惡性腫瘤病歷主要診斷選擇思路分析

袁東方 張剛剛

摘 要：通過(guò)對(duì)惡性腫瘤患者病歷ICD-10編碼分析，探討如何選擇正確的主要診斷。影響病案主要診斷選擇的因素有：臨床醫(yī)師對(duì)主要診斷選擇不夠重視；編碼員對(duì)ICD-10編碼知識(shí)不夠熟練。因此編碼員在掌握疾病分類(lèi)編碼的基礎(chǔ)上，要仔細(xì)閱讀病案，根據(jù)病因、病理、解剖部位、住院目的等填寫(xiě)正確的主要診斷，為之編碼，有效的為臨床教學(xué)、科研等提供依據(jù)。

關(guān)鍵詞：惡性腫瘤；主要診斷；ICD-10

中圖分類(lèi)號(hào)：R195.4；R730.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.07.010

文章編號(hào)：1006-1959（2018）07-0028-02

Analysis of Main Diagnostic Options for Malignant Tumor Records

YUAN Dong-fang，ZHANG Gang-gang

（Department of Medical Records Statistics，Xiasha Hospital，Hangzhou 310018，Zhejiang，China）

Abstract：By analyzing the ICD-10 code of patients with malignant tumor，this paper discusses how to select the correct main diagnosis.The factors influencing the main diagnostic choices of medical records are：the clinicians do not pay enough attention to the main diagnostic choices and the encoder is not proficient in ICD-10 coding knowledge.Therefore，on the basis of mastering the classification and coding of diseases，the encoder should read the medical records carefully，fill in the correct main diagnosis according to the etiology，pathology，anatomical location，and the purpose of hospitalization，and code for them，effectively provide the basis for clinical teaching and scientific research.

Key words：Malignant tumor；Major diagnosis；ICD-10

在疾病分類(lèi)編碼中，主要診斷的選擇和編碼是重點(diǎn)和難點(diǎn)，主要診斷選擇正確與否直接影響疾病編碼的正確性，進(jìn)而影響病案的質(zhì)量和科研檢索的準(zhǔn)確程度，同時(shí)疾病編碼是統(tǒng)計(jì)報(bào)表、臨床路徑、DRGs收費(fèi)的重要依據(jù)[1]，因此根據(jù)國(guó)際疾病分類(lèi)編碼方法和原則，在對(duì)疾病和手術(shù)進(jìn)行分類(lèi)編碼時(shí)，首先要選擇正確的主診斷。本文通過(guò)對(duì)某醫(yī)院幾例代表性惡性腫瘤患者住院病歷的分析，探討惡性腫瘤病歷主要診斷選擇方法，現(xiàn)分析如下。

1腫瘤病歷主要診斷選擇原則

①本次住院針對(duì)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的，選擇腫瘤作為主要診斷；②本次住院針對(duì)繼發(fā)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的，選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷；③本次住院僅對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行放療、化療、免疫治療、靶向治療或者其他特指治療，選擇惡性腫瘤放療或化療或特指治療等為主要診斷，編碼為Z51.x。④本次住院針對(duì)腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進(jìn)行治療的，選擇并發(fā)癥或該疾病作為主要診斷。⑤本次住院僅對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行常規(guī)指標(biāo)檢查，未進(jìn)行特別治療，選擇腫瘤治療后的隨診檢查（Z08.x）為主要診斷。

2案例分析

2.1案例1 患者男性，60歲，因腹痛在外院做胃鏡檢查，病理示：“胃竇后壁：腺癌”，患者無(wú)腹痛、無(wú)惡心嘔吐、無(wú)頭暈頭昏，為求進(jìn)一步診治，擬“胃癌”收住入院，住院期間行剖腹探查、遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)、畢Π式吻合術(shù)，術(shù)順，術(shù)后予哌拉西林他唑針抗感染、霧化、化痰、補(bǔ)液等支持治療，術(shù)后病理示：胃竇部腺癌。因此次住院針對(duì)胃癌進(jìn)行手術(shù)治療并確診，主要診斷應(yīng)選擇胃竇惡性腫瘤，編碼C16.3，形態(tài)學(xué)編碼為M8140/3。

