讓罕見病被更多人“看見”

劉硯青

包括多位“瓷娃娃”（成骨不全癥患者陽在內(nèi)的19位罕見病朋友組成的“I CAN 營”在濟(jì)南為市民上演一場“共生舞蹈”

民間慈善組織瓷娃娃罕見病關(guān)愛中心發(fā)起人王奕鷗最近格外興奮。

存罕見病病友和所有關(guān)注罕見病的伙伴們的其同努力和不斷推動(dòng)下，大家終于等來了國家首批罕見病目錄。

2018年5月22日，國家衛(wèi)生健康委、科技部、工信部、國家藥臨局和國家中醫(yī)藥管理局五部委聯(lián)合發(fā)布了《第一批罕見病名錄》。

“經(jīng)過這么多年的努力，我們終于等到了這份目錄。這對(duì)罕見病領(lǐng)域各類工作的開展與支持非常重要。”王奕鷗說，她相信未來將有更多推動(dòng)罕見病藥物研發(fā)、審批和醫(yī)保覆蓋政策的好消息陸續(xù)到來。

“冰桶挑戰(zhàn)”帶來升溫

罕見病，顧名思義，是指相對(duì)于常見病來講發(fā)病率非常低的疾病。

全球?qū)用鎸?duì)罕見病目前尚無統(tǒng)一定義，世界很多國家和地區(qū)都根據(jù)自身情況對(duì)罕見病作出定義。美國將罕見病的患者標(biāo)準(zhǔn)定在了發(fā)病人數(shù)少于20萬人;日本則將患病人數(shù)低于5萬人的都視為罕見病;歐盟將危及生命或慢性漸進(jìn)性疾病等患病率低于兩千分之一需要特殊手段干預(yù)的疾病定義為罕見病。

目前全球已知的罕見病種類已經(jīng)超過7000種。因?yàn)樵谝呀?jīng)發(fā)現(xiàn)的罕見病中有八成左右是遺傳性疾病，所以各類罕見病在人種和地域分布上也存在一些差異。

民間組織罕見病發(fā)展中心主任黃如方告訴《瞭望東方周刊》，中國罕見病患者總數(shù)大約有1600萬人。在他看來，無論是病種數(shù)量還是患者總?cè)藬?shù)，罕見病及其患者群體在中國并不罕見。

黃如方已經(jīng)為中國罕見病患者的各項(xiàng)權(quán)益奔走疾呼超過10年。他將2014年夏天那場冰桶挑戰(zhàn)視為中國罕見病史上的一次重要時(shí)刻。

那是由一名美國棒球選手發(fā)起的，為關(guān)愛肌萎縮側(cè)索硬化癥（俗稱“漸凍癥”）患者而發(fā)起的愛心活動(dòng)。這項(xiàng)風(fēng)靡全球的挑戰(zhàn)賽僅在美國就募集善款超過1億美元。

據(jù)王奕鷗回憶，作為冰桶挑戰(zhàn)賽的國內(nèi)善款主要接收方，瓷娃娃罕見病關(guān)愛中心僅在2014年8月17日至8月25日這一周左右的時(shí)間，就收到社會(huì)各界捐助善款近700萬元，金額超過2013年總和。

趁著那波熱度，罕見病發(fā)展中心致函原國家衛(wèi)生計(jì)生委，呼吁政府為罕見病設(shè)置中國定義或標(biāo)準(zhǔn)，并盡早成立罕見病研究辦公室。

“當(dāng)時(shí)中國愿意且有能力從事罕見病相關(guān)治療和研究的醫(yī)生數(shù)量很少，另外盡管國際上針對(duì)一小部分罕見病已經(jīng)推出了一些治療藥物，但我們要么沒引進(jìn)，要么市場價(jià)格太高?！秉S如方說，雖然冰桶挑戰(zhàn)已經(jīng)過去了將近四年，但社會(huì)各界對(duì)罕見病及其患者群體的關(guān)注卻在步步升溫。

政府加大投入

2015年元旦，山東省青島市人社局將一種極為罕見，會(huì)造成多臟器損害的遺傳代謝病——戈謝病納入青島大病醫(yī)療救助。

2016年1月1日，戈謝病、漸凍癥和苯丙酮尿癥等3種罕見病被納入浙江省醫(yī)療保障范圍。

2016年2月，上海市發(fā)布涵蓋56種罕見病的《上海市主要罕見病名錄（2016年版）》。

同年，原國家衛(wèi)生計(jì)生委組建成立國家衛(wèi)生計(jì)生委罕見病診療與保障專家委員會(huì)（以下簡稱罕見病專家委員會(huì)）。

2017年2月，上海市罕見病防治基金會(huì)出版中國首部以臨床實(shí)例為主要內(nèi)容的罕見病專著《可治性罕見病》，其中收錄了117種可明確診斷、有治療方法的罕見疾病。

