CT血管成像與超聲評(píng)估肝移植術(shù)前血管的對(duì)比

李彥，黃文起*，柴亞茹

1.商丘市第一人民醫(yī)院超聲科，河南商丘 476100；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像中心，河南鄭州 450052；

肝移植是經(jīng)手術(shù)切取健康肝臟來取代不可逆性功能衰竭肝臟，以治愈終末期肝病的有效方法。隨著新的免疫抑制劑和長(zhǎng)效保存液的應(yīng)用，以及為解決供肝短缺和兒童肝移植而出現(xiàn)的活體部分肝移植[1]，我國(guó)臨床肝移植取得了巨大進(jìn)展。至2014年4月，中國(guó)肝移植注冊(cè)網(wǎng)站登記肝移植26 751例[2]。肝臟血管系統(tǒng)復(fù)雜，術(shù)前做出準(zhǔn)確評(píng)估有助于術(shù)中選擇合適的吻合方式。三期CT血管造影不僅能診斷肝臟實(shí)質(zhì)病變，其多種血管后處理重建圖像可對(duì)肝臟血管情況進(jìn)行實(shí)時(shí)三維立體呈現(xiàn)，提供直觀準(zhǔn)確的信息，對(duì)肝移植術(shù)前及術(shù)后評(píng)估均有較大價(jià)值[3-4]。超聲以其廉價(jià)、便捷及獨(dú)有的血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)勢(shì)在肝移植圍術(shù)期評(píng)估中具有重要作用[5]。本研究以肝移植術(shù)中及術(shù)后診斷為參考標(biāo)準(zhǔn)，比較CT血管成像（CTA）和超聲對(duì)肝移植受體血管術(shù)前評(píng)估的準(zhǔn)確性，為臨床肝移植術(shù)前選擇檢查方法提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2010年7月—2016年7月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的126例肝移植患者，其中男98例，女28例；年齡2～58歲，中位年齡46歲。114例合并肝硬化，其中肝炎后肝硬化85例，31例伴有肝癌；酒精性肝硬化18例；膽汁性肝硬化3例；淤血性肝硬化8例。12例無(wú)肝硬化者包括膽道閉鎖5例，原發(fā)性肝癌4例，肝豆?fàn)詈俗冃?例。所有患者術(shù)前均行三期CT掃描和超聲檢查。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Definition AS 128和GE Discovery CT750 HD行上腹部三期增強(qiáng)掃描（脾大及側(cè)支循環(huán)開放者加大掃描范圍）。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，層厚5 mm，層間距5 mm，重建層厚及層間距均＜1 mm。增強(qiáng)掃描經(jīng)肘前靜脈以4.0～5.0 ml/s注射碘伏醇1.5 ml/kg，隨后注射生理鹽水40 ml。動(dòng)脈期采用觸發(fā)掃描模式，門靜脈期和靜脈期延遲時(shí)間分別為 30～35 s、55～60 s。薄層數(shù)據(jù)傳至 GE ADW 4.6工作站進(jìn)行后處理。重建方法包括容積再現(xiàn)（VR）、最大密度投影（MIP）、曲面重組（CPR）、多平面重組（MPR）等。VR和MIP圖像主要觀察血管起源、走行等解剖變異情況，CPR圖像觀察血管管腔通暢情況，MPR重建冠狀位及矢狀位圖像，觀察肝實(shí)質(zhì)病變。采用Siemens Sequoia 512彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.5～6.0 MHz，掃查內(nèi)容包括肝動(dòng)脈、門靜脈主干及其分支、肝靜脈及下腔靜脈，二維灰階觀察血管走行、管腔內(nèi)透聲、栓子部位大??；彩色多普勒超聲觀察管腔內(nèi)彩色血流充盈程度及血流方向。

1.3 圖像分析 由2名分別具有5年和12年腹部影像診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師觀察圖像，包括：①肝動(dòng)脈的解剖變異和管腔通暢情況；②門靜脈主干及其分支管腔通暢情況，有無(wú)栓子及栓子性質(zhì)；③門靜脈系統(tǒng)側(cè)支循環(huán)開放情況；④3支肝靜脈及下腔靜脈管腔通暢及合干情況；⑤肝內(nèi)實(shí)質(zhì)性病變的特征及其他相關(guān)病變。超聲檢查由具有8年腹部超聲診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成，超聲無(wú)需評(píng)估肝動(dòng)脈解剖變異及側(cè)支循環(huán)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件，計(jì)量資料比較采用χ2檢驗(yàn)，觀察者間的一致性采用Kappa檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝動(dòng)脈評(píng)估結(jié)果 2名影像醫(yī)師對(duì)肝動(dòng)脈解剖變異評(píng)估一致性較好（Kappa=0.88）。126例肝移植患者中，CT動(dòng)脈期VR和MIP圖像顯示肝動(dòng)脈解剖起源及走行正常98例，屬M(fèi)ichel I型；28例（22.2%）存在肝動(dòng)脈解剖變異。肝動(dòng)脈管腔無(wú)狹窄及異常擴(kuò)張，發(fā)現(xiàn)脾動(dòng)脈瘤1例（圖1）。126例患者術(shù)中動(dòng)脈解剖與CTA評(píng)估一致，準(zhǔn)確率為100.0%；超聲無(wú)法評(píng)估肝動(dòng)脈起源變異，見表1。