2.2案例2 患者男性，63歲，因“大便次數(shù)增多四月余”來(lái)我院就診，收住入院，腸鏡檢查病理示：（直腸，距肛5 cm）腺癌。住院期間復(fù)查胸部CT示：右上肺結(jié)節(jié)，考慮腫瘤可能性大，排除禁忌后行右上肺穿刺活檢，活檢病理示：鱗狀細(xì)胞癌，予以帶藥出院。此次住院診斷出直腸和肺惡性腫瘤，主要診斷應(yīng)選擇復(fù)合癌，編碼為C97。

2.3案例3 患者女性，54歲，外院腹部MR：胰體尾占位，考慮惡性腫瘤可能性大，伴肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，為進(jìn)一步診治收住入院，行肝臟切割式穿刺活檢術(shù)，病理示：肝臟轉(zhuǎn)移性神經(jīng)內(nèi)分泌癌，患者情況可，予帶藥出院。病歷首頁(yè)主要診斷為胰腺癌，其他診斷依次為：肝轉(zhuǎn)移，高血壓病，糜爛性胃炎。此次住院針對(duì)轉(zhuǎn)移性腫瘤確診，主要診斷應(yīng)選擇肝臟繼發(fā)性腫瘤，編碼C78.7，形態(tài)學(xué)編碼為M8246/6。

2.4案例4 患者女性，49歲，右乳癌術(shù)后2月余，3次化療后，無(wú)明顯化療副反應(yīng)，為求進(jìn)一步化療入院，住院期間行里葆多多柔比星脂質(zhì)體以及環(huán)磷酰胺針靜脈滴注方案化療，輔以護(hù)肝、護(hù)胃、止吐治療，出院時(shí)生命體征平穩(wěn)。病歷首頁(yè)主要診斷為右乳癌術(shù)后，因此次住院針對(duì)腫瘤進(jìn)行化療，主要診斷因選擇手術(shù)后惡性腫瘤的化學(xué)治療，編碼Z51.1。

2.5案例5 患者男性，55歲，于2016年2月25日行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)，術(shù)后1年復(fù)查腸鏡，提示升結(jié)腸息肉，患者無(wú)便血、黑便、腹瀉，無(wú)腹痛腹脹等不適。為求息肉摘出術(shù)來(lái)我院就診，擬結(jié)腸息肉收住入院，住院期間行腸鏡檢查，見(jiàn)：升結(jié)腸近回盲部可見(jiàn)一約1.0 cm帶蒂息肉，予圈套摘除，后予補(bǔ)液、止血治療。后病理示：升結(jié)腸管狀絨毛狀腺瘤。因此次住院對(duì)結(jié)腸息肉進(jìn)行治療，主要診斷應(yīng)選擇升結(jié)腸良性腫瘤，編碼為D12.2。

2.6案例6 患者男性，82歲，胰腺癌術(shù)后9月，未行化療，為復(fù)查入院，住院期間完善心彩超、上腹部增強(qiáng)MR、常規(guī)血化驗(yàn)指標(biāo)，予以帶藥出院，出院診斷依次為胰腺癌術(shù)后，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，心房顫動(dòng)，糖尿病，因此次住院對(duì)腫瘤術(shù)后進(jìn)行常規(guī)復(fù)查，主要診斷應(yīng)選擇惡性腫瘤術(shù)后的常規(guī)檢查，編碼為Z08.0。

3討論

3.1主要診斷錯(cuò)誤原因分析

3.1.1臨床醫(yī)師書(shū)寫(xiě)主要診斷不規(guī)范由 于醫(yī)學(xué)院的醫(yī)學(xué)教材中，除了病案相關(guān)專(zhuān)業(yè)，臨床醫(yī)學(xué)生并未接觸到疾病與手術(shù)分類(lèi)編碼課程，加之較多醫(yī)療單位不夠重視病案工作，未對(duì)醫(yī)生進(jìn)行ICD-10相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，導(dǎo)致臨床醫(yī)生在病歷首頁(yè)上填寫(xiě)診斷時(shí)隨意化，解剖部位不精確，書(shū)寫(xiě)主要診斷不準(zhǔn)確、不規(guī)范、籠統(tǒng)化[2]。例如肺癌患者術(shù)后入院進(jìn)行放化療或者并發(fā)癥的治療，臨床醫(yī)師把主要診斷統(tǒng)一寫(xiě)成肺癌術(shù)后，這就影響編碼員對(duì)主要診斷的選擇。