多發(fā)性硬化癥患者的腦部CT圖

2017年7月，人社部網(wǎng)站發(fā)布36種醫(yī)保藥品談判結(jié)果，兩款罕見病治療藥物被納入國家醫(yī)保目錄。

2017年10月，中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于深化審評(píng)審批制度改革鼓勵(lì)藥品醫(yī)療器械創(chuàng)新的意見》，明確提出支持罕見病治療藥品醫(yī)療器械研發(fā)，罕見病治療藥品醫(yī)療器械注冊(cè)申請(qǐng)人還提出減免臨床試驗(yàn)的申請(qǐng)。

2018年5月，五大部委聯(lián)合發(fā)布《第一批罕見病名錄》。

“近年來，國家對(duì)罕見病的關(guān)注度越來越高，除了在藥物審批和醫(yī)保政策上予以支持，還在一些研究項(xiàng)目上作出了投入?！彼拇ù髮W(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任商慧芳告訴《瞭望東方周刊》，“罕見病臨床隊(duì)列研究”在2016年9月被納入國家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究重點(diǎn)專項(xiàng)。

這一研究旨在針對(duì)罕見病發(fā)病率低、隨訪困難等科研瓶頸，建立標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的中國國家罕見病注冊(cè)體系，開展超過50種5萬例的罕見病注冊(cè)登記及相應(yīng)隊(duì)列研究。

“中國罕見病的種類和患者數(shù)量眾多。這個(gè)項(xiàng)目的目的是全面了解中國罕見病的流行病學(xué)情況及遺傳特點(diǎn)、闡釋疾病機(jī)制，為創(chuàng)新罕見病的臨床服務(wù)模式和藥物研發(fā)奠定基礎(chǔ)?！鄙袒鄯颊f。

孤獨(dú)的“孤兒藥”

罕見病治療藥在中國一直是個(gè)“尷尬的存在”。

以剛剛被納入國家醫(yī)保目錄的倍泰龍為例。這款可有效降低多發(fā)性硬化癥發(fā)作頻率的藥物，還曾鬧出過斷貨風(fēng)波。

多發(fā)性硬化癥是一種發(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的自身免疫疾病，初期癥狀可能表現(xiàn)為肢體麻木、極度疲勞和視力下降等。但隨著疾病的進(jìn)展，患者可能會(huì)出現(xiàn)癱瘓、走路不穩(wěn)甚至失明等多種多樣的癥狀，因此又被稱為“死不了的癌癥”。

中國尚無針對(duì)多發(fā)性硬化癥的大規(guī)模發(fā)病率統(tǒng)計(jì)。日本目前的發(fā)病率約為十萬分之五。北京協(xié)和醫(yī)院的醫(yī)生曾在國內(nèi)幾家醫(yī)院做過一次調(diào)查。統(tǒng)計(jì)到的發(fā)病情況和日本接近。

多發(fā)性硬化癥的發(fā)病分為急性期和緩解期，急性期癥狀突發(fā)和明顯，要靠短療程大劑量激素沖擊療法來緩解癥狀;而緩解期雖然沒有明顯癥狀，但仍需疾病修飾治療預(yù)防復(fù)發(fā)。

北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科主任崔麗英告訴《瞭望東方周刊》，目前國內(nèi)大部分患者都是以激素治療為主，緩解期的治療并沒有得到應(yīng)有重視，其中很大一部分原因是疾病修飾治療藥物很難在中國買到，患者面臨治療藥物短缺的困境。

實(shí)際上，對(duì)進(jìn)口藥物倍泰龍，患者需每隔一天注射一次藥物，每個(gè)月的藥品費(fèi)用超過萬元。

因?yàn)樗庂M(fèi)昂貴，制藥企業(yè)在2012年4月和中華慈善總會(huì)攜手推出了藥品援助項(xiàng)目，自費(fèi)患者如連續(xù)用藥3個(gè)月取得明顯效果且沒有新的疾病進(jìn)展，提交收入證明等材料后就可以申請(qǐng)9個(gè)月的藥品援助。

2016年1月，中華慈善總會(huì)倍泰龍?jiān)?xiàng)目辦公室發(fā)出通知，提出因?yàn)槠髽I(yè)供貨問題，要暫停對(duì)倍泰龍?jiān)鷮?duì)象的藥品供應(yīng)。中國千余名患者頓時(shí)面臨斷藥困境。

盡管企業(yè)表示這只是目前暫時(shí)性的藥品供應(yīng)短缺，公司正在積極研究可行方案;但對(duì)于需要經(jīng)濟(jì)利益的企業(yè)而言，罕見病用藥顯然不能只靠慈善埋單。

公開資料顯示，相比倍泰龍2013年全球10.38億歐元的銷售總額來說，中國不到1000萬元人民幣的銷售總額甚至可以忽略不計(jì)。

由于患病人數(shù)相對(duì)少、藥物市場狹小、藥廠研發(fā)動(dòng)力不足，治療罕見病的藥物又被稱為“孤兒藥”。藥企研發(fā)一款創(chuàng)新藥平均需歷時(shí)10-15年，投入超過10億美元，而罕見病藥物研發(fā)往往面臨更大的風(fēng)險(xiǎn)以及更高的成本。為了鑒別和招募足夠數(shù)量的患者以符合臨床試驗(yàn)要求，企業(yè)經(jīng)常需要在全球范圍搜尋患者參加臨床試驗(yàn)。