表1 CT和超聲對(duì)肝動(dòng)脈解剖變異（按Michel分型）的診斷結(jié)果[n（%）]

2.2 門靜脈評(píng)估結(jié)果 術(shù)中及術(shù)后結(jié)果示32例伴門靜脈系統(tǒng)栓子，其中血栓21例，瘤栓11例。2名影像醫(yī)師對(duì)門靜脈評(píng)估的一致性較好（Kappa=0.76）。門靜脈期CTA重建圖像漏診血栓4例，誤診1例；漏診瘤栓2例，誤診1例。超聲對(duì)栓子的總體檢出率較高，為90.6%（29/32）；定性欠缺，漏診血栓6例，誤診4例；漏診瘤栓5例，誤診8例。CTA對(duì)血栓和瘤栓的診斷敏感度和準(zhǔn)確度均高于超聲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2、3 及圖 2～4。

表2 CTA、超聲對(duì)門靜脈栓子檢出及定性診斷結(jié)果與術(shù)中及術(shù)后結(jié)果比較（例）

表3 CTA與超聲對(duì)門靜脈栓子檢出及定性的診斷效能（%）

2.3 靜脈評(píng)估結(jié)果 肝靜脈、下腔靜脈均通暢113例，靜脈合干及注入下腔靜脈的解剖情況為：左中合干42例（圖5），右中合干30例，3支分別注入36例，3支合干5例。下腔靜脈閉塞5例（圖6），其中3例合并肝靜脈閉塞；單純肝靜脈閉塞3例。2名影像醫(yī)師對(duì)靜脈評(píng)估一致性較好（Kappa=0.81）。CTA漏診1例下腔靜脈型布加綜合征，超聲漏診1例肝靜脈型布加綜合征，準(zhǔn)確率均為99.3%。CTA和超聲對(duì)肝靜脈合干解剖情況的診斷準(zhǔn)確率分別為99.2%、95.2%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 側(cè)支循環(huán)及其他評(píng)估結(jié)果 CTA重建圖像發(fā)現(xiàn)門靜脈側(cè)支循環(huán)開放39例（圖7）；發(fā)現(xiàn)肝癌33例，病灶119個(gè)；動(dòng)脈-門靜脈瘺2例（圖8）。超聲無(wú)法評(píng)估側(cè)支循環(huán)情況；發(fā)現(xiàn)肝癌31例，病灶78個(gè)。超聲對(duì)肝癌病灶的診斷敏感度低于 CT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

圖1 男，43歲，肝硬化，肝動(dòng)脈Michel III型，合并脾動(dòng)脈瘤（箭）。CT動(dòng)脈期VR圖像

圖2 男，51歲，門靜脈（PV）及腸系膜上靜脈（SMV）血栓。CT門靜脈期CPR圖像

圖3 女，47歲，門靜脈血栓。超聲灰階圖像

圖4 男，57歲，肝癌，門靜脈右支（R-PV）瘤栓。CT門靜脈期CPR圖像

圖5 男，39歲，肝硬化，肝左（L-HV）、肝中靜脈（MHV）合干匯入下腔靜脈。CT靜脈期VR圖像

圖6 女，49歲，布加綜合征，下腔靜脈（IVC）膈肌段膜性閉鎖（箭），肝下段血栓。CT靜脈期CPR圖像

圖7 女，36歲，肝硬化，脾靜脈（SPV）分支與左腎靜脈（L-RV）分流。CT門靜脈期VR圖像。IVC：下腔靜脈

圖8 男，59歲，肝癌，肝動(dòng)脈-門靜脈瘺（箭）。CT動(dòng)脈期軸位圖像

3 討論

肝移植是治療終末期肝病的有效方法，臨床開展日益廣泛，但我國(guó)病毒性肝炎所致肝硬化及肝癌患者較多，肝源匱乏，供求比遠(yuǎn)大于1∶100[6]。為提高移植肝術(shù)后的成功率和降低并發(fā)癥發(fā)生率，除規(guī)范肝移植納入標(biāo)準(zhǔn)外，術(shù)前做出準(zhǔn)確的評(píng)估至關(guān)重要。2008年，中國(guó)提出的杭州標(biāo)準(zhǔn)較米蘭標(biāo)準(zhǔn)[7-8]引入了腫瘤生物學(xué)特性和病理學(xué)特征；鄭樹森等[9]研究表明，杭州標(biāo)準(zhǔn)能將更多的肝癌患者納入肝移植，且不影響術(shù)后總體存活率和無(wú)瘤存活率。肝移植術(shù)前評(píng)估內(nèi)容除肝臟實(shí)質(zhì)病變外，明確肝臟血管解剖變異及管腔通暢情況對(duì)指導(dǎo)術(shù)中血管吻合方式及減少術(shù)后并發(fā)癥有重要的臨床價(jià)值。

