應(yīng)對二孩時(shí)代挑戰(zhàn)，提高婦幼健康保障水平

潘鋒

2018年3月27日，由清華大學(xué)國際傳播研究中心主辦的“中國女性健康主題研討會”在京舉行，多位中外學(xué)者就維護(hù)和促進(jìn)女性健康等話題展開了交流研討。中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會副秘書長、原國家衛(wèi)生計(jì)生委副巡視員張伶俐在會上接受記者采訪時(shí)表示，黨的十八屆五中全會公報(bào)指出，堅(jiān)持計(jì)劃生育基本國策，積極開展應(yīng)對老齡化行動，實(shí)施全面二孩政策。從2016年1月1日起，我國正式告別獨(dú)生子女時(shí)代，全面開啟二孩時(shí)代。二孩政策的實(shí)施給社會和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)帶來了諸多挑戰(zhàn)，更加重了我國母嬰保健的工作負(fù)擔(dān)……

保障婦幼健康是國家戰(zhàn)略

張伶俐首先表示，人類健康有很多部分組成，其中婦女兒童健康是人類可持續(xù)發(fā)展的前提和基礎(chǔ)，在全部醫(yī)療衛(wèi)生工作中具有戰(zhàn)略性、基礎(chǔ)性和全局性作用。黨的十九大報(bào)告明確提出把實(shí)施健康中國戰(zhàn)略作為國家戰(zhàn)略，把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，主要內(nèi)容包括了全面建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系；加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)；加快人口發(fā)展戰(zhàn)略研究，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展等。

隨后張伶俐回顧說，黨的十八大以來，伴隨著中國特色社會主義進(jìn)入新時(shí)代，我國健康事業(yè)也同步進(jìn)入了新時(shí)代。黨的十八屆五中全會明確提出推進(jìn)健康中國戰(zhàn)略，從“五位一體”總布局和“四個(gè)全面”戰(zhàn)略布局出發(fā)，對當(dāng)前和今后一個(gè)時(shí)期更好地保障人民群眾健康作出了制度性安排。2016年8月，中共中央政治局召開會議，審議通過了《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》。實(shí)施健康中國2030是貫徹十八屆五中全會精神和保障人民健康的重大舉措，對全面建設(shè)小康社會，加快推進(jìn)社會主義現(xiàn)代化具有重大意義。十八屆五中全會以來，國家將健康保障融入所有政策，在全方位、全周期保障人民健康方面出臺了多項(xiàng)政策。

張伶俐繼續(xù)說，新中國成立以來，特別是改革開放以后，我國婦幼健康事業(yè)發(fā)展取得了長足的進(jìn)步。2000年至2017年我國嬰兒死亡率、5歲以下兒童死亡率等指標(biāo)逐年下降，城鄉(xiāng)差別越來越小，衛(wèi)生公平性得到很大改善。但同時(shí)我國仍然和其他的國家一樣面臨著工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、人口老齡化以及疾病譜、生態(tài)環(huán)境、生活方式不斷變化等帶來的新挑戰(zhàn)?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》強(qiáng)調(diào)要促進(jìn)生育政策和相關(guān)經(jīng)濟(jì)社會政策的配套銜接，保障婦女兒童合法權(quán)益，幼有所育，病有所醫(yī)，要實(shí)現(xiàn)從胎兒到生命終點(diǎn)的全程健康服務(wù)和健康保障，全面提高婦幼健康水平，到2030年我國嬰兒死亡率、5歲以下兒童死亡率和孕產(chǎn)婦死亡率等主要健康指標(biāo)進(jìn)入高收入國家行列。

