2013—2016年遵義地區(qū)870例肺結(jié)核患者耐藥狀況分析

李瑜琴 向敏 陳玲 張建勇 何月娟 李娜娜

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌感染引起的慢性傳染病，以肺結(jié)核(pulmonary tuberculosis，PTB)最為多見，主要通過空氣飛沫傳播，具有高發(fā)病率和死亡率的特點(diǎn)。我國是全球30個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，2016年全球近1/10的新發(fā)結(jié)核病患者發(fā)生在中國[1]。目前，結(jié)核病治療仍以異煙肼(isoniazid，INH)、利福平(rifampicin，RFP)、吡嗪酰胺(pyrazinamide，PZA)、乙胺丁醇(ethambutol，EMB)、鏈霉素(streptomycin，Sm)作為首選藥物[1-2]。但是近年來隨著耐藥結(jié)核病的出現(xiàn)，尤其是耐多藥結(jié)核病(multidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB)的出現(xiàn)和傳播，增加了結(jié)核病治療的難度，成為當(dāng)前世界結(jié)核病防控工作中的一大難題。我國是MDR-TB疫情最嚴(yán)重的國家之一，貴州省屬于西部經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，疫情更為嚴(yán)峻。據(jù)2010—2015年調(diào)查表明，貴州省肺結(jié)核發(fā)病率達(dá)到133.5/10萬，居全國第3位(僅次于新疆和西藏)[3-4]。本研究選取2013—2016年就診于遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院的肺結(jié)核患者，進(jìn)行痰培養(yǎng)及一線抗結(jié)核藥物(INH、RFP、EMB、Sm)的藥物敏感性試驗(yàn)(簡稱“藥敏試驗(yàn)”)，以了解此類患者的耐藥狀況,為結(jié)核病防控工作提供相應(yīng)的數(shù)據(jù)。

對象和方法

一、研究對象

選取2013—2016年期間就診于遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院的870例經(jīng)痰或肺泡灌洗液結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)及菌種鑒定確診為肺結(jié)核的患者，其中初治患者611例，復(fù)治患者259例；男556例，占63.9%；女314例，占36.1%；男∶女=1.77∶1。年齡5～95歲，平均年齡(47.9±18.8)歲。

二、方法

1.結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)：根據(jù)《結(jié)核病診斷細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)規(guī)程》[5]規(guī)定要求進(jìn)行痰液或肺泡灌洗液的收集，用4倍體積的4%NaOH溶液消化新鮮標(biāo)本，間斷渦旋振蕩直至標(biāo)本充分液化后，接種于2支自制酸性培養(yǎng)基斜面上，標(biāo)記后放于37 ℃恒溫培養(yǎng)箱中，4～8周后可報告結(jié)果。

2.菌種鑒定：根據(jù)《結(jié)核病診斷細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)規(guī)程》[5],將上述培養(yǎng)陽性的分枝桿菌菌落分別制備成濃度為10-2mg/ml和10-4mg/ml的含菌液，分別接種于含對硝基苯甲酸(PNB，500 μg/ml)、噻吩-2-羧酸肼(TCH，2.5 μg/ml)和對照改良培養(yǎng)基進(jìn)行菌種鑒定。當(dāng)TCH和對照無藥培養(yǎng)基上有菌落生長且PNB上無菌落生長則可判定為結(jié)核分枝桿菌。

3.結(jié)核分枝桿菌傳統(tǒng)藥敏試驗(yàn)(比例法)：按照WHO推薦的比例法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)[5]，將上述經(jīng)菌種鑒定為結(jié)核分枝桿菌的菌落分別制備成濃度為10-2mg/ml和10-4mg/ml的含菌液，分別接種于含INH (0.2 μg/ml)、RFP (40 μg/ml)、EMB (2 μg/ml)和Sm (4 μg/ml)的自制藥敏培養(yǎng)基上。耐藥性結(jié)果判定：結(jié)核分枝桿菌在無藥對照培養(yǎng)基上生長良好，且含藥培養(yǎng)基上的菌落數(shù)與對照培養(yǎng)基上菌落數(shù)的耐藥百分比≥1%判定為對該抗結(jié)核藥物耐藥。采用H37Rv 標(biāo)準(zhǔn)菌株做常規(guī)質(zhì)量控制監(jiān)測。

