對(duì)行下肢手術(shù)的老年患者實(shí)施全身麻醉與椎管內(nèi)麻醉對(duì)其術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響

丁 松

（四川省眉山市彭山區(qū)第二人民醫(yī)院麻醉科，四川 眉山 620860）

進(jìn)行手術(shù)的患者常因疼痛而在術(shù)中發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致其在術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率升高，嚴(yán)重影響其治療的效果。臨床上對(duì)實(shí)施手術(shù)的患者常進(jìn)行術(shù)前麻醉。接受手術(shù)麻醉的老年患者因其身體的各項(xiàng)機(jī)能在下降，其認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率更高。有研究資料顯示，認(rèn)知功能障礙的發(fā)生與麻醉藥物的使用存在相關(guān)性[1]。為此，我院對(duì)2015年1月10日至2017年1月10日期間四川省眉山市彭山區(qū)第二人民醫(yī)院麻醉科收治的84例進(jìn)行下肢手術(shù)的老年患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性研究，旨在探討對(duì)實(shí)施下肢手術(shù)的老年患者進(jìn)行全身麻醉與椎管內(nèi)麻醉對(duì)其術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月10日至2017年1月10日期間四川省眉山市彭山區(qū)第二人民醫(yī)院麻醉科收治的84例進(jìn)行下肢手術(shù)的老年患者作為研究對(duì)象。將這些研究對(duì)象隨機(jī)分為全麻組（n=42）和椎管內(nèi)麻醉組（n=42）。在全麻組患者中，有男性患者22例，女性患者20例；其年齡為62～83歲，平均年齡為（69.75±4.32）歲；為其進(jìn)行麻醉的時(shí)間為2.1～3.1 h，平均時(shí)間為（2.65±0.42）h；其在術(shù)中的出血量為276～361 ml，平均術(shù)中出血量為（312.65±52.42）ml。在椎管內(nèi)麻醉組中，有男性患者23例，女性患者19例；其年齡為61～82歲，平均年齡為（69.80±4.41）歲；為其進(jìn)行麻醉的時(shí)間為2.0～3.2 h，平均時(shí)間為（2.71±0.39）h；其術(shù)中的出血量為269～358 ml，平均術(shù)中出血量為（310.67±53.42）ml。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)[2]與排除標(biāo)準(zhǔn)[3]

本次研究中患者的納入標(biāo)準(zhǔn)為：1）其病情均符合ASA（美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)）規(guī)定的麻醉分級(jí)中的Ⅰ-Ⅲ級(jí)。2）年齡≥60歲。3）認(rèn)知功能正常。4）自愿簽署了對(duì)參與本次研究的知情同意書(shū)。患者的排除標(biāo)準(zhǔn)為：1）有阿茲海默?。ˋD）或帕金森?。≒D）史。2）合并有其他呼吸系統(tǒng)疾病。3）合并有惡性腫瘤。4）酗酒。5）依賴(lài)毒物生活。6）有使用安定劑藥物史。7）有精神類(lèi)疾病家族史。8）有使用抗抑郁藥物史。9）有心臟及神經(jīng)系統(tǒng)的手術(shù)史。

1.3 方法

為全麻組患者在術(shù)前進(jìn)行全身麻醉。具體的方法為：使用0.04 mg/kg的咪達(dá)唑侖（使用量不得大于2 mg）、3～4 μg/kg的舒芬太尼、0.5～1 mg/kg的丙泊酚及0.15 mg/kg的順苯磺酸阿曲庫(kù)銨對(duì)患者進(jìn)行靜脈誘導(dǎo)麻醉。為患者進(jìn)行氣管插管操作，并為其使用麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。將麻醉機(jī)的頻率設(shè)為每分鐘10～12次，將潮氣量設(shè)置為6～8 ml/kg，維持其呼氣末二氧化碳分壓為30～45 mmHg。讓患者吸入濃度為1%～3%的七氟醚，并為其泵注2～6 mg/(kg·h)的丙泊酚，對(duì)其分次酌情使用舒芬太尼及順苯磺酸阿曲庫(kù)銨。為椎管內(nèi)麻醉組患者在術(shù)前進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉。具體的方法為：在患者的腰部L3～4的椎間隙進(jìn)行穿刺，穿刺部位有腦脊液流出為穿刺成功，使用1.6 ml 濃度為0.75%的布比卡因?qū)Υ┐滩课贿M(jìn)行注射。根據(jù)患者的情況，為其增加2.5～3 ml的布比卡因。為患者置入硬膜外導(dǎo)管，保持麻醉平面在T9及T10水平以下。若患者手術(shù)的時(shí)間較長(zhǎng)，可增加麻醉藥的用量經(jīng)硬膜外導(dǎo)管為其輸注麻醉藥。