我們的人口紅利正在消失

張伶俐說，社會發(fā)展需要生產(chǎn)力，健康的勞動生產(chǎn)力是發(fā)展的基礎(chǔ)。對于一個(gè)國家的發(fā)展來說，人口過快增長可能會帶來較多的貧困人口，社會資源難以滿足需求，將會影響到社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。但是，如果人口特別少了，人口紅利也就減少了。人口紅利是指一個(gè)國家的勞動年齡人口占總?cè)丝诒戎剌^大，撫養(yǎng)率比較低，為經(jīng)濟(jì)發(fā)展創(chuàng)造了有利的人口條件，整個(gè)國家的經(jīng)濟(jì)呈高儲蓄、高投資和高增長的局面。20世紀(jì)70年代，面對人口過快增長的局面，我國開始實(shí)行計(jì)劃生育政策，30多年來累計(jì)少生育4億多人口。20世紀(jì)90年代以后，我國總和生育率下降至1.6～1.8，低于國際公認(rèn)的2.1的人口更替水平，這標(biāo)志著我國已步入低出生、低死亡、低增長的現(xiàn)代化人口再生類型。

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國勞動力人口在不斷減少，老齡人口逐漸增加。2000年“五普”數(shù)據(jù)顯示，我國0到14歲人口占總?cè)丝诒壤秊?2.8%，2010年的“六普”數(shù)據(jù)顯示，0到14歲人口占總?cè)丝诒壤呀?jīng)下降到16.6%。2013年1月國家統(tǒng)計(jì)局公布的數(shù)據(jù)顯示，2012年我國15歲～59歲勞動年齡人口比上一年減少了345萬人。同時(shí)，中國快速進(jìn)入到老齡化社會。老齡化社會是指老年人口占總?cè)丝谶_(dá)到或超過一定比例的人口結(jié)構(gòu)模型。按照聯(lián)合國的傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)，是一個(gè)地區(qū)60歲老人達(dá)到總?cè)丝诘?0%，聯(lián)合國新標(biāo)準(zhǔn)是65歲老人占總?cè)丝诘?%，即該地區(qū)被視為進(jìn)入老齡化社會。2012年國家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，我國60歲以上人口占總?cè)丝诘?4.3%。隨著生育率越來越低和人口老齡化，人口紅利也正在趨于減少和消失。

張伶俐說，獨(dú)生子女給家庭和社會帶來一些不可回避的問題。如家庭養(yǎng)老負(fù)擔(dān)沉重，獨(dú)生子女結(jié)婚后需要贍養(yǎng)4個(gè)甚至更多的老人；此外，由于計(jì)劃生育對出生有限制以及傳統(tǒng)觀念所造成的性別選擇的偏好，我國男性人口一直多于女性人口，因此，優(yōu)化家庭結(jié)構(gòu)，實(shí)施積極的人口政策調(diào)整，有著十分重要的意義。

2011年11月，中國各地全面實(shí)施雙獨(dú)二孩政策，2013年12月實(shí)施單獨(dú)二孩政策，但是單獨(dú)二孩政策開始實(shí)施后效果并不盡如人意。截至2014年12月，全國僅有不足100萬對單獨(dú)夫婦提出再生育申請，遠(yuǎn)低于預(yù)測的是每年增加200萬新生兒。中國社科院發(fā)布的《經(jīng)濟(jì)藍(lán)皮書：2015年中國經(jīng)濟(jì)形勢分析與預(yù)測》認(rèn)為，中國總和生育率只有1.4，遠(yuǎn)低于2.1的更替水平，已經(jīng)非常接近國際公認(rèn)的1.3“低生育的陷阱”，經(jīng)過反復(fù)調(diào)研和論證后國家再次調(diào)整人口政策。2015年10月中國共產(chǎn)黨十八屆五中全會公報(bào)宣布：從2016年1月1日起，中國全面開啟二孩時(shí)代。實(shí)施二孩政策以來，2016年全國住院分娩活產(chǎn)數(shù)1846萬人，是2000年以來出生人口最多的一年，比“十二·五”時(shí)期年均增加140萬以上，其中二孩占比從2013年前的30%左右提高到45%以上。2017年上半年，全國住院分娩活產(chǎn)數(shù)為880萬，同比增加6%，二孩占比提高到52%。

二孩時(shí)代醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源不足

張伶俐坦言，二孩政策的實(shí)施也給社會服務(wù)和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)帶來諸多挑戰(zhàn)。