三、相關(guān)定義

具體參考文獻(xiàn)[6]，單耐藥：對1 種抗結(jié)核藥物耐藥的結(jié)核??；多耐藥：對1 種以上抗結(jié)核藥物耐藥的結(jié)核病(但不包括同時對異煙肼和利福平耐藥)；耐多藥：至少同時對異煙肼和利福平耐藥的結(jié)核病；初治患者是指從未接受過抗結(jié)核藥物治療或治療未超過1個月的結(jié)核病患者；復(fù)治患者是指復(fù)發(fā)或治療失敗的患者，或者是接受過抗結(jié)核藥物治療1個月及以上的結(jié)核病患者。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理與分析，計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比描述，組間率的比較采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者一般情況

(1) 性別情況：初治患者611例，男性占62.2%，女性占37.8%；復(fù)治患者259例，男性占68.0%，女性占32.0%；初治和復(fù)治患者在性別分布上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.62，P=0.106)。(2)年齡情況：611例初治患者中，<18歲和≥60歲的患者244例，占39.9%；259例復(fù)治患者中，<18歲和≥60歲的患者80例，占30.9%，初治和復(fù)治組患者在年齡分布上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.04，P=0.005)。(3)地域分布情況： 870例肺結(jié)核患者主要來自貴州省內(nèi)(占99.1%)；初治和復(fù)治患者都以貴州省內(nèi)為主，兩組在地區(qū)分布上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.09，P=0.767)。詳見表1。

二、患者的總耐藥情況

870例患者中，初治患者611例(70.2%)，復(fù)治患者259例(29.8%)?？偰退幝蕿?6.6%(231/870)，初治患者耐藥率為16.4%(100/611), 復(fù)治患者耐藥率為50.6%(131/259)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=56.74,P<0.01)。

表1 一般特征在初治與復(fù)治患者間的比較與分析

三、患者的不同耐藥類型分析

870例肺結(jié)核患者中，總單耐藥率為9.8%，其中初治患者單耐藥率為9.7%，復(fù)治患者單耐藥率為10.0%；4種一線抗結(jié)核藥物單耐藥順位依次為Sm(4.4%)、INH(3.2%)、RFP(1.1%)、EMB(1.0%)；初治患者和復(fù)治患者的單耐藥率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.03，P=0.862)。總多耐藥率為4.7%，其中初治患者多耐藥率為3.1%，復(fù)治患者多耐藥率為8.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.74，P=0.001)；多耐藥率較高的3種組合為INH+Sm、INH+EMB+Sm、EMB+Sm；初治和復(fù)治患者多耐藥組合最多者均為INH+Sm，在多耐藥組合分布上，初治和復(fù)組患者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.32，P=0.292)?？偰投嗨幝蕿?2.1%，其中初治患者耐多藥率為3.6%，復(fù)治患者耐多藥率為32.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=138.69，P<0.01);耐多藥組合前3者為INH+RFP+EMB+Sm、INH+RFP+EMB、INH+RFP+Sm，初治和復(fù)治患者耐多藥率最高的組合均為INH+RFP+Sm+EMB，在耐多藥分布上，初治和復(fù)治患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.67，P=0.643)(表2)。

討 論

我國是全球結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，新發(fā)耐藥結(jié)核病患者例數(shù)位居全球第二位[1]，貴州省經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展相對滯后，結(jié)核病疫情尤為嚴(yán)重；本研究通過回顧性分析遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院870例肺結(jié)核患者情況，發(fā)現(xiàn)復(fù)治患者耐藥率(50.6%) 和耐多藥率(32.0%) 均高于初治患者(16.4%) 和(3.6%)，與國內(nèi)外相關(guān)報道一致[7-15]。說明復(fù)治患者是耐藥結(jié)核病和MDR-TB產(chǎn)生的危險因素之一，可能原因是部分患者對結(jié)核病缺乏必要的認(rèn)知，治療不規(guī)范、不及時，中途停藥或自行中斷治療，以及不規(guī)則治療等因素，導(dǎo)致耐藥結(jié)核病多發(fā)。

