Narcotrend監(jiān)測(cè)在肥胖患者行腹腔鏡手術(shù)全麻蘇醒期的應(yīng)用

鐘瑞蓬，李優(yōu)春，黃春玲，劉曉成，黃桂明

隨著生活水平的提高，肥胖患者的手術(shù)日益增多。我國(guó)衛(wèi)生部疾控司根據(jù)我國(guó)具體情況規(guī)定，肥胖診斷界值BMI超過28為肥胖[1]。肥胖患者病情復(fù)雜，特別是全麻后蘇醒時(shí)間長(zhǎng)，清醒程度不易于判斷，復(fù)蘇并發(fā)癥多。如何找到一個(gè)客觀的指標(biāo)指導(dǎo)肥胖患者復(fù)蘇值得關(guān)注。Narcotrend（NT）作為麻醉/腦電意識(shí)深度監(jiān)測(cè)的新技術(shù)，可使用普通心電極片，在頭部不同位置采集即時(shí)腦電信號(hào)，且適合于各類手術(shù)患者，其在預(yù)測(cè)意識(shí)消失和恢復(fù)的趨勢(shì)上有新的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)測(cè)麻醉狀態(tài)患者體動(dòng)的Pk值（0.94）大于B1S（0.79）[2-3]。本研究通過觀察和比較不同BMI患者全麻行腹腔鏡手術(shù)后蘇醒期不同階段的NI指數(shù)（NTI）。探討NT監(jiān)測(cè)指導(dǎo)肥胖患者的復(fù)蘇的可能性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，研究納入2017年3月～2018年3月選擇ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，擇期全身麻醉下行腹腔鏡手術(shù)患者40例，年齡30～60歲，男女不限。排除存在困難氣道、惡病體質(zhì)及病態(tài)肥胖患者，按不同BMI指數(shù)分為兩組，N組BMI≤27.9，M組≥28.0，每組20例。術(shù)前24 h內(nèi)未使用鎮(zhèn)靜藥物，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間2 h。

1.2 麻醉方法 入室建立靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG，BP，HR，SPO2。酒精脫脂處理前額皮膚，正確連接Narcotrend監(jiān)測(cè)儀，使其阻抗＜8 KΩ。麻醉誘導(dǎo)前監(jiān)測(cè)NTI值。誘導(dǎo)采用慢誘導(dǎo)泵注丙泊酚，瑞芬太尼，待達(dá)到麻醉深度NTI（37～64），單次推注順阿曲庫(kù)胺0.4 mg/kg，3 min后行氣管插管。術(shù)中調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，維持PetCO2在35～45 mmHg，調(diào)節(jié)七氟醚用量，使麻醉深度維持在NTI（37～64）。手術(shù)結(jié)束后停用所有麻醉藥，單次靜注托烷司瓊5 mg預(yù)防嘔吐并轉(zhuǎn)蘇醒室復(fù)蘇。每1 min秒輕拍并呼喚患者名字至患者有反應(yīng)，當(dāng)患者能做指向性動(dòng)作時(shí)，視為患者清醒，當(dāng)患者呼吸平穩(wěn)，VT≥400 ml，SpO2≥95時(shí)拔除氣管導(dǎo)管。離室標(biāo)準(zhǔn)為Steward評(píng)分≥4分。

1.3 觀察指標(biāo) 監(jiān)測(cè)麻醉誘導(dǎo)前患者（T0）時(shí)，蘇醒期對(duì)刺激有反應(yīng)時(shí)（T1），定向力恢復(fù)時(shí)（T2），拔管時(shí)（T3），離室時(shí)（T4）的NTI，并記錄蘇醒時(shí)間（停藥至蘇醒拔管的時(shí)間）、NTI=80至拔管時(shí)間（拔管遲滯時(shí)間）、出蘇醒室時(shí)間。記錄患者蘇醒期有無(wú)躁動(dòng)，拔管后有無(wú)嗜睡、低氧血癥、惡心嘔吐，術(shù)后24 h回訪術(shù)中知曉情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料比較 兩組患者的臨床資料及手術(shù)情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組臨床資料比較（x±s）Table 1 Comparison of two groups of clinical data(x±s)

2.2 兩組患者不同時(shí)段NTI監(jiān)測(cè)結(jié)果比較 誘導(dǎo)前T0，T1，T2兩組間NTI監(jiān)測(cè)結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在T3時(shí)NTI，M組（84.9±1.9）明顯低于N組（87.2±1.6），見表2。

