改良超聲引導(dǎo)技術(shù)在無痛內(nèi)鏡患者行淺靜脈置管中的應(yīng)用

李秀燕　方桂珍　楊丹華

[摘要] 目的 觀察改良超聲引導(dǎo)技術(shù)在無痛內(nèi)鏡患者行淺靜脈置管中的指導(dǎo)效果，明確此應(yīng)用對穿刺置管的安全性影響。 方法 將80例無痛內(nèi)鏡檢查患者（BMI>27 kg/m2）隨機分為觸摸組和超聲組。觸摸組采用傳統(tǒng)的視覺加觸摸法行淺靜脈穿刺置管；超聲組采用超聲儀先查看淺靜脈位置、走行及周圍組織情況，然后采用先平面外定位穿刺再平面內(nèi)引導(dǎo)的方法行淺靜脈穿刺置管。記錄并比較兩組的一次穿刺成功率、穿刺失敗率（穿刺三次未成功）、穿刺時間及并發(fā)癥發(fā)生情況，以確定先平面外定位穿刺再平面內(nèi)引導(dǎo)的超聲技術(shù)在較肥胖患者行淺靜脈穿刺置管中的指導(dǎo)作用及對患者檢查治療的影響。 結(jié)果 （1）超聲組一次穿刺置管成功率為82.5%，觸摸組為43.5%，超聲組高于觸摸組（P<0.01）。（2）超聲組穿刺置管時間為（12.175±5.217）s，觸摸組為（24.8±21.472）s，超聲組短于觸摸組（P<0.01）。（3）超聲組血腫和藥物外滲發(fā)生率分別為2.5%和0%，觸摸組均為10%，超聲組并發(fā)癥發(fā)生率小于觸摸組（P<0.01）。 結(jié)論 用改良超聲引導(dǎo)技術(shù)對較肥胖患者行淺靜脈置管一次穿刺成功率高，穿刺時間短，并發(fā)癥發(fā)生率低。

[關(guān)鍵詞] 淺靜脈置管；改良超聲引導(dǎo)技術(shù)；無痛內(nèi)鏡

[中圖分類號] R472 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）09-0111-04

Application of modified ultrasound guidance in catheterization of superficial venous in patients taking painless endoscopy

LI Xiuyan FANG Guizhen YANG Danhua

Department of Gastroenterology， the First Affiliated Hospital of Zhejiang Traditional Chinese Medicine University， Zhejiang Provincial TCM Hospital， Hangzhou 310000，China

[Abstract] Objective To observe the guiding effect of modified ultrasound guidance in superficial vein catheterization in patients taking painless endoscopy， and to clarify the effect of this application on the safety of catheterization. Methods Eighty patients with painless endoscopy （BMI>27 kg/m2） were randomly divided into touch group（control group） and ultrasound group （experimental group）. In the touch group， the traditional visual plus touch method was used for superficial venous catheterization. In the ultrasound group， the position of the superficial vein and the surrounding tissue were observed firstly by using the ultrasound system and then punctured the superficial vein and set the pipe. Record and compare the success rate of one puncture， rate of puncture failure （three unsuccessful punctures）， puncture time and complications to determine the guiding role and the impact of patient examination and treatment of out-of-plane positioning puncture firstly and then in-plane guided ultrasonography in superficial vein puncture catheter of ICU shock patients. Results （1） The success rate of single puncture and catheterization in ultrasound group was 82.5%， which was 43.5% in touch group， it was higher than that in touch group （P<0.01）. （2） The time of catheterization was （12.175±5.217） s in the ultrasound group， （24.8±21.472） s in the touch group， which was shorter in the ultrasound group than in the touch group（P<0.01）. （3） The incidences of hematoma and drug extravasation in ultrasound group were 2.5% and 0%， respectively， and those in touch group were both 10%. The incidence of complications in ultrasound group was smaller than that in touch group（P<0.01）. Conclusion The improved ultrasound guided technique has the advantages of high success rate， short puncture time and low complication rate in obese patients.

[Key words] Superficial vein catheterization； Ultrasonic technique； Painless endoscopy

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和人們生活水平的提高，無痛消化內(nèi)鏡檢查開展的越來越多。報道顯示，2012年美國無痛消化內(nèi)鏡檢查率已上升至10%[1]。無痛內(nèi)鏡包括無痛胃鏡、腸鏡等。無痛內(nèi)鏡下早癌篩查與切除、息肉摘除等，因其痛苦小、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)勢成為人們的首選方式。研究顯示深鎮(zhèn)靜消化內(nèi)鏡檢查還可提高操作的成功率、精準度及操作速度[2]。無痛內(nèi)鏡檢查時，需靜脈注射丙泊酚等鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，此類藥物對血管、組織等刺激較大，適宜選擇粗大靜脈注射，且避免外滲。目前，臨床上淺靜脈置管多采用盲穿方法，對肥胖患者和外周血管較差的患者會反復(fù)穿刺，導(dǎo)致注射藥物時外滲，不但給患者增加了痛苦，也耽誤了內(nèi)鏡檢查進程。我們采用改良超聲引導(dǎo)技術(shù)行淺靜脈置管，效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)性選取2017年3～11月我院行無痛內(nèi)鏡的患者80例。納入標準：年齡18～80周歲；BMI>27 kg/m2。排除標準：前臂手術(shù)史；前臂局部感染[3]。隨機分為觸摸組和超聲組，每組40例。穿刺部位為前臂；留置針為20號。兩組患者BMI等一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），見表1。

