青島市五區(qū)(市)結核病耐藥情況分析

任志盛 代曉琦 王忠東 孫海燕 張華強 薛白

結核病是全球嚴重公共衛(wèi)生問題之一，是全球第九大致死性疾病[1]；耐藥結核分枝桿菌菌株的產生和傳播，已成為21世紀結核病防治的三大難題之一[2]。我國是30個結核病高負擔國家之一，每年新發(fā)結核病患者約90萬例，是全球第三大高負擔國家，每年新發(fā)耐多藥肺結核患者約5萬例，全球排名第二[1]。2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查結果提示結核病疫情雖有所下降，但是結核病特別是耐藥結核病負擔仍很嚴重[3]；耐藥結核病已成為我國的重大公共衛(wèi)生問題[4]。

有研究分析了1990、2000、2010年3次全國結核病流行病學抽樣調查的資料，全國范圍內山東省初始和獲得性耐藥率(分別為17.6%、50.0%)水平居中[5]；而山東省青島市作為中國東部沿海重要的經(jīng)濟、文化城市，人口密集，流動人口數(shù)量大、情況復雜。為了解青島市耐藥結核病流行現(xiàn)狀和特點，以便更加有效地預防和控制耐藥結核病，青島市疾病預防控制中心于2012—2013年開展了耐藥結核病現(xiàn)狀及流行病學研究，對青島市耐藥結核病流行現(xiàn)狀和相關數(shù)據(jù)進行分析，為制定有針對性的化療方案及耐藥結核病控制策略提供科學依據(jù)。

資料和方法

一、 研究對象和試劑

1.研究對象來源：收集2012年1月至2013年12月青島市五區(qū)(市)(黃島區(qū)、平度市、即墨區(qū)、膠南市、膠州市)新登記的涂陽肺結核患者926例，對其進行流行病學調查，對患者痰標本進行分枝桿菌培養(yǎng)分離并進行比例法藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)。排除基線信息缺失患者的菌株，共獲得痰培養(yǎng)陽性患者臨床分離菌株490株，剔除由于菌株污染等原因無法進行耐藥分析者153株，對337株臨床分離株的藥敏試驗結果進行了分析。最終獲得藥敏試驗結果的涂陽肺結核患者共337例，其中男261例(77.45%)，農民280例(83.09%)，高中以下學歷263例(78.04%)，家庭年收入20 000元以下268例(79.53%)(表1)。

表1 青島市五區(qū)(市)337例涂陽肺結核患者的 基本情況統(tǒng)計

注a:指工人、民工、待業(yè)等

2.患者診斷分類標準：根據(jù)結核病患者的具體情況分為初治與復治。(1)初治：既往未用過抗結核藥物治療或用藥時間少于1個月的新發(fā)患者。(2)復治：既往應用抗結核藥物1個月以上的新發(fā)患者、復發(fā)患者、初治治療失敗患者等。

3.耐藥定義：結核分枝桿菌通過實驗室檢測，被證實在一種或多種抗結核藥物存在的情況下在體外依然生長，即可確診為耐藥結核病[4]。耐藥結核病有以下3種類型：(1)單耐藥，指對一種抗結核藥物耐藥。(2)多耐藥，指對一種以上的抗結核藥物耐藥(同時耐異煙肼和利福平除外)。(3)耐多藥，指至少同時對異煙肼和利福平耐藥。

4.試劑來源：由山東省結核病防治中心參比實驗室提供。

二、研究方法與內容

1.調查設計：通過咨詢結核病防控領域、統(tǒng)計學領域專家和預調查，設計完成《青島市結核病耐藥性基線調查問卷》，選擇有結核病防控經(jīng)驗的專業(yè)人員作為現(xiàn)場調查人員(主要為各區(qū)市結核病防控機構的工作人員)，在調查前統(tǒng)一進行培訓；調查采取面對面詢問方式進行，并及時核對患者的既往病史和抗結核藥物治療史，發(fā)現(xiàn)不一致應及時予以糾正。

2.試驗方法：(1)檢測的抗結核藥物包括異煙肼(isoniazid，H)、利福平(rifampin,R)、鏈霉素(streptomycin,Sm)、乙醇丁胺(ethambutol,E)。(2)藥物培養(yǎng)基制備時，抗結核藥物按其生物效價準確計算其有效成分后,水溶性藥物H、Sm、E以滅菌蒸餾水溶解,脂溶性藥物R用少量二甲基甲酰胺溶解,以滅菌蒸餾水定容至所需濃度,精確定量加入基礎培養(yǎng)基中。(3)藥敏試驗采用絕對濃度法的間接法。①送檢菌株在改良羅氏培養(yǎng)基上傳代后,刮取2～3周菌齡的新鮮培養(yǎng)物斜面上各部分菌苔,置玻璃研磨器中研磨。②加入滅菌生理鹽水與標準麥氏比濁管合成1 mg/ml菌懸液,用無菌生理鹽水10倍稀釋成10～20 mg/ml。③分別接種0.1 ml稀釋后菌液至各含藥和對照培養(yǎng)基斜面。④置37 ℃培養(yǎng)箱4周觀察并記錄生長情況,菌落生長占斜面面積1/4定為(+)、1/2定為(++)、3/4定為(+++)、全斜面生長定為(++++),含藥培養(yǎng)基上生長的菌落數(shù)在20個以上者,均判定為耐藥。(4)實驗室質量控制。①每批藥敏試驗用結核分枝桿菌標準株(H37Rv)作為敏感對象,羅氏培養(yǎng)基作空白對象。②若空白對照培養(yǎng)基上生長的菌落少于20個,則重復試驗。