870例肺結(jié)核患者中，男性556例，占63.9%；18～59歲中青年患者占全部患者例數(shù)的62.8%(546/870)，其中初治患者占60.1%(367/611)，復(fù)治患者占69.1%(179/259)。中青年人群作為家庭主要的勞動力，患病后勞動能力下降，家庭收入減少，又因?yàn)橹委熧M(fèi)用較高，往往會選擇不規(guī)則治療，甚至中斷治療；可見，中青年患者是耐藥結(jié)核病的高發(fā)人群。

870例患者中，有15種耐藥譜，單耐藥中以Sm耐藥率最高(4.4%)，其中初治患者為4.7%，復(fù)治患者為3.5%,可能是因?yàn)镾m最早用于抗結(jié)核治療，耐藥機(jī)會多。多耐藥組合中，INH+Sm耐藥率最高(1.8%)，可能與Sm耐藥率高密切相關(guān)。耐多藥組合中，INH+RFP+EMB+Sm耐藥率最高(6.1%)；EMB作為常規(guī)一線抗結(jié)核藥物，WHO推薦EMB可作為MDR-TB治療方案中的添加藥物[16]，但是從本研究看，MDR-TB患者中對EMB耐藥的可能性極大，故在沒有進(jìn)行對EMB的藥敏試驗(yàn)時，不推薦此藥作為MDR-TB患者的常規(guī)用藥。本組870例肺結(jié)核患者中，總耐藥率為26.6%，其中初治患者耐藥率為16.4%，低于袁薇等[4]的研究結(jié)果(37.1%、33.3%)，也低于2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果(36.8%，36.9%)[17],較本課題組2007—2008年的耐藥數(shù)據(jù)(54.4%，43.3%)[18]有所下降，提示我院初治患者耐藥率呈逐年下降趨勢，總耐藥率亦有下降趨勢；這可能與貴州省近年來不斷加強(qiáng)結(jié)核病防控，對肺結(jié)核患者實(shí)施規(guī)范管理與治療有關(guān)。本組中50.6%的復(fù)治患者存在不同程度的耐藥，耐藥程度較初治患者高；復(fù)治患者耐多藥率達(dá)32.0%，不僅高于全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報告中的復(fù)治患者耐多藥水平(15.4%)[17]及2017年全球結(jié)核病報告中復(fù)治患者耐多藥水平(19%)[1]，同時也高于Banus等[11]、Nhung等[12]、Tahseen等[13]、Aia等[14]的報道。這一結(jié)果說明我院復(fù)治患者耐多藥情況非常嚴(yán)峻，需進(jìn)一步加強(qiáng)對復(fù)治患者M(jìn)DR-TB的預(yù)防和控制。

表2 不同耐藥類型在初治與復(fù)治肺結(jié)核患者中的分布與比較

本次研究中復(fù)治患者耐多藥率較我院2008—2010年[10]和2007—2008年[18]報道的數(shù)據(jù)明顯下降，可能與貴州省近年來不斷加強(qiáng)結(jié)核病防控工作力度有關(guān)，同時加強(qiáng)了肺結(jié)核患者的規(guī)范化管理和治療；也與我院近年來參與“全球基金”，以及“十一五”、“十二五”國家傳染病防治重大專項(xiàng)等研究工作和結(jié)核病規(guī)范化管理項(xiàng)目有關(guān)。

綜上所述，我院耐藥結(jié)核病疫情依然嚴(yán)峻，尤其是復(fù)治患者耐藥結(jié)核病，故在加強(qiáng)對肺結(jié)核患者耐藥性檢測的同時，應(yīng)十分強(qiáng)調(diào)規(guī)范化治療。

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