208例耐多藥肺結(jié)核患者治療轉(zhuǎn)歸及影響因素分析

蘇偉 李仁忠 阮云洲 徐彩紅 陳明亭

耐多藥肺結(jié)核(MDR-PTB)由于對(duì)異煙肼和利福平這兩種目前最有效的一線抗結(jié)核藥物產(chǎn)生耐藥性，治療十分困難；加之治療時(shí)間常規(guī)達(dá)18～24個(gè)月，所用的二線抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)大且價(jià)格昂貴等原因，導(dǎo)致其治療成功率較低。2017年世界衛(wèi)生組織(WHO)年報(bào)顯示，全球MDR-PTB治療成功率為54%，患者失訪率和死亡率分別達(dá)15%和16%，MDR-PTB已成為影響全球終止結(jié)核病策略成功實(shí)施的重大障礙。我國(guó)是全球30個(gè)耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，同樣面臨MDR-TB的挑戰(zhàn)[1]。據(jù)WHO估算，我國(guó)每年新發(fā)MDR-PTB患者例數(shù)位居全球第二。2017年WHO報(bào)告我國(guó)對(duì)MDR-PTB患者的治療成功率僅為41%，在全球30個(gè)MDR-TB高負(fù)擔(dān)國(guó)家中治療成功率排在倒數(shù)第3位[1]。

我國(guó)對(duì)MDR-PTB患者的規(guī)范化診療起步較晚,是在中國(guó)全球基金結(jié)核病防治項(xiàng)目(簡(jiǎn)稱“全球基金項(xiàng)目”)支持下于2008年開始實(shí)施的，其探索建立的MDR-PTB患者診療管理模式迄今仍為我國(guó)采用[2]。全球基金項(xiàng)目時(shí)期，患者診治基本免費(fèi)，并提供隨訪復(fù)查期間交通營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助，為MDR-PTB患者提供免費(fèi)診療服務(wù)，被世界大多數(shù)國(guó)家采用，包括一些不發(fā)達(dá)國(guó)家，也是我國(guó)未來的趨勢(shì)。對(duì)全球基金項(xiàng)目實(shí)施時(shí)期患者治療效果的深入分析，有助于了解在患者診治基本免費(fèi)的情況下影響我國(guó)MDR-PTB 患者治療效果的相關(guān)因素，為我國(guó)MDR-PTB防治策略制定提供參考。為此，筆者對(duì)2009—2010年全球基金項(xiàng)目實(shí)施期間湖北省武漢市、江蘇省鎮(zhèn)江市、山東省聊城市納入治療的208例MDR-PTB患者的治療轉(zhuǎn)歸進(jìn)行了回顧性分析。

資料和方法

一、研究對(duì)象和地區(qū)

收集2009年7月1日至2010年12月31日期間，湖北省武漢市、江蘇省鎮(zhèn)江市、山東省聊城市3個(gè)全球基金項(xiàng)目城市經(jīng)實(shí)驗(yàn)室傳統(tǒng)藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱“藥敏試驗(yàn)”)確診并納入治療的患者(以涂陽肺結(jié)核患者痰涂片檢測(cè)結(jié)果報(bào)告日期為準(zhǔn))，共計(jì)208例。208例患者中，男155例(74.5%)，女53例(25.5%)；平均年齡(46.8±14.7)歲，其中45～59歲年齡組患者例數(shù)最多，占34.6%；初治患者36例(17.3%)，復(fù)治患者172例(82.7%)；患者以農(nóng)民居多，為124例(59.6%)(表1)。

二、治療方案及管理

治療方案：3個(gè)城市均建立MDR-TB診治專家組，患者治療以標(biāo)準(zhǔn)化治療方案為主。治療方案采用6Z-Km(Cm)-Lfx(Mfx)-PAS(E)-Pto/18Z-Lfx(Mfx)-PAS(E)-Pto，療程為24個(gè)月；治療分強(qiáng)化期和繼續(xù)期，制定方案時(shí)結(jié)合患者用藥史，由專家討論共同制定。所使用的抗結(jié)核藥物均為全球基金項(xiàng)目統(tǒng)一采購(gòu)并免費(fèi)提供，依據(jù)患者的體質(zhì)量確定給藥劑量。

