信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型應(yīng)用于PICC患者延遲換藥問(wèn)題的研究

熊萍，章玉英，董赟，石嵐，付琴

PICC（外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管）是指通過(guò)穿刺外周靜脈插入一根中心導(dǎo)管，并在右心房入口或者上腔靜脈處將尖端固定的一種深靜脈導(dǎo)管置入術(shù)，置管時(shí)間較長(zhǎng)，操作方便快捷，患者出現(xiàn)的并發(fā)癥較少，且具有較高的安全性，現(xiàn)已被用于腫瘤的化療治療中［1］。正規(guī)化療一般在3～6個(gè)療程，一般1個(gè)周期是22～28 d，時(shí)間可持續(xù)半年左右［2］。靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范中規(guī)定：PICC導(dǎo)管在治療間歇期間應(yīng)每周至少維護(hù)1次，超過(guò)1周為換藥延遲?；熼g歇期，PICC攜管患者出院休養(yǎng)，PICC導(dǎo)管維護(hù)是否及時(shí)、正規(guī)，可直接影響導(dǎo)管的安全性和留置時(shí)間長(zhǎng)短。臨床上發(fā)現(xiàn)PICC攜管患者在化療間歇期容易延遲換藥，易引起導(dǎo)管脫出/移位、感染、血栓、堵管、靜脈炎等一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重情況下會(huì)被迫拔管，不利于患者的治療，同時(shí)延長(zhǎng)住院時(shí)間，浪費(fèi)大量的醫(yī)療資源，增加社會(huì)負(fù)擔(dān)和家庭負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步增加了護(hù)理難度。信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型（IMB）是通過(guò)提供有利的信息，改變患者的態(tài)度從而促進(jìn)建立特定的行為模式［3］。該模式已經(jīng)在艾滋病，糖尿病及心血管疾病中取得良好的效果［4-5］。本研究將IMB模型應(yīng)用于PICC患者的隨訪管理中，評(píng)價(jià)該模式對(duì)改善PICC攜管患者延遲換藥問(wèn)題及降低并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年7月～2016年7月本科乳腺癌并首次置入PICC患者200例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床和病理確診為乳腺癌患者并首次置入PICC導(dǎo)管；②年齡＞18歲；③PICC置管方式均采用B超引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)；④研究前，家屬、患者均知情，并簽署《知情同意書(shū)》。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在溝通障礙、精神疾病、意識(shí)障礙的患者；②腎、肺、心、肝等臟器合并其他重大疾病的患者；③配合度、依從性較差的患者；④臨床資料不完整的患者；⑤存在血液疾病、凝血功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病、重大感染的患者。按設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)納入200例首次置入PICC導(dǎo)管的乳腺癌患者，患者均為女性，年齡26～75歲，平均51歲。以隨機(jī)數(shù)字法分實(shí)驗(yàn)組（n=100）和對(duì)照組（n=100）。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 發(fā)放PICC相關(guān)材料，PICC維護(hù)手冊(cè)，出院指導(dǎo)包括飲食指導(dǎo)、活動(dòng)方案、居室環(huán)境及個(gè)人衛(wèi)生指導(dǎo)，PICC攜管患者的衣著指導(dǎo)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，應(yīng)用IMB模型理論進(jìn)行干預(yù)。成立干預(yù)小組，組成人員分別是副主任醫(yī)師1名、副主任護(hù)師1名、主管護(hù)師2名、護(hù)師2名。所有小組成員均進(jìn)行PICC相關(guān)知識(shí)、MB模型相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，對(duì)研究的兩組患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，直至拔除導(dǎo)管，同時(shí)患者住院的這一段時(shí)間內(nèi)，進(jìn)行電話隨訪、PICC專科門(mén)診等形式進(jìn)行干預(yù)。干預(yù)小組應(yīng)用IMB模型對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者實(shí)施干預(yù)，每次住院期間各1次，每次出院期間各1次，直至治療完成順利拔管。每次干預(yù)的時(shí)間約30 min，措施如下。