挑戰(zhàn)之一是相關(guān)政策、社會服務(wù)資源的不足。公共政策、社會資源、配套設(shè)施不到位將直接影響到政策實(shí)施的效果，而且我國生育福利政策發(fā)展滯后于社會的發(fā)展與需求，在我國目前的社會福利政策體系中還沒有形成完整的以生育為對象的生育福利政策體系。原國家衛(wèi)生計(jì)生委2015年的一項(xiàng)生育意愿調(diào)查顯示，因?yàn)榻?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，太費(fèi)精力和無人看護(hù)等原因而不愿意生育第二個(gè)子女的分別占74.5%、61.1%和60.5%。養(yǎng)育成本高，教育、醫(yī)療、住房等支出更使年輕父母感覺不堪重負(fù)。

挑戰(zhàn)之二是生育觀念的變化。實(shí)行了30多年計(jì)劃生育政策使得部分育齡人群的生育觀念發(fā)生了很大的變化，同時(shí)影響生育意愿和生育行為的社會環(huán)境也發(fā)生了巨大的改變。受到高生育成本和高競爭性社會現(xiàn)實(shí)以及多元化價(jià)值觀念和生活方式轉(zhuǎn)變等因素的影響，很多夫婦不再愿意生育了。部分育齡人群更多的是從個(gè)體角度來考慮，為了追求自身的生活價(jià)值和品質(zhì)而不一定要非要生兒育女，認(rèn)識不到生育是在完成社會賦予的使命。此外自2003年以來，我國連續(xù)多年呈增長狀態(tài)的離婚率也導(dǎo)致各種家庭問題不斷增加，給生育尤其是女性帶來了更多的壓力，也給兒童的健康成長造成了很大的潛在的社會風(fēng)險(xiǎn)。

挑戰(zhàn)之三是來自職業(yè)女性的壓力。職業(yè)女性經(jīng)常處于工作和家庭的艱難選擇中，這也在一定程度上限制既要工作又要照顧孩子的職業(yè)女性的事業(yè)發(fā)展。如一些單位要求女職工“計(jì)劃懷孕”以及招聘、就業(yè)中存在的不平等現(xiàn)象。

挑戰(zhàn)之四是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源不足。相對生育政策的調(diào)整，我國婦幼健康衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)性短缺矛盾仍然存在。數(shù)據(jù)顯示，2015年全國活產(chǎn)數(shù)為1655萬，2016年達(dá)到1846萬，較2015年增長了11.5%。目前全國設(shè)有婦產(chǎn)科或兒科床位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)約1.8萬所（不含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院），婦產(chǎn)科執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師約28.3萬人，全國產(chǎn)科床位總數(shù)約30.2萬張。面對快速增長的孕產(chǎn)婦，醫(yī)療衛(wèi)生資源還存在結(jié)構(gòu)性短缺，特別是三級醫(yī)院床位特別緊張，一床難求。全國43%的縣級和23%的地市級婦幼保健機(jī)構(gòu)無產(chǎn)科住院服務(wù)；同時(shí)婦幼保健機(jī)構(gòu)設(shè)施和能力發(fā)展不平衡，存在明顯的區(qū)域、人群間差異和不平衡。西部地區(qū)、貧困地區(qū)、邊遠(yuǎn)山區(qū)和少數(shù)民族地區(qū)問題突出。孕產(chǎn)婦死亡率和5歲兒童死亡率，西部地區(qū)都是東部地區(qū)的2倍以上。同時(shí)，我國兒科醫(yī)生總量嚴(yán)重不足。我國兒童總數(shù)2.3億人，兒科醫(yī)師只有11.8萬人，每千名兒童的兒科醫(yī)生是0.53，美國則是1.46。生育政策調(diào)整后，上述問題和矛盾變得更加突出。