治療管理：本研究期間3個(gè)城市存在2種患者治療管理模式。一種是住院與門診治療相結(jié)合，是我國(guó)推薦的MDR-TB患者治療管理模式，即患者首先采用住院治療，出院后根據(jù)治療方案定期去門診復(fù)查取藥。另一種采用全程門診治療，患者治療期間不住院。患者開始治療后，醫(yī)生根據(jù)患者病情和患者本人意愿，決定患者采用哪種治療管理模式，全程門診治療主要為輕癥患者。2種模式均實(shí)施全程直接面視下督導(dǎo)服藥(DOT)，強(qiáng)化期每個(gè)月到醫(yī)院進(jìn)行檢查和取藥，繼續(xù)期每2個(gè)月復(fù)查1次，直至療程結(jié)束。當(dāng)療程結(jié)束后，由地市級(jí)MDR-TB定點(diǎn)醫(yī)院的專家組判定患者的治療轉(zhuǎn)歸情況。

表1 2009—2010年武漢市、鎮(zhèn)江市、聊城市 不同類別MDR-PTB患者的基本情況

注a:指由于既往治療情況不明，不能歸屬到上述復(fù)發(fā)等5個(gè)類別中的患者

三、相關(guān)定義

(一)初治和復(fù)治患者[3]

1.初治患者：指從未使用過抗結(jié)核藥物或使用抗結(jié)核藥物不超過1個(gè)月或首次行標(biāo)準(zhǔn)化療方案規(guī)律用藥而未滿療程，并從未登記過的肺結(jié)核患者。

2.復(fù)治患者：指使用抗結(jié)核藥物治療≥1個(gè)月或初治失敗和復(fù)發(fā)的患者。包括復(fù)發(fā)、返回、初治失敗、復(fù)治失敗、初治2個(gè)月末痰涂片陽性和其他(指由于既往治療情況不明，不能歸屬到上述復(fù)發(fā)等5個(gè)類別中的患者)。

(二)治療轉(zhuǎn)歸

包括治愈、完成治療、治療失敗、死亡和失訪[3]。治療成功包括治愈和完成治療，不良結(jié)局包括治療失敗、死亡和失訪。

1.治愈：按照國(guó)家指南完成治療療程，不存在治療失敗的證據(jù)，且強(qiáng)化期后間隔至少30 d連續(xù)3次或者3次以上培養(yǎng)陰性。

2.完成治療：按照國(guó)家指南完成治療療程，不存在治療失敗的證據(jù)，但沒有證據(jù)表明強(qiáng)化期后間隔至少30 d連續(xù)3次或者3次以上培養(yǎng)陰性。

3.治療失?。河捎谝韵略蚪K止治療或者需要永久性的更改治療方案中至少2種抗結(jié)核藥物，包括強(qiáng)化期結(jié)束后沒有出現(xiàn)陰轉(zhuǎn)，或陰轉(zhuǎn)后在繼續(xù)期發(fā)生細(xì)菌學(xué)檢測(cè)結(jié)果逆轉(zhuǎn)，或證據(jù)表明對(duì)氟喹諾酮類藥物或二線注射劑產(chǎn)生獲得性耐藥，或產(chǎn)生藥物不良反應(yīng)。

4.死亡：治療過程中因?yàn)槿魏卧蛩劳觥?/p>

5.失訪：治療中斷連續(xù)2個(gè)月或以上[4]。

四、數(shù)據(jù)收集和質(zhì)量控制

采取回顧性調(diào)查的方法。設(shè)計(jì)MDR-PTB患者個(gè)案信息收集表，利用《全國(guó)結(jié)核病信息專報(bào)系統(tǒng)》和全球基金項(xiàng)目日常登記資料收集患者個(gè)案信息，缺失內(nèi)容由原始登記資料補(bǔ)充。以涂片結(jié)果報(bào)告日期為起始點(diǎn)，收集研究地區(qū)2009年7月1日至2010年12月31日期間納入治療的MDR-PTB患者，對(duì)每例患者進(jìn)行病案調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括患者年齡、性別、職業(yè)等基本情況，登記分類情況，患者既往是否使用過二線抗結(jié)核藥物，是否住院治療，納入和中斷治療時(shí)間，以及治療期間痰涂片和培養(yǎng)結(jié)果等。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

