團體認知-行為心理治療對強迫癥患者病恥感的影響研究*

強迫癥作為焦慮障礙的類型之一，是一組以強迫行為和強迫思維為主的精神障礙。該病特點為患者有意識的自我強迫和反強迫并存，二者強烈沖突使其感到焦慮和痛苦，且患者無法通過自身力量擺脫，隨著病情的不斷進展，患者的社會功能受到嚴重影響[1,2]。以往臨床對于強迫癥主要采取藥物治療或心理治療，以緩解強迫癥狀。然而調(diào)查發(fā)現(xiàn)，強迫癥患者的治愈率和社會功能恢復(fù)并不理想，未達到預(yù)期效果，究其原因在于患者病恥感嚴重和社會歧視[3,4]。病恥感是患者因疾病而產(chǎn)生的一種內(nèi)心羞恥體驗，而精神障礙患者因疾病特征會被標簽化，存在病恥感。這會加重患者心理負擔，出現(xiàn)逆反、消極心理，因怕歧視和被貶低而拒絕治療，治療依從性差，且錯失治療的最佳時間，不利于疾病治療和康復(fù)[5]。近年來，據(jù)多個對照研究證實，藥物結(jié)合心理治療是強迫癥的有效治療方案，且研究的重點是團體心理治療[6]。但是，國內(nèi)關(guān)于團體認知-行為心理治療對強迫癥患者病恥感水平影響的研究較為罕見[7]。因此，本研究探討了團體認知-行為治療對強迫癥患者病恥感的影響。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2015年7月～2017年6月在上海市精神衛(wèi)生中心門診治療的強迫癥患者76例，根據(jù)隨機數(shù)表法分為兩組，各38例。納入標準：符合《中國強迫癥防治指南2016(精編版)》[8]中關(guān)于強迫癥診斷標準，經(jīng)病史、臨床表現(xiàn)(強迫癥狀)和精神檢查等確診；耶魯-布朗強迫癥狀量表(Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale，Y-BOCS)[9]總分≥16分，病程>3個月。排除標準：由其他精神障礙引起的繼發(fā)性強迫癥，如抑郁癥、精神分裂癥等；合并腦器質(zhì)性疾病及嚴重軀體疾病者；精神發(fā)育遲緩者；有物質(zhì)和藥物濫用及依賴史者；無法配合研究者。脫落標準：患者中途退出研究或失訪者。研究組男23例，女15例；年齡18～33歲，平均(26.27±3.09)歲；病程5個月～9年，平均(4.88±2.12)年。對照組男26例，女12例；年齡20～34歲，平均(26.33±3.16)歲；病程7個月～10年，平均(4.94±2.17)年。兩組患者均有初中及以上文化程度。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。完成12周隨訪的患者共62例，研究組33例，脫落5例；對照組29例，脫落9例。脫落原因分析：因藥物不良反應(yīng)而脫落，研究組無，對照組3例；因不能堅持心理治療而脫落，研究組3例，對照組無；因電話號碼改變而隨訪不到，研究組1例，對照組4例；因其他不明原因而脫落，研究組1例，對照組2例。兩組患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組給予藥物治療，即(1)采用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)治療，包括舍曲林(左洛復(fù)，國藥準字H10980141)、帕羅西汀(國藥準字H10950043)、氟西汀(國藥準字J20080016)、氟伏沙明(國藥準字H20058921)。舍曲林起始劑量為50 mg/d，第3天加至100 mg/d，第6天加至150 mg/d，2周內(nèi)加至200 mg/d；帕羅西汀起始劑量為20 mg/d，1周內(nèi)加至60 mg/d；氟西?。浩鹗紕┝繛?0 mg/d，2周內(nèi)加至40 mg/d；氟伏沙明起始劑量為50 mg/d，第4天加至100 mg/d，第7天加至150 mg/d，2周內(nèi)加至300 mg/d；(2)藥物治療前向患者及其家屬詳細講解藥物用法、效果及不良反應(yīng)，囑其遵醫(yī)囑服藥，但不提供心理治療。觀察組在使用藥物治療的基礎(chǔ)上合并團體認知-行為心理治療，具體方法如下。(1)團體構(gòu)成：每個團體(小組)包括6～10例患者和兩名治療師，將38例患者分為4個團體。(2)治療形式：采取會談的方式進行團體認知-行為心理治療，每次會談2 h，每周1次，共12周。(3)治療環(huán)境：在上海市精神衛(wèi)生中心心理咨詢門診部的團體治療室進行。(4)準備階段：干預(yù)前兩名治療師應(yīng)單獨與每一位患者分別交談2 h，與其建立良好的同盟關(guān)系；交談中著重評估患者病情及相關(guān)信息，并介紹團體治療的方法、流程及注意事項，解答患者疑問；交談結(jié)束后應(yīng)確定患者是否愿意加入團體，簽署知情同意書，同時提供團體認知-行為心理治療指南。(5)治療內(nèi)容：①第1次會談。采用接力的形式由成員進行自我介紹，包括描述自身的強迫癥狀及其對生活和工作的影響，說明出現(xiàn)強迫癥狀的誘因，分享自己對于強迫癥的了解和說出參加團體治療后希望得到的預(yù)期效果；之后，由治療師進行心理教育，詳細講解強迫癥，即各種概念、臨床癥狀及主要臨床表現(xiàn)、特征和團體治療中所運用的技術(shù)等，并分發(fā)自助閱讀書刊，告知團體規(guī)則；會談結(jié)束時布置家庭作業(yè)，即完善強迫癥狀監(jiān)控表(每天記錄自己的強迫行為或觀念)，閱讀發(fā)放的自助書刊；討論執(zhí)行中可能會遇到的困難和擔憂的問題，及解決辦法。②第2次會談。檢查家庭作業(yè)有無認真完成，對于完成作業(yè)的患者給予表揚和鼓勵，讓其講述完成作業(yè)的感受，而對于沒有完成作業(yè)的患者應(yīng)了解原因，采取改進的措施；通過患者自身不合理信念為例，說明認知歪曲具體的內(nèi)容，幫助患者正確認識這些信念的不合理；會談結(jié)束時布置家庭作業(yè)，即繼續(xù)完善強迫癥狀監(jiān)控表，并對照改表進行自我監(jiān)控。③第3次會談。檢查家庭作業(yè)，回顧認知歪曲列表，由患者講述自身的認知歪曲，團體討論、分析其類型；介紹挑戰(zhàn)認知歪曲的技術(shù)和方法，包括垂直下降技術(shù)、成本-效益分析等，并布置家庭作業(yè)，繼續(xù)監(jiān)控強迫癥狀和認知歪曲，駁斥不合理信念。④第4次會談?；仡櫦彝プ鳂I(yè)，對于積極完成作業(yè)的患者予以鼓勵，對于消極對待作業(yè)的患者施以團體壓力，詢問原因，消除患者在作業(yè)上存在的不合理觀念；闡述暴露療法與反應(yīng)阻止療法的原理和操作過程，并囑咐患者在監(jiān)控強迫癥狀和認知歪曲與駁斥不合理信念的基礎(chǔ)上進行暴露練習和儀式行為的阻止。⑤第5～11次會談。檢查家庭作業(yè)完成情況，并采取角色扮演和情景模擬的方式檢查患者有無進行暴露練習和儀式行為的阻止；成員互相協(xié)助完成會談內(nèi)暴露練習和儀式行為的阻止，討論人際交往中存在的不合理信念，并對其進行駁斥，形成另一種適應(yīng)性想法；布置家庭作業(yè)，完善強迫癥狀監(jiān)控表、認知重建、暴露練習和儀式行為的阻止。⑥第12次會談?；仡櫦彝プ鳂I(yè)，鞏固之前學習的認知-行為心理治療理論，掌握如何識別和駁斥不合理信念及認知重建；患者講述退步和復(fù)發(fā)的原因，并討論、總結(jié)防止復(fù)發(fā)的措施。兩組患者均觀察12周。

