管蒂髂骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù)；③帶臀上血管深支血管蒂髂骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù)；④帶旋股外側(cè)血管升支臀中肌支血管蒂大轉(zhuǎn)子骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù)；⑤帶旋股外側(cè)血管降支血管蒂股骨骨膜瓣轉(zhuǎn)移術(shù)；⑥帶旋股外側(cè)血管橫支血管蒂大轉(zhuǎn)子骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù)；⑦帶旋股內(nèi)側(cè)血管深支或臀下血管吻合支血管蒂大轉(zhuǎn)子骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù)；⑧帶旋股外側(cè)血管橫支大轉(zhuǎn)子骨瓣聯(lián)合髂骨膜瓣轉(zhuǎn)移股骨頭修復與再造術(shù)，等等。具體術(shù)式的選擇要依據(jù)醫(yī)生的實際判斷及個人經(jīng)驗。

我科傾向于采用“帶旋股外側(cè)血管升支血管蒂髂骨轉(zhuǎn)移術(shù)”，并在細節(jié)上進行了改進。具體操作如下：取改良Smith-Peterson 切口入路，注意保護股外側(cè)皮神經(jīng)，顯露旋股外側(cè)動脈升支起始處。順旋股外側(cè)動脈升支主干血管連同闊肌膜張肌及其筋膜逆行向上追蹤到髂骨肌門處，不剝離髂骨外板，在髂骨內(nèi)板做骨膜下剝離，連同闊股膜張肌及髂前上棘取外側(cè)半層髂骨塊約2 cm×1 cm×3 cm左右，將帶血管蒂的髂骨瓣完整取下，同時取適量的松質(zhì)骨待用。切開關(guān)節(jié)囊顯露股骨頭，去除所有的死骨和纖維肉芽組織，修整骨槽及相對應的髂骨瓣，將帶蒂髂骨瓣嵌入骨槽，骨瓣深入股骨頭部約1.5～2.0 cm，將縫隙用松質(zhì)骨填充壓實，必要時用可吸收螺釘固定骨瓣以免滑脫。安放髂骨瓣時要注意不要將蒂部反復扭轉(zhuǎn)，也不要過度拉緊，以防血液循環(huán)障礙。術(shù)后不使用石膏等外固定，但需臥床3個月至半年，之后可使用雙拐不負重行走。此期間用藥物輔助治療。

“病灶清除+帶血管蒂的髂骨瓣移植術(shù)”在臨床實踐中獲得了較高的成功率[13-15]。一方面，該術(shù)式切開了關(guān)節(jié)囊，釋放了囊內(nèi)壓力，開窗并刮除死骨后有效降低了髓腔內(nèi)高壓，可以終斷骨內(nèi)高壓和缺血的惡性循環(huán)，去除阻礙股骨頭再血管化的壞死骨及纖維肉芽組織；另一方面，帶血管蒂的髂骨瓣移植為壞死的股骨頭提供了有效支撐，防止其進一步塌陷；第三，帶血管蒂髂骨瓣移植后，為股骨頭帶進一套完整的動靜脈供血系統(tǒng)和各種成骨的因素，重建血液循環(huán)，有利于新生骨形成，活骨的植入帶入了多種成骨因子，促進了股骨頭的修復過程。因此，該術(shù)式可以同時實現(xiàn)保髖手術(shù)原理設(shè)計時所追求的4個治療目標：去除死骨和纖維肉芽組織、改善股骨頭的血液循環(huán)、提供結(jié)構(gòu)支撐、促進新骨生成。

綜上所述，目前在青壯年早期股骨頭壞死的保髖治療中，“病灶清除+有血運的骨移植術(shù)”是理想的手術(shù)方式，其中又因“病灶清除+帶血管蒂的髂骨移植術(shù)”對患者的損傷最小，操作相對簡單，成為最理想的治療方案。這在手術(shù)設(shè)計原理及臨床實踐兩方面均獲得了證明[16]。但是，我們也要清楚的認識到這種手術(shù)方式同樣存在許多不利因素，比如：手術(shù)時間較長，技術(shù)較為復雜，移植物供區(qū)損傷，術(shù)后患者需長期臥床，患肢長期不允許負重等缺點。這些不利因素大大限制了該手術(shù)在臨床的推廣應用。

“病灶清除+帶血管蒂的髂骨瓣移植術(shù)”雖然是目前技術(shù)條件下的理想治療方法，但仍然需要犧牲部分的髂骨作為移植材料，對供區(qū)造成了損傷。能否發(fā)明一種帶有血液循環(huán)系統(tǒng)的活性骨組織作為移植材料呢？“3D生物打印技術(shù)”為解決這個問題提供了新的技術(shù)手段。3D生物打印是以生物材料或活細胞進行三維打印，以構(gòu)建復雜生物三維結(jié)構(gòu)，如個性化植入體、體外細胞三維結(jié)構(gòu)體、人工組織器官等?？梢灶A見，當3D生物打印技術(shù)成熟時，醫(yī)生可以利用打印出的有血運的骨移植材料來治療股骨頭壞死，這樣就能避免自身取骨對患者的損傷，簡化手術(shù)步驟，縮短手術(shù)時間，降低手術(shù)難度。這必將會開啟股骨頭壞死治療的新紀元。

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收稿日期：2018-1-8；修回日期：2018-2-10

編輯/成森