1.4 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)[4]

觀察兩組患者的MoCA（蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量）評(píng)分、MMSE（簡(jiǎn)易智力測(cè)量表）評(píng)分及認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率。1）用MoCA評(píng)分評(píng)估患者的認(rèn)知功能，最高評(píng)分為30分，評(píng)估的內(nèi)容包括患者的計(jì)算、記憶、注意力、執(zhí)行、語(yǔ)言、視結(jié)構(gòu)、時(shí)間定向力、空間定向力，評(píng)分越高表示其認(rèn)知功能越好。2）用MMSE評(píng)分評(píng)估患者的智力情況，最高評(píng)分為30分，評(píng)分越高表示其智力越好，評(píng)分為26～30分表示其智力正常；評(píng)分為16～25分表示其存在輕度癡呆，評(píng)分為10～15分表示其存在中度癡呆；評(píng)分＜10分表示其存在重度癡呆。若患者在術(shù)后MMSE評(píng)分≥23分或較術(shù)前MMSE評(píng)分下降超過(guò)2分可認(rèn)定其發(fā)生認(rèn)知功能障礙。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本次研究中的數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 進(jìn)行麻醉前后兩組患者M(jìn)oCA評(píng)分的比較

進(jìn)行麻醉前，兩組患者的MoCA評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。進(jìn)行麻醉后，椎管內(nèi)麻醉組患者在術(shù)后的第12h、第1 d、第3 d的MoCA評(píng)分均高于全麻組患者（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 進(jìn)行麻醉前后兩組患者M(jìn)oCA評(píng)分的比較（分，±s）

表1 進(jìn)行麻醉前后兩組患者M(jìn)oCA評(píng)分的比較（分，±s）

組別 n 麻醉前 術(shù)后第12h 術(shù)后第1天 術(shù)后第3天椎管內(nèi)麻醉組 42 28.64±0.21 24.36±1.50 27.41±0.61*28.19±0.17全麻組 42 28.60±0.19 24.22±1.45 25.87±0.32 28.10±0.20

2.2 進(jìn)行麻醉前后兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分的比較

進(jìn)行麻醉前，兩組患者的MMSE評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。進(jìn)行麻醉后，椎管內(nèi)麻醉組患者在術(shù)后的第12h、第1 d、第3 d的MMSE評(píng)分均高于全麻組患者（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 進(jìn)行麻醉前后兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分的比較（分，±s）

表2 進(jìn)行麻醉前后兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分的比較（分，±s）

注：*與全麻組相比，P＜0.05。

組別 n 麻醉前 術(shù)后12h 術(shù)后1天 術(shù)后3天椎管內(nèi)麻醉組 42 25.64±0.23 22.41±1.51 25.11±0.43*25.05±0.13全麻組 42 25.60±0.20 22.38±1.45 23.62±0.34 25.04±0.14

2.3 進(jìn)行麻醉后兩組患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率的比較

進(jìn)行麻醉后，椎管內(nèi)麻醉組患者在術(shù)后的第1d、第3d的認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率均低于全麻組患者（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 進(jìn)行麻醉后，兩組患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）是臨床上常見(jiàn)的一種精神紊亂綜合征。該病是指患者在術(shù)中進(jìn)行麻醉后，其意識(shí)、記憶、認(rèn)知等在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生紊亂的狀況。POCD的多發(fā)群體為老年人。老年患者發(fā)生POCD，會(huì)影響其在術(shù)后的健康[5]。有研究資料顯示，進(jìn)行手術(shù)的老年患者在術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙的因素有年齡和麻醉方案的選擇等。因此，為了降低老年患者POCD的發(fā)生率，為其選擇科學(xué)、有效的麻醉方案具有非常重要的意義[6]。臨床上對(duì)進(jìn)行手術(shù)的老年患者常實(shí)施全身麻醉及椎管內(nèi)麻醉。這兩種方法都可減輕老年患者在術(shù)中的疼痛及維持其血流動(dòng)力學(xué)水平。本次研究結(jié)果顯示，進(jìn)行麻醉后，椎管內(nèi)麻醉組患者在術(shù)后的第12 h、第1 d、第3 d的MoCA及MMSE評(píng)分均高于全麻組患者，其在術(shù)后的第1 d、第3 d的認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率均低于全麻組患者。綜上所述，與進(jìn)行全身麻醉相比，對(duì)進(jìn)行下肢手術(shù)的老年患者實(shí)施椎管內(nèi)麻醉對(duì)其術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響更小。