主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)中支架移位的處理

韓冬

【摘要】目的 討論主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)中支架移位的處理方法。方法 選取我院2014年5月至2017年5月接診的進(jìn)行主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)中支架移位的患者12例作為本次研究對(duì)象，對(duì)所有患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中有7例患者發(fā)生支架后移，包括支架半釋放前移位1例、球囊擴(kuò)張中支架后移3例、支架釋放后撤銷過程中支架后移3例；5例患者為支架前移，包括支架前移阻塞左頸總動(dòng)脈3例、支架前移阻塞左鎖骨動(dòng)脈2例。結(jié)果 12例支架前移的患者均采用支架向前推或放置cuff緩解，所有患者均安全度過圍術(shù)期，支架前移阻塞鎖骨下動(dòng)脈的患者有1例術(shù)后因腦梗塞死死亡；有覆蓋左頸動(dòng)脈的3例患者，有1例采用抓捕器牽拉導(dǎo)管，有2例采用球囊擴(kuò)張器。結(jié)論 主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)中支架位移與術(shù)者操作技術(shù)、解剖因素、支架設(shè)計(jì)等因素有關(guān)，發(fā)生前移比較少見，但是對(duì)患者的影響更大，除了可以使用球囊拖拽以外，還可以采用抓捕器牽拉左鎖骨下動(dòng)脈進(jìn)行補(bǔ)救。

【關(guān)鍵詞】主動(dòng)脈夾層；腔內(nèi)隔絕術(shù)；支架位移

【中圖分類號(hào)】R732.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2018.8..02

Treatment of stent displacement during endovascular graft exclusion for aortic dissection

HAN Dong

（Thoracic surgery of Xuzhou First People's Hospital of Jiangsu，Jiangsu Xuzhou 221002，China）

【Abstract】Objective To discuss the treatment of stent dislocation in aortic dissection.Methods Twelve patients who underwent stent dissection in aortic dissection from May 2014 to May 2017 in our hospital were selected as subjects for this study.The clinical data of all patients were retrospectively analyzed. Among them， 7 cases experienced stent retrusion， including 1 case before stent release， 1 case with balloon expansion，3 cases with stent retraction， 3 cases with stent retraction after stent release，and 5 cases with stent advance. Including stent arthrodesis blocking the left common carotid artery in 3 cases， stent anterior blockage of the left clavicular artery in 2 cases.Results All 12 patients with stent anterior motion were treated with stents or cuffs.All patients survived the perioperative period. One case of patients with stent anterior blockage of the subclavian artery died of cerebral infarction. There were 3 patients covered with the left carotid artery. One patient used a grasper to pull the catheter， and two patients used a balloon dilator.Conclusion Stent displacement during aortic dissection is associated with factors such as operator technique， anatomical factors，and stent design. Precursions are relatively rare，but have a greater impact on the patient，with the exception of the use of balloon dragging.You can also use a catcher to pull the left subclavian artery for remediation.

【Key words】Aortic dissection；Endovascular exclusion；Stent displacement

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的提高，主動(dòng)脈夾層手術(shù)治療的死亡率已經(jīng)有了明顯降低，但是接診降主動(dòng)脈夾層手術(shù)的死亡率仍有10%～20%[1]。近些年來，腔內(nèi)覆膜支架植入補(bǔ)填破口在臨床中應(yīng)用廣泛，支架位移是支架植入的術(shù)中并發(fā)癥，容易引發(fā)填補(bǔ)失敗或阻塞重要血管，對(duì)患者的生命安全有較大的影響[2]。本文回顧性分析了我院接診的進(jìn)行主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)中支架移位的患者12例的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年5月至2017年5月接診的進(jìn)行主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)中支架移位的患者12例作為本次研究對(duì)象，對(duì)所有患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中男9例，女3例，年齡40～75歲，平均年齡（62.3±5.3）歲。9例急性夾層，3例慢性夾層。位于胸主動(dòng)脈上段靠近左鎖骨下動(dòng)脈的患者11例，位于胸主動(dòng)脈下段膈肌處的患者1例。支架位移位置與預(yù)定位置偏差超過0.5 cm。其中有7例患者發(fā)生支架后移，包括支架半釋放前移位1例、球囊擴(kuò)張中支架后移3例、支架釋放后撤銷過程中支架后移3例；5例患者為支架前移，包括支架前移阻塞左頸總動(dòng)脈3例、支架前移阻塞左鎖骨動(dòng)脈2例。

1.2 研究方法

支架前移的處理方法：鎖骨下動(dòng)脈受阻的患者未進(jìn)行處理；左頸動(dòng)脈受阻的患者，采用球囊擴(kuò)張的方式，通過血流沖擊將支架推回遠(yuǎn)端，解除頸動(dòng)脈受阻情況；左椎動(dòng)脈優(yōu)勢真腔受壓患者，位于假腔右前方，支架前跳阻塞了左鎖骨動(dòng)脈和左頸動(dòng)脈，采用球囊擴(kuò)張，將支架移向遠(yuǎn)端，開放頸總動(dòng)脈后，使用抓捕器將左鎖骨下動(dòng)脈的導(dǎo)管抓住，向遠(yuǎn)側(cè)牽拉，重新開放左鎖骨下動(dòng)脈。

2 結(jié) 果

本次研究中的12例患者均順利度過圍手術(shù)期，未有死亡病例。術(shù)后對(duì)患者展開1～6個(gè)月的隨訪，所有患者均獲得隨訪，未有失聯(lián)病例，有1例患者術(shù)后6個(gè)月猝死，1例患者因心肌梗塞死亡。支架前移阻塞鎖骨下動(dòng)脈的患者有1例術(shù)后因腦梗塞死死亡，剩余2例患者康復(fù)出院；有覆蓋左頸動(dòng)脈的3例患者，有1例采用抓捕器牽拉導(dǎo)管，術(shù)后2個(gè)月因胸悶憋氣復(fù)查CT，見假腔增加，造影檢查見胸椎平面破口，進(jìn)行二次手術(shù)封堵成功。有2例采用球囊擴(kuò)張器。