因?yàn)闆]有相關(guān)激勵(lì)政策，中國一直沒有專注從事罕見病藥物研發(fā)的制藥企業(yè)。

讓早診早治成為現(xiàn)實(shí)

2017年7月，經(jīng)過國家藥價(jià)談判，倍泰龍的單價(jià)從850元降至590元。被納入醫(yī)保目錄后，患者自付金額平均降至2000元錢左右。

“國家現(xiàn)在對(duì)罕見病非常重視。我相信首批罕見病目錄的出臺(tái)將會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)罕見病事業(yè)發(fā)展，讓那些在中國并不罕見的罕見病患者們不僅用得到藥，更加用得起藥。”參與《第一批罕見病名錄》制定的商慧芳對(duì)本刊記者表示，國家發(fā)布罕見病目錄是為了進(jìn)一步規(guī)范罕見病的管理，促進(jìn)疾病診療規(guī)范，保證患者用藥需求，維護(hù)國民健康權(quán)益。

2017年6月，原國家衛(wèi)生計(jì)生委牽頭組織不同臨床學(xué)科的醫(yī)學(xué)專家、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)專家和醫(yī)療保險(xiǎn)方面的專家，就罕見病名錄和后續(xù)相關(guān)政策的制訂展開了一個(gè)比較全面的多領(lǐng)域?qū)＜疑逃憽?/p>

在商慧芳看來，《第一批罕見病名錄》更像是一個(gè)信號(hào)，標(biāo)志著國家將會(huì)從藥物研發(fā)上市到百姓醫(yī)保報(bào)銷，對(duì)罕見病相關(guān)領(lǐng)域進(jìn)一步推出系列鼓勵(lì)政策。此舉將有利于引導(dǎo)更多醫(yī)生和臨床機(jī)構(gòu)投身到罕見病領(lǐng)域的研究。

2018年5月28日，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《罕見病目錄制訂工作程序》，表示未來還將分批遴選目錄覆蓋病種，對(duì)目錄進(jìn)行動(dòng)態(tài)更新。目錄更新時(shí)間原則上不短于2年。

“首批納入名錄的121種疾病是罕見病領(lǐng)域相對(duì)發(fā)病率較高、臨床有可治療藥物的罕見性疾病。”商慧芳說，這些疾病當(dāng)中，有相當(dāng)一部分都和代謝或神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)。

在已經(jīng)明確病因的罕見病中，很多都與人體一些酶的缺陷或變異相關(guān)。如果可以及早發(fā)現(xiàn)并準(zhǔn)確施治，相當(dāng)一部分患者都可以像正常人一樣工作和生活。

以龐貝病為例，由于這種發(fā)病率約為四萬分之一的罕見病患者體內(nèi)缺乏酸性α-葡萄糖苷酶，導(dǎo)致糖原不能正常代謝，會(huì)對(duì)骨骼肌、心肌和呼吸肌帶來嚴(yán)重且不可逆的損傷。如果沒有得到有效藥物治療，患者會(huì)隨著時(shí)間的推移出現(xiàn)心肺衰竭和運(yùn)動(dòng)障礙并最終走向死亡。

醫(yī)生們已經(jīng)找到了針對(duì)龐貝病根本病因的酶替代療法，即通過重組人源酸性α-葡萄糖苷酶替代患者體內(nèi)不存在或缺乏的酸性α-葡萄糖苷酶，從而改善或維持肌肉功能，達(dá)到有效治療效果。

如果在最初發(fā)病時(shí)就能接收到規(guī)范的酶替代療法，就可以將患者的身體受損降至最低。

然而罕見病的早診早治在中國極難實(shí)現(xiàn)。

因?yàn)槿珖嬲心芰Πl(fā)現(xiàn)并確診罕見病的醫(yī)生太少，所以罕見病的誤診率很高。

“因?yàn)榇蠹覍?duì)罕見病不夠了解，加之很多罕見病也沒有特異性癥狀表現(xiàn)，所以很多患者都會(huì)先到其他科室就診，黃金治療時(shí)間很可能就會(huì)偷偷溜走?！贝摞愑⒏嬖V本刊記者，龐貝病患者有時(shí)會(huì)被誤診為肌無力，還有一些多發(fā)性硬化癥的患者在第一次就醫(yī)時(shí)容易被診斷為腦卒中。

“因?yàn)楹币姴≡谶^去很長一段時(shí)間都備受忽視，所以國內(nèi)也沒什么人愿意專注研究這個(gè)領(lǐng)域?！鄙虾Ｊ泻币姴》乐位饡?huì)理事長、罕見病專家委員會(huì)副主任委員李定國告訴《瞭望東方周刊》，國家層面的高度重視將成為中國罕見病醫(yī)學(xué)水平發(fā)展的重要轉(zhuǎn)折。