建立整體化與個(gè)體化相結(jié)合的眼視光診療模式
——眼視光臨床診療實(shí)例分析（上）

王新梅

黑龍江省新梅視光董事長(zhǎng)、黑龍江省總工會(huì)醫(yī)院眼科主任、中華醫(yī)學(xué)會(huì)黑龍江省眼視光學(xué)組委員、中國(guó)殘疾人康復(fù)協(xié)會(huì)康復(fù)工程與輔助技術(shù)專業(yè)委員會(huì)視障輔助技術(shù)學(xué)組委員、國(guó)際角膜塑形學(xué)會(huì)亞洲分會(huì)（IAOA）會(huì)員、黑龍江省視光技術(shù)協(xié)會(huì)副秘書(shū)長(zhǎng)、黑龍江省近視防控辦公室培訓(xùn)部部長(zhǎng)、哈爾濱市博士眼視光技術(shù)研究中心名譽(yù)主任、哈爾濱市博士眼視光技術(shù)研究中心學(xué)術(shù)委員會(huì)主席、《中國(guó)視光師雜志》副主編。

屈光檢查和矯正與雙眼視、斜弱視、屈光手術(shù)及系統(tǒng)眼病診療密切結(jié)合，互為基礎(chǔ)，建立一個(gè)以眼視光醫(yī)生為核心的整體化眼視光診療系統(tǒng)，能夠全面解決患者的眼健康問(wèn)題。因此，在診療策略上應(yīng)該建立一個(gè)整體化的思維模式。

同時(shí)，患者的年齡、屈光、調(diào)節(jié)、眼位甚至用眼習(xí)慣都存在個(gè)體化的差異，所以在每個(gè)患者的檢查流程和治療方案的擬定和實(shí)施中都要體現(xiàn)出個(gè)體化的特點(diǎn)。個(gè)體化檢查流程不僅貫穿于驗(yàn)光流程的每一步，而且體現(xiàn)在雙眼視覺(jué)檢查及相關(guān)輔助檢查上。在此基礎(chǔ)上建立的個(gè)體化的治療方案主要體現(xiàn)在：“個(gè)體化近視防控方案” “全面快速穩(wěn)定的弱視治療方案”“配鏡、訓(xùn)練、手術(shù)有機(jī)結(jié)合斜視治療方案”3個(gè)方面。本文旨在通過(guò)對(duì)幾個(gè)眼視光臨床病例實(shí)際診療過(guò)程的分析，闡述建立整體化與個(gè)體化相結(jié)合的眼視光診療模式的重要性。

1 建立整體化眼視光診療系統(tǒng)

病例1：孟某，女，19歲。自幼右眼視力不佳，斜視術(shù)后復(fù)發(fā)，因屈光手術(shù)術(shù)前檢查就診。

驗(yàn)光檢查：

右眼：-10.50DS/-5.00DC×2→0.05；

左眼：-8.25DS/-3.25DC×173→0.8；

BCC：左眼：+0.5；

NRA/PRA：左眼：+2.25/-3.50；右眼注視不良。

眼位檢查：角膜映光：-18 R/L 8△（cc，33cm）；

眼球運(yùn)動(dòng)：右眼下斜肌亢進(jìn)。

診斷：繼發(fā)性外斜視、右眼上斜肌麻痹、屈光不正、屈光參差、右眼弱視、雙眼調(diào)節(jié)不足。

圖1 斜視患者手術(shù)前后

治療方案：

1.左眼遮蓋，右眼視覺(jué)認(rèn)知訓(xùn)練、調(diào)節(jié)訓(xùn)練。訓(xùn)練2周后右眼視力達(dá)0.4，試配RGP矯正視力達(dá)0.6；

調(diào)節(jié)檢查：BCC：右眼+0.75，左眼+0.50；

NRA/PRA：

右眼：+0.75/+0.50D；

左眼：+2.50/-8.00D；

Woth4dots：5個(gè)；

同視機(jī)：雙眼交替抑制；

他覺(jué)斜視角：-8 R/L 6°。

眼位檢查Covertest+△：

-20 R/L10△（cc 33cm），

-18 R/L8△（cc，6m ）；

2.手術(shù)矯正斜視，術(shù)后一個(gè)月進(jìn)行調(diào)節(jié)、脫抑制、雙眼視，融像訓(xùn)練。

3.出院復(fù)查（雙眼配戴RGP）：

Vod：0.6，Vos：1.0；

BCC：+0.75/+0.50；

NRA/PRA：

右眼：+1.75/-1.50 左眼：+2.50/-8.00；

眼位檢查Covertest+△：

正位（cc，33cm），+5△（cc，6m ）；

同視機(jī)（自覺(jué)斜視角=他覺(jué)斜視角）：+5°；

融像范圍：+30～-6；

立體視：100"。

這一病例診療過(guò)程綜合應(yīng)用了斜視手術(shù)、弱視治療、RGP驗(yàn)配、視覺(jué)訓(xùn)練等多種診療方法。這些方法密切結(jié)合，互為補(bǔ)充，是全面有效解決眼視光疾患的必然趨勢(shì)。傳統(tǒng)診療模式下眼病與視光的診療相互分離，之間沒(méi)有應(yīng)有的聯(lián)系與溝通。而在實(shí)際診療工作中患者的雙眼視功能、眼位、調(diào)節(jié)狀態(tài)、器質(zhì)性眼病都是眼鏡合理驗(yàn)配的必要條件；而屈光的檢查和矯正也是大部分眼科疾患診療的基礎(chǔ)，比如斜視、屈光手術(shù)、弱視治療、眼外傷和眼科手術(shù)后屈光異常的矯正等都離不開(kāi)屈光的檢查與矯正。所以，建立一個(gè)以眼視光醫(yī)生為核心的整體化診療系統(tǒng)（如圖2所示）對(duì)于全面解決患者眼健康問(wèn)題是必不可少的。