患者個(gè)案信息采用Excel 2013建立數(shù)據(jù)庫，錄入資料；應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述；先進(jìn)行影響因素的單因素分析，篩選出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量(P<0.05)，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入非條件logistic回歸模型，進(jìn)行二分類logistic回歸多因素分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

一、治療轉(zhuǎn)歸情況

納入治療的208例患者中，治療成功103例，成功率為49.5%；失訪47例，失訪率為22.6%；失敗32例，失敗率為15.4%，其中因?yàn)楫a(chǎn)生不良反應(yīng)而失敗者9例；死亡26例，死亡率為12.5%(表2)。

二、不同治療時(shí)間患者仍然在治的比率

隨著治療的時(shí)間推移，患者仍然在治的例數(shù)逐漸減少。208例患者中，治療滿6個(gè)月時(shí)仍然在治的患者占80.8%(168例)，治療滿12個(gè)月時(shí)仍然在治的患者占72.1%(150例)，治療滿18個(gè)月時(shí)仍然在治的患者占61.1%(127例)，完成24個(gè)月療程的患者只有49.5%(103例)。

三、MDR-PTB患者的失訪原因

47例失訪的患者中，農(nóng)民患者37例(78.7%)；其中自行停藥24例(51.1%)，外出打工10例(21.3%)，因年齡大拒絕治療8例(17.0%)，無法聯(lián)系和異地治療分別為4例(8.5%)和1例(2.1%)。

四、影響MDR-PTB患者治療成功的因素分析

將治療失敗、失訪和死亡這3種治療轉(zhuǎn)歸情況歸為不良結(jié)局，進(jìn)行影響MDR-PTB患者治療成功的因素分析。

1. 影響MDR-PTB患者治療成功的單因素分析：將208例MDR-PTB患者按照性別、年齡、職業(yè)、登記分類等因素進(jìn)行影響治療成功的單因素分析。結(jié)果顯示，年齡、職業(yè)、既往是否用過二線抗結(jié)核藥物在治療成功和不良結(jié)局兩組患者中的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為25.654、21.496和4.609，P值均<0.05)，即年齡≥60歲、農(nóng)民且既往應(yīng)用過二線抗結(jié)核藥物的MDR-PTB患者更易產(chǎn)生不良結(jié)局。初治患者的治療成功比率高于復(fù)治患者、采用住院和門診治療相結(jié)合患者管理方法的患者治療成功比率高于全療程門診治療、確診到開始治療時(shí)間<30 d 的患者治療成功比率高于≥30 d的患者，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表2 2009—2010年武漢市、鎮(zhèn)江市、聊城市不同類別MDR-PTB患者的治療轉(zhuǎn)歸情況

注a:指由于既往治療情況不明，不能歸屬到復(fù)發(fā)等5個(gè)類別中的患者；b:指除藥物不良反應(yīng)之外導(dǎo)致的失敗，如不能組成有效治療方案等；表中括號(hào)外數(shù)值為“各類患者例數(shù)”，括號(hào)內(nèi)數(shù)值為“比率(%)”

2. 影響MDR-PTB患者治療成功的多因素分析：以MDR-PTB患者治療轉(zhuǎn)歸為因變量，以單因素分析篩選出的變量——年齡、職業(yè)、是否應(yīng)用二線藥物作為自變量，進(jìn)行二分類logistic回歸多因素分析。鑒于復(fù)治肺結(jié)核患者是我國(guó)MDR-PTB的高危人群[5]，將患者登記分類作為自變量一并納入分析。結(jié)果顯示年齡、職業(yè)和既往是否應(yīng)用過二線抗結(jié)核藥物為影響治療成功的危險(xiǎn)因素，以年齡<60歲為對(duì)照，年齡≥60歲的MDR-PTB患者出現(xiàn)不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)是其5.964倍(95%CI=2.517～14.133)；以非農(nóng)民為對(duì)照，農(nóng)民MDR-PTB患者出現(xiàn)不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)是其2.871倍(95%CI=1.530～5.389)；以既往未應(yīng)用過二線抗結(jié)核藥物為對(duì)照，應(yīng)用過二線抗結(jié)核藥物的MDR-PTB患者出現(xiàn)不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)是其2.158倍(95%CI=1.156～4.028)；登記分類變量納入后對(duì)因變量沒有影響，被剔除(表4)。

