某醫(yī)院抗菌藥物使用量與陽(yáng)性細(xì)菌檢出率分析

朱秀麗

（沈陽(yáng)維康醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110021）

我院自2009年正式開(kāi)院以來(lái)，細(xì)菌檢出率逐年升高，已成為臨床抗感染治療中不容忽視的問(wèn)題。在臨床藥物治療中，規(guī)范使用正確的抗菌藥物劑量，是關(guān)系細(xì)菌檢出率的重要環(huán)節(jié)。筆者通過(guò)2013年～2015年間我院（三級(jí)綜合醫(yī)院）醫(yī)院抗菌藥物的使用情況，關(guān)聯(lián)同期臨床分離菌的檢出率狀況，對(duì)其相關(guān)性進(jìn)行分析評(píng)估，為臨床用藥提供參考資料。

1 資料與方法

1.1.1 菌株來(lái)源：收集本院2013年～2015年間臨床送檢標(biāo)本中分離的所有病原菌。剔除同一患者同一部位的重復(fù)菌株，按統(tǒng)一方法進(jìn)行抗菌藥物敏感性試驗(yàn)。

1.1.2 病原菌鑒定和藥敏試驗(yàn)：細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)結(jié)果均來(lái)源于醫(yī)院檢驗(yàn)科臨床送檢標(biāo)本《藥敏試驗(yàn)》報(bào)告單。細(xì)菌折點(diǎn)（MIC）參照美國(guó)CLSI（美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)）提供的數(shù)據(jù)。

1.2 抗菌藥物使用

1.2.1 資料來(lái)源：通過(guò)醫(yī)院HIS系統(tǒng)匯總3年間住院患者抗菌藥物的消耗量，建立用藥物消耗數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.2.2 分類(lèi)方法：采用WHO推薦的限定日劑量（DDD）法統(tǒng)計(jì)各種抗菌藥物DDDS。DDDS=某抗菌藥物年消耗量（g）/該藥的DDD值。DDD值參照WHO 2011年提供的數(shù)值，結(jié)合藥品說(shuō)明書(shū)推薦的劑量計(jì)算。

表1 2013年～2015年臨床常見(jiàn)病原菌檢出率（%）

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：計(jì)算資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有顯著性、P＜0.01表示差異有非常顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 抗菌藥物使用情況：2013年～2015年3年間醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用品種穩(wěn)定，位序變化不大，使用強(qiáng)度高的有頭孢菌素類(lèi)、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、氨曲南。2015年抗菌藥物的DDDs低于2014年；2014年抗菌藥物的DDDs低于2013年，降幅分別為14.64%和16.58%。2014年頭孢曲松、派拉西林/他唑巴坦、注射用紅霉素、注射用阿奇霉素、莫西沙星注射液、左氧氟沙星注射液和替硝唑注射液等多個(gè)抗菌藥物的DDDS下降明顯（2014年比2013年下降＞6.58%）；2015年頭孢孟多、哌拉西林/他唑巴坦、阿奇霉素、左氧氟沙星和替硝唑DDDS下降明顯（2015年比2014年下降＞14.64%）。

2.2 臨床分離菌及檢出情況：3年間共檢出1，105株，G-菌占72.25%（798/1，105），3年間排前六位的細(xì)菌分別為屎腸球菌（122株）、金黃色葡萄球菌（108株）、肺炎克雷伯菌（239株）、鮑曼不動(dòng)桿菌（241株）、銅綠假單胞菌（211株）、腸桿菌（94株）。六種細(xì)菌的檢出率上升顯著（P＜0.05）。2013年～2015年間革蘭陰性細(xì)菌中肺炎克雷伯菌和大腸埃希氏菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLS）陽(yáng)性率分別為56.67%和40.00%，對(duì)頭孢他啶和頭孢吡肟的敏感率分別為47.74%和52.26%。