1.2.2 觀察指標 (1)病恥感。于治療前及治療后第12周末采用精神疾病內(nèi)在病恥感調(diào)查表(Internalized Stigma of Mental Illness Inventory，ISMI)[10]評估兩組患者病恥感，量表共29個條目，分為疏遠、刻板認同、歧視經(jīng)歷、社會退縮和病恥感抵抗5個因子，各條目均含4個等級選項，依次計為1～4分，1分表示強烈反對，4分表示強烈認同，其中病恥感抵抗因子中條目為反向評分，分數(shù)越高，說明病恥感水平越高。(2)服藥依從性。根據(jù)患者是否遵醫(yī)囑服藥評價兩組患者服藥依從性，分為完全依從(完全按照醫(yī)囑服藥)、部分依從(一半以上的時間患者不按醫(yī)囑服藥，或停藥)、不依從(拒絕服藥)，完全依從率與部分依從率之和為總依從率。(3)強迫癥狀。于治療前及治療后第12周末采用Y-BOCS量表評估兩組患者強迫癥狀嚴重程度，共10個項目，各項目均采用0～4級評分，最高分40分，分數(shù)越高，強迫癥狀越嚴重。(4)生活質(zhì)量。于治療前及治療后第12周末采用生活質(zhì)量調(diào)查量表(the MOS 36-item Short Form Health Survey，SF-36)[11]評估兩組患者生活質(zhì)量，量表包含36個條目，共8個維度，即生理功能(Physical Function，PF)、軀體角色(Role Physical，RP)、軀體疼痛(Bodily Pain，BP)、總體健康(General Health ，GH)、活力(Vitality，VT)、社會功能(Social Function，SF)、情緒角色(Role Emotional，RE)、心理健康(Mental Health，MH)，各條目均采用等級計分法，分數(shù)越高，生活質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組ISMI評分比較 治療后第12周末兩組ISMI各因子評分較治療前均降低，且研究組ISMI各因子評分均低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組ISMI評分比較