3 討 論

近些年來臨床上使用腹膜支架植入治療主動(dòng)脈夾層坡口取得了良好的效果，有可能成為治療Ⅲ型動(dòng)脈夾層破口的首選方式。術(shù)中支架位移是造成手術(shù)治療失敗的主要原因，其發(fā)生率約為2%～20%[3]。

3.1 造成支架移位的主要原因

本次研究中發(fā)生支架后移的人數(shù)較多，且患者多在早期，主要由于部分支架移位和相關(guān)的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)系，如沒有在電視引導(dǎo)下撤鞘、釋放支架速度較慢、釋放支架時(shí)與推桿右空隙等[4]。球囊擴(kuò)張時(shí)及導(dǎo)絲沒有提供足夠的支撐力，假腔的張力要高于外側(cè)時(shí)，真腔受壓會(huì)因釋放支架后徑而擴(kuò)張，撐起外側(cè)的內(nèi)膜片，將整個(gè)支架帶動(dòng)向后退。部分患者的血管壁松弛，支架受到的壓力比較小，沒有提供足夠的摩擦力。另外，主動(dòng)脈扭曲也是造成支架后移的原因。支架前移相對(duì)比較少見，主要是在弓部弧度較大、升主動(dòng)脈/弓步擴(kuò)張的患者中出現(xiàn)，當(dāng)輸送器攜帶支架到達(dá)預(yù)定的位置以后，輸送器的尖端會(huì)脫離輸送鞘，動(dòng)脈壁壓迫失去支撐的輸送器就會(huì)逐漸向內(nèi)移動(dòng)，使得輸送器被推向前，造成支架前移[5]。

輸送器和支架的設(shè)計(jì)與術(shù)中支架位移的發(fā)生也有很大關(guān)系。有學(xué)者說明，Z型支架更容易發(fā)生支架位移，所以推薦使用分離的覆膜支架系統(tǒng)，能夠減少支架位移的發(fā)生。支架背筋和主動(dòng)脈弧形的位置是造成支架移位的原因之一，一般情況下，帶有背筋的支架系統(tǒng)上，背筋和輸送器是在相同直線上，在釋放要求水止應(yīng)對(duì)著患者的左側(cè)，但是主動(dòng)脈的弓向降轉(zhuǎn)移時(shí)是由左后外下方移動(dòng)的，大彎外側(cè)壁和支架背筋不在相同的直線上，造成支架放置過程中移位。直形桶裝輸送器外鞘與尖端脫離以后，就無法保持與主動(dòng)脈大彎的服帖狀態(tài)，造成移位[6]。

3.2 支架移位的預(yù)防和處理措施

支架向前移位：支架前移有可能影響腦部的血液供應(yīng)造成嚴(yán)重的并發(fā)癥，本次研究中就有1例患者術(shù)后發(fā)生腦梗死死亡，所以對(duì)于支架前移應(yīng)該充分中重視，發(fā)現(xiàn)后立即處理。可以使用球囊擴(kuò)張的方式，通過血流沖力將支架拉向遠(yuǎn)側(cè)?；蛘卟捎媒?jīng)左鎖骨下動(dòng)脈置入小支架或使用抓捕器牽拉左鎖骨下動(dòng)脈導(dǎo)管來調(diào)整位置，使用抓捕器的控制力相對(duì)更好[7]。

支架向后移：可以選擇側(cè)超過測量口徑10%～15%或3～4 mm的支架。對(duì)于血管壁比較薄、彈性比較差的患者，可以選擇超過主動(dòng)脈口徑120%的支架，較大的支架能夠通過與主動(dòng)脈壁的作用獲得足夠的徑向張力；支架在釋放前應(yīng)該為患者快速降低血壓，保持收縮壓在90 mmHg以內(nèi)，降低血流沖擊，快速釋放，盡可能避免不要的釋放后擴(kuò)張。對(duì)于主動(dòng)脈扭曲比較嚴(yán)重的患者，可以通過雙導(dǎo)絲的方式為支架提供足夠的支撐力。本次研究中有1例患者在進(jìn)行球囊擴(kuò)張時(shí)，部分支架掉入破口中，加劇內(nèi)漏程度，不得不使用cuff。發(fā)生支架后移以后，可以使用輸送器將支架向前推，或者在頂端放cuff來解決，該情況對(duì)患者的生命安全影響比較小，該患者未出現(xiàn)任何異常。

支架的設(shè)計(jì)因素：通過改進(jìn)支架能夠讓定位更加準(zhǔn)確，如先進(jìn)行支架覆膜段釋放，在進(jìn)行整體定位；將直背筋變成斜向背筋，將直筒形輸送器變?yōu)榛⌒屋斔推?，采用外包軟膜代替筒形輸送器將支架送至預(yù)定的弓降部位，能夠讓支架與主動(dòng)脈大彎側(cè)更加服帖；支架上使用倒刺避免在進(jìn)行球囊擴(kuò)張時(shí)發(fā)生位移[8]。

綜上所述，主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)中支架位移與術(shù)者操作技術(shù)、解剖因素、支架設(shè)計(jì)等因素有關(guān)，發(fā)生前移比較少見，但是對(duì)患者的影響更大，除了可以使用球囊拖拽以外，還可以采用抓捕器牽拉左鎖骨下動(dòng)脈進(jìn)行補(bǔ)救。

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本文編輯：吳宏艷