3 討 論

3.1 臨床病原菌分離與檢出率特點(diǎn)：本院臨床分離菌以革蘭陰性細(xì)菌為主，排前六位的菌株與美國(guó)學(xué)會(huì)抗生素效益評(píng)估小組認(rèn)為醫(yī)院感染細(xì)菌以屎腸球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌及腸桿菌等六類(lèi)細(xì)菌排序相符（表1）。取其各拉丁文名稱(chēng)首字母簡(jiǎn)稱(chēng)ESKAPE；分別代表屎腸球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌和腸桿菌。腸桿菌，主要是肺炎克雷伯菌和大腸埃希氏菌產(chǎn)ESBLS菌株與第三代頭孢菌素的使用有關(guān)，2013年第三代頭孢菌素使用的多，同期產(chǎn)ESBLS酶的腸桿菌增多；2014年和2015年，第三代頭孢菌素使用量減少，同期產(chǎn)ESBLS酶的腸桿菌有所減少（P＜0.05）。3年來(lái)，腸桿菌是本醫(yī)院檢出率最高的菌株。本醫(yī)院2013年～2015年間資料顯示，腸桿菌檢出率增高很快，2114年比2013年檢出率增加1.7倍；2015年比2014年同樣增加1.7倍，是細(xì)菌檢出率監(jiān)測(cè)和臨床用藥中需要關(guān)注的新問(wèn)題。屎腸球菌和金黃色葡萄球菌是本院檢出率較高的革蘭陽(yáng)性球菌，屎腸球菌2014年比2013年；2015年比2014年分別增高1.81和1.08倍（P＜0.05）。金黃色葡萄球菌2014年比2013年；2015年比2014年分別增高1.99和1.03倍（P＜0.05），其抗菌藥物的DDDS減少與陽(yáng)性細(xì)菌如屎腸球菌和金黃色葡萄球菌的檢出率有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義。而革蘭陰性桿菌如鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和腸桿菌的檢出率與抗菌藥物的DDDS減少無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 抗菌藥物使用與細(xì)菌檢出率相關(guān)性：在臨床所分離的細(xì)菌中，屎腸球菌和金黃色葡萄球菌的檢出率與抗菌藥物的使用量有相關(guān)性。表現(xiàn)在哌拉西林/他唑巴坦、青霉素及磷霉素使用量逐年減低。而我院臨床治療腸球菌或金黃色葡萄球菌（MRSA）感染，萬(wàn)古霉素的使用劑量偏小，臨床一旦發(fā)現(xiàn)上述細(xì)菌感染患者，基本上一律給予萬(wàn)古霉素0.5 g，每日2次，這樣的劑量對(duì)于腎功能正?；颊叩闹委燂@然是不夠的，正確給予的劑量應(yīng)該為1.0 g，每日2次。其次對(duì)上述兩種細(xì)菌的感染治療，臨床醫(yī)師錯(cuò)誤的使用碳青霉烯類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)和氟喹諾酮類(lèi)藥物如美羅培南、比阿培南、頭孢哌酮/舒巴坦和莫西沙星，上述藥物是屎腸球菌和金黃色葡萄球菌的天然耐藥藥品。藥物的無(wú)效治療導(dǎo)致屎腸球菌或金黃色葡萄球菌的增殖，檢出率增高。

哌拉西林他唑巴坦、青霉素、和磷霉素（僅用于泌尿道感染）對(duì)屎腸球菌有抗菌活性，但是哌拉西林2014年和2015年使用量分別下降了35.17%和38.18%；2015年青霉素下降了46.75%；磷霉素鈉分別下降了45.17%和29.02%，2014年比2013年，屎腸球菌的檢出率增高了1.8倍；2015年比2014年增高了1.08倍（P＜0.05）。

金黃色葡萄球菌（MRSA）對(duì)僅萬(wàn)古霉素和利奈唑胺敏感（我院僅有萬(wàn)古霉素），我院臨床2014年比2013年；2014年比2015年屎腸球菌的檢出率分別增高了9.55%和9.86%，金黃色葡萄球菌（MRSA）2014年比2013年的檢出率增高1.99倍；2015年比2014年增高1.03倍（P＜0.05），而同期的萬(wàn)古霉素使用量卻只增長(zhǎng)了2.48%和7.56%。藥物劑量的使用不足導(dǎo)致上述兩種細(xì)菌檢出率增高（P＜0.05）。

我院臨床醫(yī)師大多數(shù)為新參加工作的大學(xué)生，臨床用藥知識(shí)欠缺，醫(yī)院有關(guān)部門(mén)對(duì)其用藥知識(shí)和理論教育有限，忽視美國(guó)CLSI每年關(guān)于臨床檢出菌對(duì)各種抗菌藥物折點(diǎn)的修正信息的學(xué)習(xí)和傳達(dá)，僅憑藥物說(shuō)明書(shū)和經(jīng)驗(yàn)用藥，遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于當(dāng)代臨床藥學(xué)所要求的個(gè)體化給藥的觀點(diǎn)。

抗菌藥物治療是臨床醫(yī)療的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，希望我院今后應(yīng)重視臨床細(xì)菌感染的抗菌藥物藥物治療，重視臨床藥學(xué)教育，加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師的宣傳和指導(dǎo)，促進(jìn)醫(yī)院合理應(yīng)用抗菌藥物，減少我院逐年升高的細(xì)菌檢出率。

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