討 論

我國(guó)于2008年在全球基金項(xiàng)目支持下探索實(shí)施的MDR-PTB患者規(guī)范化診療管理模式，應(yīng)用傳統(tǒng)藥敏檢測(cè)技術(shù)進(jìn)行耐藥性檢測(cè)，確診的患者在地市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化治療方案治療，療程為18～24個(gè)月(其中注射期6～8個(gè)月)，患者出院后定期到地市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院隨訪復(fù)查和取藥，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)出院后患者進(jìn)行全程DOT管理，該診療管理模式迄今仍為大多數(shù)地區(qū)所采用。不同之處為全球基金項(xiàng)目實(shí)施時(shí)期，患者檢查、治療藥物及住院等費(fèi)用全部由項(xiàng)目提供，患者基本免費(fèi)，且提供每次隨訪復(fù)查的交通營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助。在患者診療免費(fèi)的情況下，本研究對(duì)納入治療的208例MDR-PTB患者治療成功率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)治療成功率并不高，僅為49.5%，略低于全球平均水平[1]，也低于國(guó)內(nèi)上海、深圳報(bào)道的54.5%[6]和66.1%[7]的治療成功率。因此，分析在患者診療基本免費(fèi)的情況下影響MDR-PTB患者治療轉(zhuǎn)歸的因素十分必要。

表3 2009—2010年武漢市、鎮(zhèn)江市、聊城市208例MDR-PTB患者治療轉(zhuǎn)歸影響因素的單因素分析

表4 2009—2010年武漢市、鎮(zhèn)江市、聊城市208例MDR-PTB患者治療轉(zhuǎn)歸影響因素的logistic回歸分析

注各因素變量賦值情況為，年齡：0=<60歲，1=≥60歲；職業(yè)：0=非農(nóng)民，1=農(nóng)民；既往是否應(yīng)用過二線抗結(jié)核藥物：0=未使用過，1=使用過

一、老年及農(nóng)民MDR-PTB患者發(fā)生不良轉(zhuǎn)歸的風(fēng)險(xiǎn)較高

本研究顯示，在患者診療基本免費(fèi)的情況下，年齡≥60歲、職業(yè)為農(nóng)民的MDR-PTB患者，其發(fā)生不良轉(zhuǎn)歸的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于年齡<60歲和非農(nóng)民患者，風(fēng)險(xiǎn)分別為后者的5.964倍和2.871倍。超過60歲的老年人機(jī)體免疫力、藥物耐受性，以及肝、腎等臟器功能常不如年輕人，并且常并發(fā)其他疾病。上述種種原因，導(dǎo)致老年MDR-PTB患者的結(jié)核病灶分布更廣泛、復(fù)治患者比率較高、不良反應(yīng)發(fā)生率較高、臨床治愈率較低、病死率較高[8]。本研究老年患者約占1/4，可能是導(dǎo)致本研究治療成功率不高的原因之一，提示我們應(yīng)重視對(duì)≥60歲老年患者的治療管理。本研究農(nóng)民患者占59.6%，失訪的患者中高達(dá)78.7%為農(nóng)民，農(nóng)民患者的治療效果低于非農(nóng)民，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。絕大多數(shù)農(nóng)民患者由于各種保障水平較低，一旦患MDR-PTB而停止工作，會(huì)導(dǎo)致其喪失經(jīng)濟(jì)來源，尤其是作為家庭主要經(jīng)濟(jì)來源的農(nóng)民患者，更會(huì)導(dǎo)致其供養(yǎng)家庭出現(xiàn)經(jīng)濟(jì)困難，保障水平不足可能是導(dǎo)致農(nóng)民MDR-PTB患者在治療過程中更易失訪并產(chǎn)生不良結(jié)局的重要原因。對(duì)農(nóng)民MDR-PTB患者，尤其是貧困患者，僅為其提供免費(fèi)診治遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，還應(yīng)多渠道籌資(如通過民政或當(dāng)?shù)胤鲐氻?xiàng)目等)對(duì)患者及其供養(yǎng)家庭提供救助，幫助其完成治療。