（1）信息干預(yù)：采用針對(duì)性有利信息支持進(jìn)行信息干預(yù)，自行編制《PICC患者護(hù)理需求表》，包括疾病治療方法，PICC置管的目的、優(yōu)點(diǎn)、適應(yīng)證，PICC置管費(fèi)用，PICC置管方法，PICC導(dǎo)管護(hù)理，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、日?；顒?dòng)、心理調(diào)節(jié)、運(yùn)動(dòng)方法、情感上的支持，出院指導(dǎo)等22個(gè)條目。干預(yù)效果可采用科室自制的問(wèn)卷調(diào)查表評(píng)定，可通過(guò)面對(duì)面的交流形式與患者、家屬取得聯(lián)系，并積極的鼓勵(lì)家屬參與其中，對(duì)患者/家屬提出的關(guān)于PICC導(dǎo)管方面的維護(hù)知識(shí)與護(hù)理疑問(wèn)給予解釋，澄清。使其能積極配合PICC導(dǎo)管的護(hù)理，并給予下一次信息支持。

（2）動(dòng)機(jī)干預(yù)：腫瘤患者因治療時(shí)間長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)困難，換藥醫(yī)院路途遠(yuǎn)，無(wú)家屬陪伴等原因造成按時(shí)換藥的依從性差，腫瘤患者情緒容易焦慮，悲觀。PICC攜管時(shí)間長(zhǎng)，加之年齡，文化程度，接受能力的不同，導(dǎo)致PICC攜管患者延遲換藥。增加PICC導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此采用動(dòng)機(jī)性訪談進(jìn)行動(dòng)機(jī)干預(yù)。了解患者家屬對(duì)患者的支持情況，包括情感的支持，經(jīng)濟(jì)的支持，家庭及本人的經(jīng)濟(jì)狀況。了解患者有無(wú)焦慮、悲觀、抑郁、恐懼等負(fù)性心理，結(jié)合其家庭情況、文化程度等對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，促使其客觀、正確的認(rèn)識(shí)PICC置管治療，幫助患者樹(shù)立信心，恢復(fù)正常的心態(tài)［6］。引導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)到PICC導(dǎo)管維護(hù)的重要作用，PICC導(dǎo)管對(duì)順利完成治療的重要性。為患者提供個(gè)體化的、合理的、易于實(shí)施的、科學(xué)的建議。制訂PICC維護(hù)計(jì)劃，充分利用社會(huì)、家庭資源，建立一個(gè)有利于PICC導(dǎo)管維護(hù)的外圍環(huán)境，以保證計(jì)劃的可行性和有效性。

（3）行為技巧干預(yù)：隨著PICC攜管時(shí)間的延長(zhǎng)，患者因攜管性疲乏，對(duì)按時(shí)PICC導(dǎo)管維護(hù)的依從性降低，延遲換藥時(shí)有發(fā)生。應(yīng)強(qiáng)化患者導(dǎo)管維護(hù)的知識(shí)，告知延遲換藥易引起導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生?；颊邿o(wú)特殊情況每周維護(hù)1次，包括更換接頭，脈沖式?jīng)_封管，更換貼膜。夏季出汗較多，靈活掌握換藥時(shí)間，如有敷料潮濕、卷邊、脫落、松動(dòng)，要及時(shí)到醫(yī)院換藥，保持敷料清潔，干燥，防止感染及導(dǎo)管脫出。化療間歇期的重點(diǎn)是院外對(duì)導(dǎo)管的維護(hù)，所以院外維護(hù)的質(zhì)量與PICC置管術(shù)的成功率有著極為密切的聯(lián)系［7］。本科PICC專科護(hù)士對(duì)出院攜管患者進(jìn)行出院指導(dǎo)、健康教育，向患者詳細(xì)告知PICC置管的必要性及日常生活中需要注意的事項(xiàng)，如置管肢體可從事一般性日常工作，刷牙、洗臉、梳頭、穿衣、吃飯等，避免提重物、挎包、激烈運(yùn)動(dòng)。乳腺癌患者置管后應(yīng)選擇開(kāi)衫，可指導(dǎo)其雙手后伸，家屬?gòu)幕颊呱砗髤f(xié)助穿脫衣服。出院帶管期間避免游泳、盆浴、泡澡等，可淋浴，淋浴前用保鮮膜嚴(yán)密包裹，淋浴后立即檢查貼膜有無(wú)潮濕，若有潮濕及時(shí)更換。指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我觀察導(dǎo)管狀況，觀察穿刺點(diǎn)周?chē)袩o(wú)發(fā)紅、疼痛、腫脹、滲液、滲血，貼膜處有無(wú)皮疹，瘙癢等過(guò)敏反應(yīng)，輸液接頭有無(wú)松動(dòng)、脫落，導(dǎo)管體外部分有無(wú)打折、破損，如有異常及時(shí)聯(lián)系PICC?？谱o(hù)士，并到醫(yī)院換藥處理。出院時(shí)提供患者當(dāng)?shù)豍ICC?？凭S護(hù)點(diǎn)及PICC專科護(hù)士的聯(lián)系電話。幫助建立PICC攜管患者QQ群，微信群，?？谱o(hù)士可根據(jù)患者的恢復(fù)情況或者疑問(wèn)進(jìn)行針對(duì)性、專業(yè)性的指導(dǎo)，方便病友間的相互交流，醫(yī)患間的溝通。