隨著單獨(dú)二孩和全面二孩政策的實(shí)施，高齡孕產(chǎn)婦比例也逐漸上升，35歲以上的孕產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦占比越來越多。35歲以上的婦女懷孕后都被認(rèn)為是高危人群，高齡孕產(chǎn)婦妊娠合并癥發(fā)病率遠(yuǎn)高于35歲以下的孕產(chǎn)婦，特別是妊娠期糖尿病發(fā)病率明顯上升，產(chǎn)科出血和妊娠期高血壓的發(fā)病率也有所上升，都可能危及產(chǎn)婦的生命。2010～2014年，我國每年35～49歲高齡的孕產(chǎn)婦年均達(dá)到250萬人左右；2017～2020年，每年高齡孕產(chǎn)婦預(yù)計(jì)將達(dá)到330～350萬人。實(shí)施全面二孩政策后的目標(biāo)人群中，35歲以上占60%，40歲以上占50%。我國高齡孕產(chǎn)婦比例逐年上升，高危人群不斷擴(kuò)大。

全面保障婦幼健康是復(fù)雜的

社會工程

張伶俐說，很多成人慢性病來自胚胎，因此要從胚胎時(shí)期就開始做好母嬰醫(yī)療衛(wèi)生和健康保障工作。為保障全面落實(shí)二孩政策，原國家衛(wèi)生計(jì)生委出臺一系列政策和文件，先后下發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)婦幼健康服務(wù)能力的若干意見》《關(guān)于切實(shí)做好高危孕產(chǎn)婦管理服務(wù)和臨床救治的意見》等，原國家衛(wèi)生計(jì)生委與國家發(fā)改委等多部門還聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)生育全程保健服務(wù)的若干意見》，這些文件旨在進(jìn)一步加大供給側(cè)改革，切實(shí)解決產(chǎn)科一床難求等問題，加大保障母嬰安全的力度。同時(shí)，通過建立檢測預(yù)警的機(jī)制，重點(diǎn)監(jiān)測孕產(chǎn)婦建檔人數(shù)、產(chǎn)科門診量、產(chǎn)科床位使用率、活產(chǎn)數(shù)等，加強(qiáng)對各地的調(diào)控與指導(dǎo)。

來自澳大利亞的澳佳寶研究院院長Lesley Braun博士強(qiáng)調(diào)了補(bǔ)充營養(yǎng)在保障母親和孩子健康方面的重要性。研究發(fā)現(xiàn)，更好的營養(yǎng)至少對于女性有六大益處。一是營養(yǎng)良好的女性能夠更好地為自己、子女和家庭提供營養(yǎng)；二是營養(yǎng)良好的母親更有可能擁有一個(gè)健康的寶寶，且這樣的寶寶很少會有營養(yǎng)不良；三是營養(yǎng)良好的母親也很少會生出低體重的嬰兒，而低體重嬰兒夭折的機(jī)率會更大。四是營養(yǎng)良好的母親更有可能擁有一個(gè)健康的孩子，孩子也更容易抵抗各種兒童期疾病。五是體內(nèi)鐵和其他微量元素充足的婦女很少遭受致命的感染，在分娩期間和分娩后更可能存活；六是營養(yǎng)良好的年輕母親與營養(yǎng)不良的同齡人相比，分娩時(shí)受到的阻力較小。

Lesley Braun博士說導(dǎo)致女性營養(yǎng)不良的原因很多，包括不良的飲食，缺乏健康飲食的相關(guān)知識，消化不良，吸收不好，經(jīng)常腹瀉，服用可能會影響營養(yǎng)吸收或增加營養(yǎng)排泄的藥物，長期節(jié)食減肥，吸煙，經(jīng)常飲酒以及素食主義者等。此外還有錯(cuò)誤的烹調(diào)方式、挑食、食物貯藏方式不當(dāng)。Lesley Braun博士說，為保障母親和孩子的健康，孕期補(bǔ)充葉酸、鐵、碘、鈣、維生素D等營養(yǎng)素是十分重要的。如果上述營養(yǎng)素不能在食物獲得足夠的攝取量，就需要額外給予補(bǔ)充。澳大利亞女性膳食指南推薦每天2～3份水果，5種蔬菜，3～6份全谷物，2份蛋白質(zhì)和2～3份奶制品，同時(shí)限制鹽、糖和酒精的攝入，每天運(yùn)動10000步。