二、規(guī)范二線抗結(jié)核藥物的使用

氟喹諾酮類和二線抗結(jié)核藥物注射劑是現(xiàn)階段治療MDR-PTB的核心藥物[9]，一旦產(chǎn)生耐藥，導(dǎo)致其治療十分困難[10]，對(duì)二線抗結(jié)核藥物的不規(guī)范使用和濫用，是導(dǎo)致廣泛耐藥結(jié)核病(XDR-TB)的原因之一[9]。本研究中，有高達(dá)40.5%的患者在確診MDR-TB之前使用過二線抗結(jié)核藥物，使用過二線抗結(jié)核藥物的患者治療成功率低于未使用的患者，兩者比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其發(fā)生不良轉(zhuǎn)歸的風(fēng)險(xiǎn)是后者的2.158倍。我國(guó)應(yīng)用二線抗結(jié)核藥物治療敏感或藥敏結(jié)果不明確的結(jié)核病十分普遍，尤其是氟喹諾酮類藥物，因使用方便、抗菌譜廣、比較容易獲得等特點(diǎn)，為很多臨床醫(yī)生尤其是基層臨床醫(yī)生廣泛應(yīng)用。云南省一項(xiàng)大樣本病例調(diào)查顯示，15.3%的對(duì)結(jié)核分枝桿菌敏感患者使用過氟喹諾酮類藥物[11]，本研究中患者在確診MDR-TB之前應(yīng)用二線抗結(jié)核藥物比例如此之高的原因可能與82.7%為復(fù)治患者有關(guān)。目前WHO推薦治療MDR-TB成功率很高的9～12個(gè)月短程治療方案，應(yīng)用的前提條件之一是患者對(duì)氟喹諾酮類藥物和二線注射劑敏感[12]。提示應(yīng)加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)生的培訓(xùn)，在不了解患者抗結(jié)核藥物敏感性情況下，盡量避免使用二線抗結(jié)核藥物，否則一旦因使用不當(dāng)出現(xiàn)耐藥，會(huì)給患者后續(xù)治療帶來極大的困難。

三、療程過長(zhǎng)導(dǎo)致MDR-PTB患者失訪率增加

本研究顯示，患者失訪率高達(dá)22.6%，如此高的失訪率必然會(huì)降低患者的治療成功率。在47例失訪患者中，51.1%的失訪患者為自行停藥，因本研究為回顧性分析，未能獲得患者自行停藥的具體原因。對(duì)不同治療時(shí)間患者仍然在治的比率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，治療滿12個(gè)月時(shí)仍有72.1%的患者在治，但是隨著療程加長(zhǎng)，滿18個(gè)月只有61.1%的患者在治，僅有49.5%的患者完成了療程?？梢钥闯觯委煹那?2個(gè)月內(nèi)，患者停止治療的比例并不高，只有不到30%。有研究表明，患者因不良反應(yīng)導(dǎo)致停止治療的比例并不高，且70%發(fā)生在治療初期的前3個(gè)月內(nèi)[13-14]，治療滿12個(gè)月后患者基本已適應(yīng)了治療藥物，因不良反應(yīng)退出的可能性不高；本研究患者診治費(fèi)用由全球基金項(xiàng)目支持，且提供了患者復(fù)查的交通營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助，基本可以滿足患者的診療需求；但隨著治療時(shí)間超過1年后，部分患者尤其是貧困患者面臨經(jīng)濟(jì)壓力而退出治療的可能性開始加大，因此推測(cè)24個(gè)月過長(zhǎng)的療程可能是患者失訪的原因之一，提示我們對(duì)MDR-PTB患者實(shí)施短程治療方案十分必要。WHO于2016年推薦使用療程為9～12個(gè)月的MDR-PTB患者短程治療方案[12]，該方案已寫入WHO《耐藥結(jié)核病防治指南(2016年更新版)》，截止到2016年底，至少已有35個(gè)非洲和亞洲國(guó)家引入了短程治療[1]。9～12個(gè)月的短程治療方案與18～24個(gè)月的長(zhǎng)療程相比，顯示了較高的治愈率和較低的丟失率，其治療成功率在87%～90%；也相對(duì)廉價(jià)，全部藥品價(jià)格約為1000美元[12]。我國(guó)非常有必要盡快實(shí)施MDR-TB短程治療方案，以探索適合我國(guó)的MDR-TB患者短程治療經(jīng)驗(yàn)，提高M(jìn)DR-TB患者的治療成功率。