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)盲穿方法 操作者在患者肘關(guān)節(jié)下方扎壓脈帶，在前臂視觸，尋找相對較粗的靜脈，評估是否可以穿刺。然后用2%葡萄糖酸氯己定消毒穿刺區(qū)域2遍，戴無菌手套。左手繃緊皮膚并固定淺靜脈，右手持穿刺針呈15°～45°角斜刺入淺靜脈，見回血后，壓低針尾向前推進2～3 mm后送外套管，撤針心，打開輸液器滴速調(diào)節(jié)器，滴速正常且局部無腫脹疼痛后固定。進針一次計為穿刺一次，退針后再次穿刺計為第二次穿刺，連續(xù)穿刺3次未成功者視為穿刺失敗，改用超聲組方法穿刺。

1.2.2 超聲組穿刺方法 先用平面外技術(shù)尋找淺靜脈，再用平面內(nèi)技術(shù)選擇管徑較粗直、內(nèi)壁較光滑的一段。用2%葡萄糖酸氯己定消毒穿刺區(qū)域2遍。將超聲耦合劑涂于探頭表面，用無菌套罩于探頭外并用橡皮筋繃緊。將探頭用平面外方法取短軸垂直置于淺靜脈上方，穿刺針從靜脈正上方進針，至靜脈前壁后暫停進針，改用縱截面在超聲引導(dǎo)下穿刺針穿過淺靜脈前壁進入淺靜脈，見回血后同法送套管，確認通暢后固定。穿刺3次不成功即更換穿刺部位。

1.3 觀察指標

一次穿刺成功率、穿刺失敗率、穿刺時間（穿刺針開始刺入皮膚至套管成功送進的時間）、血腫發(fā)生率、藥物外滲發(fā)生率、總穿刺時間（從找靜脈至置管成功）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用成組t檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

超聲組一次穿刺成功率高于觸摸組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。兩組穿刺失敗率、穿刺時間、總穿刺時間比較，超聲組少于觸摸組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組血腫和藥物外滲發(fā)生率比較，超聲組少于觸摸組（P<0.05）。見表2。

3 討論

外周靜脈置管是患者住院治療過程中最為頻繁執(zhí)行的干預(yù)措施，大約有1/4的患者在住院期間需要外周靜脈置管，常被作為最為基礎(chǔ)但重要的治療措施之一[4]。對于肥胖患者和外周血管較差的患者淺靜脈置管時會因看不清楚血管位置而反復(fù)穿刺，導(dǎo)致穿透血管或位置不當而致藥物外滲，不但給患者增加了痛苦，也耽誤了檢查治療的進程。如果直接進行中心靜脈置管則會增加并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。超聲技術(shù)使我們通過屏幕能看到患者的組織，避免了因盲穿帶來的損傷，從而減少了相關(guān)并發(fā)癥，有效彌補了傳統(tǒng)盲法穿刺的弊端[6]。將超聲技術(shù)引入淺靜脈穿刺置管，勢在必行。薛涵等[7]超聲引導(dǎo)下肥胖小兒淺靜脈穿刺置管與傳統(tǒng)常規(guī)穿刺置管相比，具有穿刺損傷輕、成功率高的優(yōu)點。韓通等[8]Meta分析結(jié)果證實，超聲引導(dǎo)能夠提高外周靜脈穿刺的一次成功率和整體成功率，能夠減少外周靜脈穿刺次數(shù)，增加患者的滿意度與舒適度。

超聲引導(dǎo)方式主要有平面外技術(shù)和平面內(nèi)技術(shù)兩種，二者各有自己的優(yōu)勢和局限性。平面外超聲引導(dǎo)技術(shù)是取血管橫截面，所以能清晰看清血管腔和穿刺針的位置，從而直接引導(dǎo)穿刺針至血管正上方[9，10]。其不足之處是看不清針尖位置，穿刺過深時易穿透血管后壁，所以穿透率較高[3]。因為平面外技術(shù)需要進針角度大，穿刺針進入血管前壁時對血管壓迫較大，這樣就會把血管壓扁，如果穿刺的血管腔較細，就更加看不清針頭位置，從而穿透血管后壁引發(fā)血腫的機率就大。平面內(nèi)超聲引導(dǎo)技術(shù)是取血管腔的縱截面，能看到整個穿刺界面，所以能動態(tài)觀察針尖位置，從而能較好地控制穿刺進程，使穿刺針進入血管后保持在血管腔水平，有效防止了穿透血管后壁[11]。但是，這種方法也有其缺點。由于超聲聲束有一定厚度，有時超聲圖像會因疊加而出現(xiàn)“部分容積效應(yīng)”的偽像， 導(dǎo)致當針尖位于血管兩側(cè)，而仍處于超聲探頭切片范圍內(nèi)時，屏幕上的圖像看起來就像針尖在血管內(nèi)，從而造成假象，讓操作者誤以為針在血管腔內(nèi)[12]。在橈動脈穿刺方面，高稚淇等[13]研究顯示平面外與平面內(nèi)技術(shù)相比穿透率增高。權(quán)哲峰等[14]研究顯示，平面內(nèi)技術(shù)首次穿刺成功率延高。Berk D等[15]研究也顯示平面內(nèi)技術(shù)穿透率更低。Mahler SA等[16]對外周靜脈穿刺困難的病例分別使用平面內(nèi)和平面外技術(shù)引導(dǎo)，結(jié)果顯示平面內(nèi)技術(shù)引導(dǎo)下穿刺時間更短。在肱動脈穿刺置管中，也有研究顯示平面內(nèi)技術(shù)成功率高、并發(fā)癥少[17]。

