高血壓患者動態(tài)血壓變異性與左心室肥厚的關(guān)系分析

戴功強(qiáng)，黎鵬，劉利宏

原發(fā)性高血壓患病率高，治療高血壓的主要目的是最大限度地降低心、腦血管疾病的患病率和病死率。血壓變異性（blood pressure variation,BPV）的大小反映血壓變異的程度，BPV與左室肥厚等高血壓靶器官損害有密切的關(guān)系，血壓變異越大，患者的左心室肥厚越嚴(yán)重。本實(shí)驗(yàn)分析高血壓病患者24 h動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）及其同期左心室厚度，探討原發(fā)性高血壓患動態(tài)血壓變異性（ABPV）與左心室厚度的關(guān)系，為更好地治療高血壓及其并發(fā)癥有一定的幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 分析2012～2014年本院行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測，且同期已作心臟超聲檢查的高血壓病患者153例（杓型組78例、非杓型組75例），男80例，女73例;年齡45～82歲，平均（54.12±14.15）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：高血壓病患者均符合2010《中國高血壓防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)，未服降壓藥物情況下，收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性高血壓和急進(jìn)型高血壓；②合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全，或惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌代謝性疾病；③精神病患者。

1.2 方法

1.2.1 動態(tài)血壓監(jiān)測 采用符合國際標(biāo)準(zhǔn)的康泰動態(tài)血壓監(jiān)測系統(tǒng)，無創(chuàng)性攜帶式袖帶法，分為白晝（06：00～23：00）與夜間（23：00～06：00）兩個(gè)階段，白晝測量血壓的時(shí)間間隔為30 min，夜間測量血壓的時(shí)間間隔為60 min，連續(xù)24 h測壓。24 h血壓平均值＜130/80 mmHg，白晝血壓平均值＜135/85 mmHg,夜間血壓平均值＜125/75 mmHg屬于正常范圍。通過計(jì)算24 h內(nèi)每30 min或60 min間的血壓平均值的標(biāo)準(zhǔn)差做為長時(shí)變異指標(biāo)。BPV參數(shù)有:24 h收縮壓變異性（24 hours contractive pressure variance，24 hSS）；24 h舒張壓變異性（24 hours diastolic pressure variance 24 hDS）；白晝舒張壓變異性（daytime diastolic pressure variance，dDS）；白晝收縮壓變異性（daytime contractive pressure variance，dSS）；夜間舒張壓變異性（nighttime diastolic pressure variance，nDS）；夜間收縮壓變異性（nighttime contractive pressure variance，nSS）。對血壓峰值增高的次數(shù)及時(shí)間分布、血壓負(fù)荷值、晝夜變化等進(jìn)行分析。排除患者：收縮壓＞260 mmHg或＜70 mmHg；脈壓差＞150 mmHg或＜20 mmHg；舒張壓＞150 mmHg或＜40 mmHg。有效的血壓讀數(shù)次數(shù)達(dá)到監(jiān)測次數(shù)的85%以上。晝夜節(jié)律即夜間血壓下降百分率（白晝平均值-夜間平均）/白晝平均值。血壓晝夜節(jié)律＞10%為正常,＜10%為晝夜節(jié)律減弱或消失。

1.2.2 超聲心動圖檢查 左室肥厚的測定采用飛利浦iU22型超聲心動圖儀，二維超聲監(jiān)測左室長軸切面M型圖象，測舒張期：左室內(nèi)徑，室間隔厚度，左室后壁厚度，計(jì)算左室重量，左室重量指數(shù)（LVMI）=左室重量／體表面積，評價(jià)左室肥厚程度的標(biāo)準(zhǔn)：左室重量指數(shù)男性＞125 g/m2，女性＞120 g/m2。

1.2.3 用單因素直線相關(guān)分析高血壓病患者血壓變異性對左室肥厚影響。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)用SPSS 14.0 for Windows軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。Pearson相關(guān)分析24 h血壓變異性與左室肥厚關(guān)系。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 杓型非杓型高血壓患者血壓變異性各項(xiàng)參數(shù)值比較非杓型高血壓組患者24 h平均收縮壓（24 hSBP）、舒張壓（24 hDBP）與杓型組比較差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但非杓型組與杓型組比較血壓變異性各項(xiàng)參數(shù)值（24 hSS、24 hDS、dDS、nSS、nDS）比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 杓型非杓型高血壓患者血壓變異性各項(xiàng)參數(shù)值Table 1 In each parameter values of blood pressure variation betweenthe dipper and non-dipper hypertensive patients

2.2 LVH組與無LVH組血壓變異性各項(xiàng)參數(shù)值 24 h收縮壓、舒張壓變異性和白晝舒張壓變異性、夜間收縮壓變異性、夜間舒張壓變異性左心室肥厚組（LVH）大于左心室厚度正常組（無LVH）（P＜0.05），見表2。

2.3 各組血壓變異性與左室肥厚的關(guān)系 直線相關(guān)分析表明，白晝舒張壓變異性、夜間收縮壓變異性、24 h舒張壓變異性、夜間舒張壓變異性與左室肥厚均呈顯著正相關(guān)，r值分別為0.65、0.63、0.60、0.51，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討論