四、縮短MDR-PTB患者診斷和納入治療時(shí)間

本研究藥敏試驗(yàn)采用的是傳統(tǒng)藥敏試驗(yàn)檢測(cè)技術(shù)，診斷時(shí)間均為2～3個(gè)月，因此沒有進(jìn)行患者發(fā)現(xiàn)時(shí)間的分析，僅分析了患者確診后到納入治療時(shí)間與治療轉(zhuǎn)歸的關(guān)系。雖然患者確診后30 d內(nèi)開始耐多藥治療的成功率與超過30 d開始治療的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但本研究41.8%(87/208)的患者在確診之后又超過30 d以上才開始治療，診斷和治療都出現(xiàn)延遲。目前，以分子生物學(xué)藥敏試驗(yàn)為代表的快速檢測(cè)技術(shù)，可以使藥敏試驗(yàn)報(bào)告診斷結(jié)果由原來的2～3個(gè)月縮短到幾個(gè)小時(shí)或幾天，極大地縮短了診斷時(shí)間?；颊呤欠衲退幍脑\斷時(shí)間縮短，可以使MDR-PTB患者及早獲得有針對(duì)性的、適宜的治療，而不是原來的等待2～3個(gè)月后才開始進(jìn)行耐藥結(jié)核病治療。診斷和治療的延遲還易引起MDR-TB的社區(qū)傳播，等待診斷和治療時(shí)間越長(zhǎng)，引起MDR-TB傳播的風(fēng)險(xiǎn)越大，上海的研究提出的傳播造成的原發(fā)性MDR-PTB患者增多問題非常值得關(guān)注[15-16]。因此，診斷到納入治療時(shí)間的縮短，不僅使治療更精準(zhǔn)，減少患者因不當(dāng)治療導(dǎo)致的藥物耐藥種類增多，更減少了耐藥菌進(jìn)一步傳播的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)會(huì)降低由于等待診斷和納入治療的時(shí)間太長(zhǎng)而出現(xiàn)的患者丟失和死亡，使治療效果得到提高。

五、探討輕癥MDR-TB患者的全療程門診治療

我國(guó)推薦對(duì)MDR-TB患者進(jìn)行住院和門診治療相結(jié)合的治療管理方式，并推薦住院治療2個(gè)月[3]。本研究期間，由于大量患者集中納入，導(dǎo)致部分地市醫(yī)院沒有足夠的MDR-TB病房，有64.9%(135/208)的患者為全療程門診治療，為研究全療程門診治療和住院與門診治療相結(jié)合兩種治療管理模式的療效分析提供了很好的范例。本研究顯示，全療程門診治療和住院與門診治療相結(jié)合的治療成功率經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。南非的研究證實(shí)，MDR-PTB患者并不一定需要全程住院治療，因?yàn)樽≡浩陂g一定程度上增加了患者在院內(nèi)感染其他疾病的風(fēng)險(xiǎn)，也加重了患者個(gè)人和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[17]?；颊咧委熤腥鐭o不良反應(yīng)或并發(fā)癥，則可在離家最近的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受直接面視下服藥治療，定期到地市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院隨訪，可以收到較好的治療效果。相對(duì)于住院治療，全療程門診居家治療的方式患者更易于接受，可降低診療費(fèi)用，尤其是對(duì)感染控制條件和措施落實(shí)不到位的醫(yī)院，可以減少患者在醫(yī)院住院期間傳播或感染其他耐藥結(jié)核分枝桿菌的風(fēng)險(xiǎn)。建議在有條件的地區(qū)，可以在對(duì)患者的病情和治療依從性等進(jìn)行評(píng)估的基礎(chǔ)上，對(duì)輕癥MDR-PTB患者探索采用全療程門診治療模式。

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