（4）實(shí)施：根據(jù)患者的一般資料、調(diào)查結(jié)果，制定符合實(shí)際情況的、個(gè)體化的IMB模型，住院期間采用面對(duì)面的交談干預(yù)方式，出院期間采用電話隨訪，QQ，微信的方式進(jìn)行溝通干預(yù)，循序漸進(jìn)地對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育，并每次給予評(píng)價(jià)，根據(jù)患者個(gè)體情況的不同，具有針對(duì)性的不斷調(diào)整，形成一套完整的IMB模型護(hù)理方案。

1.3 觀察指標(biāo) 包括：①《PICC患者護(hù)理需求表》并以此作為實(shí)施干預(yù)的基本依據(jù)；②PICC維護(hù)本記錄的維護(hù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 23.0軟件統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組的延遲換藥、并發(fā)癥發(fā)生率均比對(duì)照組的低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者延遲換藥及并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]Table 1 Comparison of patients with delayed change and complication rate between two groups[n(%)]

3 討論

出院后乳腺癌PICC攜管患者在化療間歇期的導(dǎo)管維護(hù)非常重要，出院后管道維護(hù)護(hù)理質(zhì)量與PICC置管后并發(fā)癥的發(fā)生情況及其使用情況有著極為密切的聯(lián)系［8］。乳腺癌PICC攜管患者因帶管時(shí)間長(zhǎng)，出院后離換藥醫(yī)院路途遠(yuǎn)，換藥不方便等原因，導(dǎo)致遵醫(yī)行為的自覺(jué)性和依從性較差，延遲換藥情況時(shí)有發(fā)生。本研究中，在設(shè)計(jì)IMB模型理論之前，對(duì)患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查《PICC患者護(hù)理需求表》的相關(guān)調(diào)查，分析出了不同患者PICC置管期間的不同護(hù)理需求，行為技巧資料，找出患者容易延遲換藥的原因，個(gè)體的薄弱環(huán)節(jié)，制定具有針對(duì)性的干預(yù)方案。干預(yù)過(guò)程中提供導(dǎo)管維護(hù)相關(guān)知識(shí)宣教，增強(qiáng)患者的心理動(dòng)機(jī)，不斷鞏固加強(qiáng)患者的健康行為理念，提供可行的行為技巧，提高患者遵醫(yī)行為的自覺(jué)性和依從性。

IMB模型最重要的3個(gè)組成部分是行為技巧、動(dòng)機(jī)與信息，結(jié)合不同患者的健康行為對(duì)其PICC置管的相關(guān)信息和知識(shí)進(jìn)行調(diào)整，需要改變的行為動(dòng)機(jī)分別是家人及社會(huì)的支持、個(gè)體改變行為的意愿、個(gè)體積極的態(tài)度等［9］。趙媛等［10］研究中證實(shí)：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的患者予以IMB模型護(hù)理干預(yù)，患者的自我管理能力有了顯著提升。從表1中可以看出實(shí)驗(yàn)組患者延遲換藥情況明顯減少，本研究中，實(shí)驗(yàn)組的延遲換藥、并發(fā)癥發(fā)生率均比對(duì)照組的低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。證實(shí)了IMB模型護(hù)理干預(yù)在PICC置管期間的重要性，在臨床中具有較高的借鑒價(jià)值。化療間歇期主要通過(guò)提供出院乳腺癌PICC攜管患者當(dāng)?shù)氐腜ICC?？谱o(hù)理點(diǎn)，PICC?？谱o(hù)理人員的聯(lián)系電話，建立電話隨訪登記本，由護(hù)理干預(yù)小組定期進(jìn)行電話隨訪，建立QQ群、微信群便于醫(yī)患溝通，病友間交流、自我管理技巧，促進(jìn)患者保持正確的健康行為，提升其自我管理能力和水平，從而提高患者的自我管理水平，減少出院乳腺癌PICC攜管患者延遲換藥及并發(fā)癥的發(fā)生率。

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