3.1.2編碼人員ICD-10編碼知識(shí)掌握的不熟練 目前部分醫(yī)院病案科工作人員醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)薄弱，編碼專(zhuān)業(yè)技能不強(qiáng)，在平時(shí)工作中直接根據(jù)病歷首頁(yè)診斷書(shū)寫(xiě)順序編碼，沒(méi)有按照主要診斷選擇原則確定主要診斷[3]；另外在首次確診惡性腫瘤編碼時(shí)，根據(jù)病理報(bào)告確定形態(tài)學(xué)編碼，以及判斷腫瘤部位是重點(diǎn)，對(duì)編碼員有較高的醫(yī)學(xué)要求，同時(shí)需要有認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度，遇到問(wèn)題能及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通，而有些編碼員遇到拿不準(zhǔn)的情況，就靠主觀猜測(cè)來(lái)判斷。

3.1.3醫(yī)院不夠重視病案編碼工作 目前有較多的醫(yī)院管理層只重視醫(yī)療工作，認(rèn)為病案科是輔助科室，忽略病案工作的重要性。在病歷診斷書(shū)寫(xiě)方面，沒(méi)有做好醫(yī)師培訓(xùn)和審核工作，導(dǎo)致臨床醫(yī)師在選擇主要診斷時(shí)隨意化，易出現(xiàn)錯(cuò)誤；同時(shí)聘用的病案科編碼人員資質(zhì)不夠，進(jìn)行ICD編碼時(shí)，遇到復(fù)雜病歷，僅根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判斷，或者直接按照醫(yī)生診斷書(shū)寫(xiě)順序選擇主要診斷，直接影響編碼準(zhǔn)確性。

3.2對(duì)策

3.2.1重視對(duì)臨床醫(yī)師編碼培訓(xùn) 編碼員根據(jù)臨床醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的診斷按順序進(jìn)行ICD-10編碼，醫(yī)師可以根據(jù)編碼進(jìn)行科研檢索，主要診斷的選擇正確與否直接影響搜索數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，ICD-10的培訓(xùn)可以讓臨床醫(yī)師認(rèn)識(shí)到主診斷的選擇的意義，重視首頁(yè)診斷書(shū)寫(xiě)順序，掌握主要診斷編碼原則：選擇對(duì)健康危害最嚴(yán)重、花費(fèi)精力最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病的診斷為主要診斷，診斷名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)更加準(zhǔn)確規(guī)范。腫瘤病歷編碼比較特殊，應(yīng)該根據(jù)入院目的、治療情況等選擇出正確的主要診斷。

3.2.2多方面加強(qiáng)編碼員業(yè)務(wù)水平 編碼員可以參加省內(nèi)或全國(guó)病案年會(huì)學(xué)習(xí)ICD-10編碼，掌握疾病分類(lèi)發(fā)展動(dòng)態(tài)；腫瘤病歷的編碼需要具有較高的解剖學(xué)和病理學(xué)等相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，因此對(duì)編碼人員有很高的要求，只有不斷進(jìn)行專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)和專(zhuān)業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)才能提高編碼準(zhǔn)確率。

3.2.3加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生主要診斷選擇及ICD-10編碼的質(zhì)控管理 病案科可安排質(zhì)控人員對(duì)診斷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范及主要診斷選擇有誤的病歷反饋給臨床醫(yī)生，退回重新書(shū)寫(xiě)，直至病歷診斷書(shū)寫(xiě)正確，同時(shí)醫(yī)院可采取一定的獎(jiǎng)懲措施與病歷診斷書(shū)寫(xiě)掛鉤，促使醫(yī)生重視診斷書(shū)寫(xiě)，提高病歷質(zhì)量。另外，科室主任定期抽查病案編碼人員編碼準(zhǔn)確率，嚴(yán)格把關(guān)，加強(qiáng)對(duì)病歷質(zhì)量的監(jiān)管，做到有錯(cuò)必糾。多方面提高病案診斷書(shū)寫(xiě)合格率。

參考文獻(xiàn)：

[1]韋亞春.主要診斷填寫(xiě)缺陷的原因分析及對(duì)策[J].中國(guó)病案，2014，15（7）：27-28.

[2]王秀茹.提高 ICD 編碼準(zhǔn)確性的探討[J].中國(guó)病案，2015，16（8）：24-25.

[3]廖貴蓉，羅建，莫春梅.某大型教學(xué)醫(yī)院臨床醫(yī)生編碼疾病主要診斷的持續(xù)性改進(jìn)研究[J].華西醫(yī)學(xué)，2016，31（5）：963-965.

收稿日期：2017-9-11；修回日期：2017-10-11

編輯/雷華