注：與治療前比較，*P<0.05

2.2 兩組服藥依從性比較 研究組完成研究的33例中，總體服藥依從的患者為31例(93.94%)，其中完全依從的21例(63.64%)，部分依從的10例(30.30%)，服藥不依從的2例(6.06%)。對照組完成研究的29例中，總體服藥依從的為20例(68.97%)，其中完全依從的13例(44.83%)，部分依從的7例(24.14%)，服藥不依從的9例(31.03%)。研究組服藥總依從性高于對照組(χ2=6.597，P=0.01)。

2.3 兩組Y-BOCS評分比較 治療后第12周末兩組Y-BOCS評分均較治療前降低，且研究組患者Y-BOCS評分低于對照組(t=4.203,P<0.001)。見表2。

表2 兩組Y-BOCS評分比較

注：與對照組比較，*P<0.01

2.4 兩組SF-36評分比較 治療后第12周末兩組SF-36各維度評分均較治療前升高，且對照組SF-36各維度評分均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組SF-36評分比較

注：與治療前比較，*P<0.05

3 討論

近年來，精神疾病逐漸受到社會和心理學者的關(guān)注，不僅對其病因?qū)W和藥物治療進行多方面研究，還開始重視患者的心理健康。徐廣明等[12]研究中，采用自編的社會人口學調(diào)查表、貶低-歧視感知量表及心理健康知識問卷對1 609名居民進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)與健康人相比，患有精神疾病的居民病恥感水平較高，且在工作、社交和婚戀等方面更受到他人的歧視。同時病恥感還會對患者本身的治療態(tài)度造成負面影響，使患者不能正視疾病，拖延治療，導(dǎo)致病情加重，給治療工作增加難度，降低治療效果[13]。而強迫癥作為一種精神疾病，具有起病早、病程長、病情遷延不愈等特點，常常嚴重影響患者生活質(zhì)量和社會功能。尤其是近年來，強迫癥的發(fā)病率呈現(xiàn)明顯升高趨勢，且健康人群中強迫癥的終身患病率約為2%，已成為中青年人群中造成負擔最重的疾病之一[14，15]。為此，如何降低強迫癥患者病恥感是目前臨床研究的熱點課題。

團體心理治療最先由美國內(nèi)科醫(yī)生提出，之后隨著各種團體治療試驗的不斷開展，使其廣泛、迅速地用于心理問題的診斷和治療。團體認知-行為心理治療是在團體情境下將認知療法和行為療法有效融合，引導(dǎo)患者糾正不合理的認知、信念、態(tài)度和行為，從而提高患者心理健康水平[16，17]。孫霞等[18]研究指出，采用團體認知行為治療，能降低雙相障礙患者病恥感，提高服藥依從性。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，研究組患者ISMI各因子評分均較低，服藥依從性較高，說明通過團體認知-行為心理治療，可改善病恥感水平，提高了服藥依從性。分析其原因在于通過成員之間互動和交流，可明顯減輕患者孤獨感，促使其能平和面對疾病，有利于提高心理健康水平；同時通過批判及矯正不合理信念、認知重建等措施，能促使患者充分認識不遵醫(yī)囑服藥這一行為造成的負面影響，進而建立良好的健康行為，提高患者依從性。

本研究結(jié)果還顯示，與對照組相比，研究組患者SF-36中各維度評分均較高，Y-BOCS評分較低，說明通過團體認知-行為心理治療，可減輕強迫癥狀，提高生活質(zhì)量，這與宋曉紅等[19]研究結(jié)果相似。分析其原因在于團體認知-行為心理治療借助團體的形式創(chuàng)造微型社會系統(tǒng)，加之通過成員之間的交流和情感反映，不僅幫助患者逐漸展現(xiàn)自我和分享自身問題，引導(dǎo)其正確認識自身存在的不合理認知、信念、行為以及帶來的負性影響，還便于治療師了解患者思維和行為模式，有利于治療工作的順利開展；通過強化認知重建、心理教育、暴露療法、儀式行為阻止療法、角色扮演等措施，可有效矯正患者錯誤認知，建立合理、積極的思維觀念，有助于改變患者強迫行為，進一步促進生活質(zhì)量的提升。此外，Braga DT等[20]研究也指出，團體認知-行為心理治療強迫癥療效確切，且安全性較高。

綜上所述，對強迫癥患者采用團體認知-行為心理治療可有效降低其病恥感，增強服藥依從性，有助于緩解強迫癥狀，改善患者生活質(zhì)量。本研究的不足之處，樣本量較小，隨訪時間較短，如能增加樣本量，延長隨訪時間，其結(jié)果將更有價值。