肝動(dòng)脈變異發(fā)生率較高，本組患者肝動(dòng)脈變異與既往研究[10]中的Michel分型比率有差異，可能與本研究的樣本例數(shù)較少有關(guān)。不同類型的肝動(dòng)脈解剖變異患者手術(shù)吻合方式不同，Ishigami等[11]研究表明，術(shù)前了解肝動(dòng)脈解剖變異可明顯降低術(shù)后肝動(dòng)脈并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，CTA對(duì)肝動(dòng)脈解剖變異的診斷準(zhǔn)確率為100.0%，而超聲由于探查視野的局限性，無(wú)法評(píng)估肝動(dòng)脈解剖變異。本研究中，CT發(fā)現(xiàn)1例肝硬化肝癌患者合并脾動(dòng)脈瘤，脾動(dòng)脈瘤的發(fā)生與肝硬化所致門靜脈高壓有關(guān)，Cron等[12]報(bào)道門靜脈高壓患者脾動(dòng)脈瘤的發(fā)生率高達(dá)7%。

終末期肝病患者門靜脈栓子的發(fā)生率較高。合并門靜脈栓子最初是肝移植的禁忌證，隨著肝移植技術(shù)的逐步成熟，此類患者的手術(shù)效果也逐步提高。門靜脈栓子的部位、大小及栓子的性質(zhì)對(duì)手術(shù)方案的選擇和預(yù)后的評(píng)估有重要意義。本研究結(jié)果表明，CT對(duì)門靜脈栓子的整體檢出率略低于超聲，但CT對(duì)門靜脈血栓和瘤栓的定性診斷準(zhǔn)確率優(yōu)于超聲，與顧莉紅等[13]的研究結(jié)果有差異，推測(cè)與該研究納入超聲造影結(jié)果有關(guān)。本研究中CT漏診血栓均為附壁血栓，將栓子誤認(rèn)為正常血管壁，誤診原因包括腫瘤壓迫門靜脈管腔致使無(wú)造影劑顯影和門靜脈內(nèi)造影劑混合不均勻。本研究中，超聲對(duì)血栓的漏診和誤診原因主要為附壁血栓、側(cè)支循環(huán)影響和腸脹氣影響。CT和超聲對(duì)瘤栓的漏診和誤診均是由于瘤栓與腫塊分界不清。CT還能明確顯示門靜脈側(cè)支循環(huán)開放情況，對(duì)術(shù)中有重要指導(dǎo)價(jià)值。

肝移植手術(shù)方式包括經(jīng)典式背駝肝移植、改良式背駝肝移植和經(jīng)典原位肝移植，采用何種方式與肝靜脈合干及注入下腔靜脈解剖有關(guān)[14]。隨著近年劈離式肝移植和親體供肝活體肝移植技術(shù)的不斷發(fā)展，肝中靜脈的解剖變得更加重要，掌握匯入肝中靜脈的分支情況有助于術(shù)中劈離肝和活體肝切線平面的確定[15]。此外，部分肝癌患者伴有肝靜脈及下腔靜脈瘤栓，部分經(jīng)門體血管搭橋術(shù)及分流術(shù)效果不佳的布加綜合征患者也是肝移植的適應(yīng)證[16]。因此，術(shù)前明確肝靜脈和下腔靜脈管腔通暢情況、肝靜脈合干及匯入下腔靜脈解剖有利于手術(shù)方案的選擇。本研究中CTA和超聲對(duì)肝靜脈合干及管腔的診斷準(zhǔn)確率無(wú)差異。

總之，CTA與超聲對(duì)肝移植患者術(shù)前血管評(píng)估均有較大價(jià)值。CTA可顯示肝動(dòng)脈解剖變異；對(duì)門靜脈栓子的定性診斷準(zhǔn)確性優(yōu)于超聲，且能顯示門靜脈側(cè)支循環(huán)情況；能準(zhǔn)確評(píng)估肝靜脈和下腔靜脈的通暢性及合干情況；術(shù)前可為外科醫(yī)師提供明確客觀的診斷，對(duì)確定肝移植手術(shù)方案具有重要的臨床指導(dǎo)價(jià)值。本研究的局限性在于未對(duì)肝移植術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行評(píng)估比較，有待后續(xù)研究深入探討。

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