三、資料收集與統(tǒng)計分析

調查過程中及時對調查表進行核查，核實收集的資料是否準確可靠，調查質量有無疑問等，補查漏填項目，隨時進行資料整理。各項數(shù)據(jù)使用EpiData 3.0雙錄入，并進行邏輯核查；使用Excel 2007建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 20.0進行統(tǒng)計學分析；基本信息使用描述性分析，計數(shù)資料使用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，α=0.05。

結 果

一、耐藥率、初治耐藥率和復治耐藥率

耐藥率、初治患者耐藥率、復治患者耐藥率分別為19.88%、18.81%、38.89%；單耐藥率11.87%，多耐藥率2.97%，耐多藥率5.04%；初治和復治患者多耐藥率、耐多藥率比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)(表2)。

二、任意耐藥率

337株結核分枝桿菌耐藥試驗中，耐藥率順序為耐H 41例(12.17%),其余分別為耐R 31例(9.20%)、耐Sm 19例(5.64%)、耐E 8例(2.37%)；初、復治患者對一線藥物的耐藥率差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)(表3)。

三、耐藥譜

67例耐藥患者中，共有11種耐藥譜，構成比較高的為耐H(22.39%，15/67)、耐R(19.40%，13/67)和耐H+R(19.40%，13/67)；初治患者中耐藥率較高的為耐H(21.67%，13/60)、耐R(20.00%，12/60)、耐H+R(20.00%，12/60)；復治患者中耐藥率較高的為耐H(28.57%，2/7)。單耐利福平肺結核患者的比率為19.40%(13/67)，耐多藥肺結核患者的比率為25.37%(17/67)(表4)。

表2 青島市五區(qū)(市)不同耐藥類型在初治與復治患者中的耐藥率比較

注臨床分離株株數(shù)與患者例數(shù)相對應；a: 采用Fisher精確檢驗

表3 不同類別抗結核藥物在青島市五區(qū)(市)初治與復治患者中的耐藥情況

注臨床分離株株數(shù)與患者例數(shù)相對應；a: 采用Fisher精確檢驗

表4 不同耐藥類型的各種抗結核藥物在青島市五區(qū)(市)初治和復治患者中的耐藥譜

注臨床分離株株數(shù)與患者例數(shù)相對應

討 論

本研究結果與全國結核病流行病學抽樣調查結果中的山東省的耐藥情況[5]相比，青島市五區(qū)(市)耐藥率(19.88%)低于山東省平均水平(23.4%)[5]，青島市初治患者耐藥率(18.81%)高于山東省平均水平(17.6%)，復治患者耐藥率(38.89%)低于山東省平均水平(50.0%)；耐多藥結核病總耐藥率(5.04%)低于山東省平均水平(5.9%)，但初治患者耐多藥率(4.08%)和復治患者耐多藥率(22.22%)均高于全省平均水平(2.9%，19.6%)?？梢娡ㄟ^現(xiàn)代結核病控制策略的實施，青島五區(qū)(市)近年的結核病防控工作取得了一定的成效，耐藥率低于全國結核病流行病學抽樣調查中山東省的耐藥率，但耐多藥情況仍然嚴峻。

本研究中，初治患者耐藥者占耐藥患者的89.55%(60/67)，可見我市結核病耐藥患者中主要是初治患者，與相關研究提及的“由于傳播導致的原發(fā)性耐藥才是造成中國結核病高耐藥率的主要原因”[6]的結論相一致，說明原發(fā)傳播較為嚴重[7-9]。

復治患者耐藥率的高低間接反映了一個地區(qū)結核病控制規(guī)劃和化療方案的實施效果[10-11]；本研究復治患者耐藥率(38.89%)和耐多藥率(22.22%)高于全球水平(35.00%、15.30%)，低于全國水平(55.17%、25.60%)[12]；高于本次研究初治患者耐藥率(18.81%)和耐多藥率(4.08%)，可能意味著總體用藥應該更加規(guī)范，并且應加強涂陽肺結核患者的管理，規(guī)范治療、提高治愈率，預防獲得性耐藥的產生。

另外，初治患者H(10.34%)、R(7.84%)、Sm(4.39%)、E(1.57%)的耐藥率(除R耐藥率)低于全國平均水平[12](16.0%、6.7%、27.7%、4.9%)；復治患者H和R耐藥率(44.44%、33.33%)高于全國平均水平(38.5%、29.4%)，Sm和E耐藥率(27.78%、16.67%)低于全國平均水平(37.2%、17.2%)。H和R在初、復治患者中耐藥率均明顯高于其他藥物，可能與H、R為治療結核病的主要藥物有關，這也提示我們在對結核病患者進行治療時，應關注對患者的治療管理，確保患者按時按量服用藥物，避免耐藥情況的產生[13-14]。納入研究的抗結核藥物均有耐藥現(xiàn)象，初治方案中的H及復治方案中的H、R、Sm耐藥情況最為嚴重，與相關文獻報告略有區(qū)別[15]；提示在制定針對初、復治患者的治療方案時應著重評估耐藥比率較高的抗結核藥物的藥敏試驗結果，根據(jù)藥敏試驗結果制定治療方案，以便確保治療方案的有效性。

本研究也存在一定局限性，首先，研究對象為五區(qū)(市)涂陽肺結核患者，對于全市的耐藥情況調查，在代表性上有一定局限性；另外未做菌種鑒定，針對這些局限性有必要進行進一步的研究。

青島五區(qū)(市)近年來的結核病防控工作取得了一定的成效，初治患者耐藥率高于山東省平均水平，復治患者耐藥率低于山東省平均水平，耐藥率低于全國結核病流行病學抽樣調查中山東省的耐藥率，但耐多藥情況仍然嚴峻。

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