全國政協(xié)委員、中國科學(xué)院院士、浙江大學(xué)段樹民教授在2018年全國“兩會”期間接受記者采訪時(shí)說，人口問題是個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，解決這一問題需要國家出臺系列的政策措施。段樹民教授說，托兒服務(wù)問題已成為制約生育意愿的重要因素，政府建設(shè)托兒所起著關(guān)鍵作用，應(yīng)積極發(fā)展托兒服務(wù)。延長9年義務(wù)教育時(shí)間為16年，從3歲起實(shí)行免費(fèi)幼兒教育，并延長義務(wù)教育至高中階段，以解決家庭子女教育的后顧之憂。在經(jīng)過充分調(diào)研和評估的基礎(chǔ)上，全面放開生育政策。全面推行在職婦女有薪產(chǎn)假，由此而產(chǎn)生的企業(yè)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，政府應(yīng)給予補(bǔ)貼或減稅政策，避免生育所造成的女性職場歧視及法定產(chǎn)假得不到落實(shí)的狀況。

針對農(nóng)村家庭生育愿望高但教育機(jī)會不均等問題，段樹民教授建議除實(shí)行生育補(bǔ)貼政策外，繼續(xù)扶持欠發(fā)達(dá)地區(qū)的基礎(chǔ)教育發(fā)展，創(chuàng)造條件解決農(nóng)民工家庭的留守兒童問題，取消各種地區(qū)性不公平政策限制，取消高考錄取的地區(qū)差別，為農(nóng)民工子女在父母工作的城市創(chuàng)造均等的教育和就業(yè)機(jī)會。同時(shí)，實(shí)施家庭育兒獎(jiǎng)勵(lì)和稅收減免政策：提供免費(fèi)婦女婚前、婚后及孕期檢查，確保婦女及胎兒健康。每名嬰兒都可享有特別獎(jiǎng)勵(lì)金及稅務(wù)減免政策，以減輕家庭育兒負(fù)擔(dān)。

張伶俐則介紹說，黨的十八大以來，各級婦幼保健機(jī)構(gòu)床位總數(shù)從2012年的16.2萬張?jiān)黾拥?016年的20.7萬張，“一床難求”矛盾逐步緩解。全國共建成危重孕產(chǎn)婦救治中心3378個(gè)，危重新生兒救治中心2808個(gè)，危重救治能力得到明顯加強(qiáng)，母嬰安全得到有效保障。同時(shí)，十八大以來我國婦幼健康均等化程度也大幅度提升，實(shí)施了兩癌篩查，孕前優(yōu)生等多項(xiàng)婦女兒童健康普惠性項(xiàng)目和婦幼重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目；孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率達(dá)到89.6%，3歲以下兒童系統(tǒng)管理率達(dá)到91.2%，已婚育齡婦女綜合避孕率達(dá)到83%，孕產(chǎn)婦住院分娩率達(dá)到99.8%，婦幼健康服務(wù)公平性、可及性不斷提高。十八大以來，婦女兒童健康水平也在穩(wěn)步提高。孕產(chǎn)婦死亡率、嬰兒死亡率、5歲以下兒童死亡率分別由2012年的24.5/10萬、10.3‰、13.2‰，降低至19.6/10萬、6.8‰、9.1‰；婦幼健康核心指標(biāo)總體上優(yōu)于中高收入國家平均水平。母嬰安全行動計(jì)劃和健康兒童行動計(jì)劃的實(shí)施，必將進(jìn)一步提高我國婦女兒童的健康保障水平。

專家簡介

張伶俐，女，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會副秘書長。長期從事婦幼衛(wèi)生管理工作，曾任原國家衛(wèi)生計(jì)生委婦女處處長、婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生司、婦幼健康服務(wù)司副巡視員等職。曾參與國家婦幼健康相關(guān)政策及文件的起草制定，組織制定婦幼健康相關(guān)工作規(guī)范和技術(shù)規(guī)范等，組織制定婦幼重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目方案并參與組織實(shí)施。