圖2 整體化眼視光診療系統(tǒng)

2 建立個(gè)體化視光診療方案

2.1 個(gè)體化檢查流程

病例2：張某，男，19歲。發(fā)現(xiàn)視力不佳已有半年多，于是前來(lái)就診。

電腦驗(yàn)光檢查：Vod：-1.25 /-0.75×2；

Vos：-1.00 /-1.00×175；

小瞳驗(yàn)光：Vod：-0.75×2→0.8；

Vos：-1.00D→0.6，度數(shù)不穩(wěn)定。

BCC：-1.25 ou；

NRA/PRA：+2.00/-7.50 ou；

Covertest+△：-8△（sc，33cm），0△（sc，5m）；

阿托品散瞳3天后驗(yàn)光：

Vod：+1.25 /-0.75×2→1.0；

Vos：+1.25 /-1.00×175→1.0；

診斷：

1.復(fù)性遠(yuǎn)視散光；

2.調(diào)節(jié)過(guò)度；

3.集合不足；

治療方案：

1.配鏡：

Vod：+0.75×92→0.8；

Vos：+1.00×85→0.8；

2.復(fù)瞳后視覺(jué)訓(xùn)練：

a.正鏡排序；

b.flipper訓(xùn)練；

c.集合訓(xùn)練；

d.同視機(jī)融像訓(xùn)練；

訓(xùn)練后復(fù)查：

Vod：+0.75×92→1.0；

Vos：+1.00×85→1.0

BCC：0ou；

NRA/PRA：+2.50/-7.50 ou；

病例3：李某某，男，6歲。發(fā)現(xiàn)視力不佳已有半年，在其他醫(yī)院配鏡一月。

原病歷驗(yàn)光（阿托品散瞳三天）

Vod：0.5（+6.00/-1.00×5→0.5）；

Vos：0.2（+8.75/-1.50×178→0.4-）

原鏡：

Vod：0.5（+5.75/-1.00×5→0.5） ；

Vos：0.2（+8.00/-1.50×178→0.4-）。

訓(xùn)練前檢查：

眼位：

Covertest+△：-12△（sc，6cm=33cm）；

-16△（cc，6cm=33cm）；

Flipper（原鏡）

od：+1.50/-6.00；os：+1.25/-4.00；

訓(xùn)練方案：

a. 鏡片閱讀、排序；

b. Flipper；

c. 脫抑制；

d. 集合；

e. 同視機(jī)集合融像訓(xùn)練；

訓(xùn)練一天后發(fā)現(xiàn)戴原鏡視力下降：

Vod：0.4，Vos：0.3-；

重新小瞳驗(yàn)光

Vod：+3.00/-1.00×5→0.7；

Vos：+5.00/-1.50×178→0.5；

Flipper：od：+2.50/-7.00；os：+2.50/-4.75；

Covertest+△：-12△（sc=cc，6cm=33cm）；

以往在屈光檢查過(guò)程中都以年齡作為散瞳與否及睫狀肌麻痹劑選擇的決定因素，一般認(rèn)為6歲以下選擇阿托品散瞳3天驗(yàn)光，6～16歲則選擇快散。而我們?cè)谝陨?個(gè)病例診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，眼調(diào)節(jié)力狀態(tài)與年齡并無(wú)絕對(duì)相關(guān)性。調(diào)節(jié)力、眼位是睫狀肌麻痹劑選擇的重要影響因素。在出具配鏡處方時(shí)，更需要考慮視力、眼位和調(diào)節(jié)。以往的常規(guī)散瞳驗(yàn)光流程是散瞳→驗(yàn)光→復(fù)瞳配鏡。直接散瞳掩蓋了患者原來(lái)的調(diào)節(jié)狀態(tài)，我們目前把散瞳驗(yàn)光流程做了更合理的調(diào)整：小瞳驗(yàn)光、調(diào)節(jié)、眼位檢查→視覺(jué)訓(xùn)練2～3天→復(fù)查屈光、調(diào)節(jié)→選擇散瞳劑散瞳→配鏡、制定家庭訓(xùn)練和復(fù)診計(jì)劃。這樣把患者就診訓(xùn)練時(shí)間控制在了3天左右。家庭訓(xùn)練和醫(yī)院訓(xùn)練結(jié)合，更方便外地患者就醫(yī)。

病例4：某患，39歲，視近困難，頭、眼脹痛半年多。

Vod：1.0；

Vos：1.0；

電腦驗(yàn)光：

Vod：+0.50D；

Vos：+0.25D；

霧視+1.00D驗(yàn)光：

Vod：PL→1.0；

Vos：PL→1.0；

霧視+2.0D驗(yàn)光：

Vod：+1.25D →1.0 ；Vos：+1.00D →1.0。

正常霧視量為+0.75D～+1.00D，霧視視力為0.3～0.5，而本患者39歲，正常不會(huì)有很大的調(diào)節(jié)力，但因?yàn)榛颊弑旧淼倪h(yuǎn)視刺激調(diào)節(jié)緊張，所以出現(xiàn)視近困難，視疲勞癥狀。加大霧視量才能驗(yàn)出實(shí)際的遠(yuǎn)視度。

因此，個(gè)體化檢查流程應(yīng)貫穿于驗(yàn)光流程的每一步，而且體現(xiàn)在雙眼視覺(jué)檢查及相關(guān)輔助檢查上。所有的檢查都應(yīng)根據(jù)患者年齡、眼位、雙眼視狀態(tài)作個(gè)體化的調(diào)整。