淺析某醫(yī)院運行病歷的質量及提高運行病歷質量的措施

蕭兵容

（惠州市第三人民醫(yī)院，廣東 惠州 516000）

各級醫(yī)療單位應努力提高運行病歷的質量，進而提高醫(yī)院整體的醫(yī)療質量。但在實際的臨床工作中，不少醫(yī)院運行病歷的質量不過關。在本文中，筆者主要探討某醫(yī)院運行病歷的質量及提高運行病歷質量的措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對象是2017年1月至2017年6月期間某三級甲等醫(yī)院在架的1148份運行病歷。在這1148份運行病例中，共涉及男性患者614例，女性患者534例；其年齡為1～84歲，平均年齡為（43.12±10.67）歲。

1.2 方法

對2017年上半年某三級甲等醫(yī)院1148份運行病歷進行研究。按照《病歷書寫基本規(guī)范》[2]的要求分析并評價這1148份運行病歷的質量（包括運行病歷書寫的超時情況、運行病歷的等級分布情況和缺陷情況等），找出其中存在的問題（包括運行病歷的缺陷內容、缺陷率及缺陷的主要表現等），并提出改進措施。

2 結果

2.1 2017年上半年該醫(yī)院運行病歷書寫超時的情況

2017年上半年，該醫(yī)院共有運行病歷22779份，其中檢索出書寫超時的運行病歷449份，運行病歷書寫的超時率為1.97%（449/22779）。詳見表1。

2.2 這1148份運行病歷的等級分布情況

在這1148份運行病歷中，有甲級運行病歷1123份（占97.82%），有乙級運行病歷25份（占2.18%），無丙級運行病歷。詳見表2。

表1 2017年上半年該醫(yī)院運行病歷書寫超時的情況

表2 這1148份運行病歷的等級分布情況

2.3 這1148份運行病歷的缺陷率

在這1148份運行病歷中，每份病歷共檢查155個項目，合計檢查177940個項目。其中，有2824個項目存在缺陷，運行病歷的缺陷率為1.59%（2824/177940）。

2.4 這1148份運行病歷中2824個缺陷項目的缺陷內容和缺陷率

這2824個缺陷項目的缺陷內容分別是入院記錄缺陷（占23.37%）、首次病程記錄缺陷（占24.15%）、日常病程記錄缺陷（占17.42%）、上級醫(yī)生查房缺陷（占3.33%）、上級醫(yī)生簽字缺陷（占13.81%）、手術相關記錄缺陷（占9.95%）、基本要求缺陷（占0.35%）和知情同意缺陷（占7.61%）。其中，缺陷率居前三位的分別是首次病程記錄缺陷、入院記錄缺陷和日常病程記錄缺陷。詳見表3。

表3 這1148份運行病歷中2824個缺陷項目的缺陷內容和缺陷率

2.5 運行病歷缺陷的主要表現

運行病歷缺陷的主要表現詳見表4。

表4 運行病歷缺陷的主要表現

3 討論

3.1 對該醫(yī)院2017年上半年運行病歷質量的分析

1）2017年上半年，該醫(yī)院運行病歷書寫的超時率雖然總體呈下降的趨勢，但仍未能完全做到及時書寫病歷。2）2017年上半年，該醫(yī)院運行病歷的甲級率逐漸提高，說明該醫(yī)院運行病歷的質量有所提高。3）該醫(yī)院在運行病歷的書寫方面仍然存在較大的缺陷，需要及時整改。

3.2 對導致運行病歷出現缺陷原因的分析

1）醫(yī)院的管理層對運行病歷質量的重視度不足，未充分利用電子信息管理系統(tǒng)的優(yōu)勢實時給予醫(yī)生輔助性的提示，彌補其因工作繁忙而造成的運行病歷書寫疏漏[4]。2）醫(yī)院對各科室的培訓力度不足，未能針對各科室在運行病歷書寫方面存在的問題進行個性化的培訓。3）科室未建立完善的運行病歷質控體系。在運行病歷的書寫方面，科室主任未能對醫(yī)生進行實時的管理和監(jiān)督。4）醫(yī)生對運行病歷質量的重視程度不足，或未養(yǎng)成良好的書寫運行病歷的習慣。

3.3 提高運行病歷質量的措施

1）醫(yī)院要完善信息系統(tǒng)建設，及時將電子信息管理系統(tǒng)監(jiān)控到的運行病歷中存在的質量問題反饋給醫(yī)生，以便醫(yī)生能夠及時對運行病歷中的缺陷進行彌補。對于存疑之處，醫(yī)生可以通過打電話的形式與質控人員進行溝通，從而進一步提高運行病歷的質量[5]。2）醫(yī)院的質控科要定期對運行病歷的質量進行檢查和評價，對存在問題較多的科室或個人進行一對一的專題培訓，以提高醫(yī)生書寫運行病歷的水平。3）醫(yī)院要落實運行病歷的三級質控體系。一級質控：醫(yī)院的質控科和醫(yī)療質量管理委員會要定期對各科室的運行病歷進行抽檢，一旦發(fā)現問題要及時督促其整改[6-7]。二級質控：各科室要成立專門的運行病歷質控小組，負責對科室內的運行病歷進行質控。三級質控：醫(yī)生要嚴格按照規(guī)范書寫運行病歷，做到自我質控。

本研究的結果證實，該醫(yī)院運行病歷的質量有待進一步提高。醫(yī)院可從完善信息系統(tǒng)建設、開展專題培訓、落實三級質控體系三方面著手，提高運行病歷的質量。