2.3 兩組患者蘇醒期時(shí)間比較 兩組拔管遲滯時(shí)間兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。M組對(duì)刺激有反應(yīng)時(shí)間，清醒時(shí)間，拔管時(shí)間，蘇醒時(shí)間，離室時(shí)間明顯長(zhǎng)于N組，兩組均無(wú)蘇醒期躁動(dòng)，拔管后未出現(xiàn)嗜睡，氧飽和度下降等相關(guān)不良反應(yīng)，術(shù)后隨訪亦無(wú)術(shù)中知曉及相關(guān)不良反應(yīng)，見表3。

3 討論

肥胖患者的病理生理特點(diǎn)復(fù)雜，并常伴有高血壓，糖尿病等基礎(chǔ)性疾病。術(shù)后蘇醒期易出現(xiàn)嗜睡，蘇醒延遲，低氧血癥、高碳酸血癥、肺不張等嚴(yán)重并發(fā)癥[4]，圍術(shù)期特別是麻醉蘇醒期對(duì)患者意識(shí)的判斷及維持患者血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)至關(guān)重要。

表2 兩組患者不同時(shí)段NTI監(jiān)測(cè)結(jié)果比較（x±s）Table 2 Comparison of NTI monitoring results in two groups of patients(x±s)

表3 兩組患者蘇醒期時(shí)間比較（x±s）Table 3 Comparison of wake time between the two groups(x±s)

與正常體質(zhì)量相比，肥胖患者對(duì)麻醉藥物的需求可能會(huì)因?yàn)樗幬锎x動(dòng)力學(xué)改變而改變[5-6]，有研究表明，肥胖患者對(duì)吸入麻醉藥物的攝取明顯高于正常體質(zhì)量患者，而術(shù)后藥物的清除直接影響著患者的蘇醒。本研究術(shù)中以七氟醚吸入，瑞芬太尼泵注維持，間斷給予肌松藥，肥胖組患者的對(duì)刺激有反應(yīng)時(shí)間，清醒時(shí)間，拔管時(shí)間及離室時(shí)間明顯長(zhǎng)于正常體質(zhì)量組，這與雷鐘等[7]學(xué)者的研究結(jié)果一致，可能是停藥后，血液及脂肪組織中的吸入麻醉藥的釋放再作用于相應(yīng)效應(yīng)器，產(chǎn)生的麻醉作用。

Narcotrend監(jiān)測(cè)能客觀的反映患者的意識(shí)恢復(fù)情況，被廣泛運(yùn)用于術(shù)后麻醉的復(fù)蘇。與BIS相比，NTI在較深麻醉狀態(tài)時(shí)呈下降趨緩,而蘇醒期回升速度較快,反映恢復(fù)質(zhì)量性能略優(yōu)于BIS[8]，本研究中，肥胖組與正常體質(zhì)量組患者在對(duì)刺激有反應(yīng)及清醒時(shí)，NTI無(wú)明顯差異，但在達(dá)到氣管拔管條件時(shí)，肥胖組明顯低于正常體質(zhì)量組，而且在拔管延遲時(shí)間上，兩組患者的時(shí)間并沒有顯著差異。這就表示，肥胖患者可能并不需要比正常體質(zhì)量患者達(dá)到更高的NTI而實(shí)施氣管拔管。原因可能是氣管拔管條件主要涉及的是患者能在肌力恢復(fù)后進(jìn)行指令性動(dòng)作，自主呼吸能滿足全身的氧供，對(duì)意識(shí)恢復(fù)沒有提更高要求。肥胖患者組織再釋放的麻醉藥對(duì)患者肌力的影響比較小，而對(duì)患者的意識(shí)產(chǎn)生影響從而表現(xiàn)出肥胖患者在達(dá)到拔管條件時(shí)NTI低于正常體質(zhì)量組。

本研究中，在達(dá)到離室標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，肥胖組NTI明顯低于正常組，這可能與血液及脂肪組織中吸入麻醉藥物的持續(xù)釋放再作用有關(guān)，低血藥濃度的麻醉對(duì)患者的意識(shí)產(chǎn)生影響卻并不對(duì)離室產(chǎn)生影響，進(jìn)而表現(xiàn)出與正常體質(zhì)量組的差異。

綜上所述，肥胖患者全麻蘇醒時(shí)間顯著長(zhǎng)于正常體質(zhì)量患者，肥胖患者可能不需要達(dá)到更高的NTI能安全拔管。Narcotrend能有效的反應(yīng)肥胖患者蘇醒期的意識(shí)狀態(tài)，為今后研究Narcotrend監(jiān)測(cè)指導(dǎo)肥胖患者復(fù)蘇提供了可能性。同時(shí)應(yīng)該注意，肥胖患者病理生理復(fù)雜，我們不能依靠單一的監(jiān)測(cè)方法去復(fù)蘇患者，應(yīng)綜合各種監(jiān)測(cè)手段，安全復(fù)蘇。

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