高血壓病是遺傳、環(huán)境等多種因素共同影響的復(fù)雜性疾病。在神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)下，血壓隨環(huán)境以及生理狀況變化，保持在一個(gè)正常范圍不斷波動，收縮壓與舒張壓的百分率夜間下降＞10%為正常的杓型動態(tài)血壓節(jié)律，＜10%為非杓型動態(tài)血壓節(jié)律。血壓變異性（BPV）又稱血壓波動性,指血壓在一定時(shí)間（一般指24 h）內(nèi)的波動范圍，主要反映交感和迷走神經(jīng)對心血管的動態(tài)調(diào)節(jié)過程。影響血壓的變異性的因素包括：壓力感受器敏感性、內(nèi)分泌激素、血管收縮、環(huán)境刺激、晝夜節(jié)律影響等，尤以壓力感受器敏感性對血壓影響最大[2]。多項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，血壓變異性與心血管事件的發(fā)生、高血壓靶器官損害相關(guān)[3-4]。血壓變異性大小在一定程度上決定了血壓升高對左心室厚度的影響，血壓變異性越大的患者，其左心室肥厚越嚴(yán)重[5]。本組資料通過計(jì)算24 h內(nèi)白晝及夜間血壓平均值的標(biāo)準(zhǔn)差，結(jié)果顯示，兩組（非杓型與杓型組）原發(fā)性高血壓患者24 h的平均收縮壓、平均舒張壓相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而非杓型組患者血壓變異性指標(biāo)除白晝收縮壓變異性（dSS）外均增大，提示這可能是非杓型高血壓患者左心室肥厚發(fā)生率較杓型者高且更嚴(yán)重的一個(gè)重要原因。

表2 LVH組與無LVH組血壓變異性各項(xiàng)參數(shù)值Table 2 In each parameter values of blood pressure variation between Left ventriclar hypertrophy group and Left ventriclar normal group

高血壓患者由于腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活化，血液動力學(xué)效應(yīng)，長期血管高壓使壓力反射功能受損，不能有效調(diào)節(jié)血管壓力；以及阻力血管的重塑，導(dǎo)致血管收縮及反應(yīng)性增強(qiáng)，血管緩沖血壓波動的能力降低，血壓波動更大，從而導(dǎo)致血壓的變異性增大，促進(jìn)左心室肥厚。本組資料顯示，24 h收縮壓、24 h舒張壓變異性和白晝舒張壓變異性、夜間收縮壓變異性、夜間舒張壓變異性左心室肥厚組（LVH）大于無左心室肥厚組（P＜0.05），而白晝收縮壓變異性兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血壓晝夜節(jié)律變化與心、腦、腎靶器官損害之間密切相關(guān)，尤其夜間血壓水平更易影響左心室肥厚的發(fā)生發(fā)展。由于阻力小動脈結(jié)構(gòu)異常，交感神經(jīng)持續(xù)過度興奮，導(dǎo)致垂體-下丘腦-腎上腺軸功能紊亂，在組織器官缺血情況下，高血壓患者為維持器官血流供應(yīng)，血壓晝夜節(jié)律發(fā)生改變[6-7]；夜間交感神經(jīng)功能活躍，激活高血壓患者腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，使心臟間質(zhì)細(xì)胞在醛固酮下增生成纖維細(xì)胞，AngⅡ直接刺激心肌細(xì)胞，導(dǎo)致心臟肥大[8]。自主神經(jīng)功能受損，交感及迷走神經(jīng)功能平衡失調(diào)可導(dǎo)致血壓晝夜節(jié)律變化，非杓型高血壓患者收縮壓與舒張壓的百分率夜間下降小于10%，心血管系統(tǒng)長期處于高負(fù)荷狀態(tài)，更容易導(dǎo)致并加重左室肥厚[9-10]。左心室肥厚可引起左心室心肌順應(yīng)性下降，是冠心病、心力衰竭等心血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，心肌梗死、心力衰竭、惡性心律失常、心源性猝死等事件的發(fā)生與左心室肥厚密切相關(guān)，嚴(yán)重影響原發(fā)性高血壓患者的預(yù)后[11]。

有研究[12]顯示左室肥厚與夜間舒張壓變異性無關(guān)，但本組資料顯示左室肥厚與夜間舒張壓變異性顯著相關(guān),這可能與本組患者年齡偏大有關(guān)。老年患者周圍血管阻力升高，大動脈順應(yīng)性明顯減退；主動脈弓及頸動脈竇的壓力感受器敏感性降低，導(dǎo)致對血壓的調(diào)節(jié)功能降低；自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)能力減弱,夜間血壓的波動性增高；血管的舒張能力減弱,舒張壓的調(diào)節(jié)能力較差,激活交感，導(dǎo)致心室肌的肥厚。高血壓并左心室肥厚患者室性心律失常QT離散度明顯增加，且冠心病、心力衰竭及猝死的發(fā)生率明顯增多[13]，在高血壓的治療過程中，重視24 h平穩(wěn)降壓，服用長效降壓藥（左旋氨氯地平、氨氯地平等），使血壓變異性保持在適當(dāng)?shù)姆秶?，能更有效地延緩、逆轉(zhuǎn)高血壓患者左心室重構(gòu)的發(fā)生和發(fā)展，有利于減輕高血壓患者的左室肥厚[14]。有回顧性分析苯磺酸左旋氨氯地平為基礎(chǔ)的降壓治療方案能有效降低長時(shí)血壓變異改善預(yù)后，對降壓治療策略和優(yōu)化治療方案將產(chǎn)生深刻的影響[15-17]。

治療高血壓的目標(biāo)是最大程度地降低患者靶器官損害，降低患者長期、總體心血管疾病的危險(xiǎn)[18-19]。高血壓治療過程中應(yīng)重視動態(tài)血壓的監(jiān)測，根據(jù)血壓的動態(tài)變化來選擇長效降壓藥物和服藥時(shí)間及方法，進(jìn)行個(gè)體化治療，早期控制患者血壓水平，糾正血壓節(jié)律紊亂，恢復(fù)血壓的晝夜節(jié)律，從而降低血壓變異性，減輕高血壓病患者左心室肥厚等心血管病靶器官損害。

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