目前臨床關(guān)于長軸平面內(nèi)和短軸平面外兩種引導(dǎo)技術(shù)的選擇尚存在爭議[18]，如何將兩種超聲引導(dǎo)方法有效結(jié)合起來，充分利用兩者的優(yōu)勢已成為目前研究熱點。Li X等[19]采用先平面外定位再平面內(nèi)引導(dǎo)的方法對休克患者行橈動脈穿刺置管，研究顯示該法一次穿刺成功率較高、穿刺時間短、血腫等并發(fā)癥發(fā)生率低。靳紅緒等[20]研究顯示用長軸聯(lián)合短軸方法行橈動脈穿刺置管首次穿刺成功率較高?？梢?，將兩種方式有效結(jié)合可以提高穿刺成功率，減少相關(guān)并發(fā)癥。因此，本研究將平面外技術(shù)和平面內(nèi)技術(shù)的優(yōu)點有效結(jié)合，選擇先平面外穿刺定位，而后平面內(nèi)技術(shù)引導(dǎo)穿刺血管。先平面外穿刺定位可以準確引導(dǎo)穿刺針從血管正上方開始穿刺，避開了平面內(nèi)技術(shù)的“部分容積效應(yīng)”；后平面內(nèi)技術(shù)引導(dǎo)穿刺血管可以在超聲直視下看清針尖穿過血管前壁，并指引操作者將針尖保持在血管腔水平。而且，因為平面內(nèi)技術(shù)進針角度較小，穿刺針對血管前壁壓迫也較小，就不會像平面外技術(shù)那樣把血管腔壓扁，從而更加避免了穿透血管后壁?？梢姡狙芯糠椒ㄔ诤艽蟪潭壬媳荛_了兩種超聲引導(dǎo)技術(shù)的不足，提高了準確率。

本研究中超聲組的一次穿刺成功率達82.5%，同時也節(jié)省了置管時間。一次成功率高、穿刺時間短不僅減少了患者的疼痛時間，提高了患者滿意度，同時也減少了感染的發(fā)生率[19]。兩組穿刺失敗率和置管總時間相比較，觸摸組明顯高于超聲組，從而使置管時間延后，耽擱檢查時間，降低了患者滿意度，也增加了醫(yī)護人員工作量。超聲組血腫和藥物外滲的發(fā)生率明顯低于觸摸組，這與超聲組一次穿刺成功率高，避免了反復(fù)穿刺有關(guān)，同時也與超聲組能明確導(dǎo)管位置，將導(dǎo)管留在血管腔中且置入血管部分夠長有關(guān)。觸摸組因看不清導(dǎo)管與血管位置，進針過多則可能損傷血管，進針過少則可能滑出血管導(dǎo)致置管失敗。另外，導(dǎo)管置入血管腔過少時，推注藥物也會致使藥物外滲于血管外。因患者被鎮(zhèn)靜后感覺不到局部疼痛，更無法作出反應(yīng)，肢體較肥胖也影響麻醉師觀察局部變化，從而易導(dǎo)致藥物外滲不能及時發(fā)現(xiàn)。若鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物滲出較多，不但造成局部組織刺激損傷，后續(xù)的持續(xù)藥物吸收更增加了風(fēng)險。可見，保證有效的靜脈置管通路，對無痛內(nèi)鏡檢查非常重要。觸摸組穿刺3次失敗后改超聲引導(dǎo)下穿刺，均穿刺成功。以往沒有超聲引導(dǎo)時，對穿刺困難者有時會更換2、3個穿刺部位才成功，不但增加了患者的痛苦和損傷，也增加了護士的心理壓力。許多臨床研究也證實，對于擇期手術(shù)或者常規(guī)穿刺的外周血管條件較差的患者，超聲技術(shù)可以提高成功率并減少穿刺次數(shù)，從而減少患者痛苦[8]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下淺靜脈置管對于行無痛內(nèi)鏡檢查的較肥胖患者是個較好的選擇，可以大幅提高一次穿刺成功率，節(jié)省穿刺時間短，降低并發(fā)癥發(fā)生率，增加患者安全，提高患者滿意度。

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（收稿日期：2017-12-11）