2011—2015年全國肺結(jié)核患者登記情況分析

胡冬梅 徐彩紅 李雪 劉小秋

結(jié)核病以肺結(jié)核為主，是嚴重危害人民群眾身體健康的重大傳染病之一[1]。自20世紀80年代至今，我國相繼實施了《1981—1990年全國結(jié)核病防治規(guī)劃》、《1991—2000年全國結(jié)核病防治規(guī)劃》、《全國結(jié)核病防治規(guī)劃(2001—2010年)》、《全國結(jié)核病防治規(guī)劃(2011—2015年)》(以下簡稱為《“十二五”規(guī)劃》)[2]和《“十三五”全國結(jié)核病防治規(guī)劃》(以下簡稱為《“十三五”規(guī)劃》)。自2011年國務(wù)院辦公廳頒布《“十二五”規(guī)劃》以來，我國結(jié)核病防治工作取得了舉世矚目的成就。肺結(jié)核患者登記率能夠反映結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)情況和結(jié)核病疫情的動態(tài)變化。涂陽肺結(jié)核患者，特別是新涂陽肺結(jié)核患者是肺結(jié)核重要的傳染源，新涂陽肺結(jié)核患者登記率一方面能夠反映傳染源控制的效果，另一方面可以作為一個重要指標估算肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)率[3]。本研究對2011—2015年全國31個省(直轄市、自治區(qū)；不包括中國臺灣、香港、澳門地區(qū)，下同)活動性肺結(jié)核患者、新涂陽肺結(jié)核患者登記率進行分析，同時對全國31個省(直轄市、自治區(qū))《“十二五”規(guī)劃》實施5年的新涂陽肺結(jié)核患者與活動性肺結(jié)核患者比率進行分析，以評價《“十二五”規(guī)劃》實施效果，為進一步做好我國結(jié)核病防治工作、實現(xiàn)《“十三五”規(guī)劃》的目標提供科學(xué)依據(jù)。

資料和方法

一、資料來源

2011—2015年登記的活動性肺結(jié)核和新涂陽肺結(jié)核患者數(shù)來源于結(jié)核病信息管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)，2011—2015年全國31個省(直轄市、自治區(qū))的人口資料來源于《中國統(tǒng)計年鑒》[4]。

二、數(shù)據(jù)整理

對2011—2015年結(jié)核病信息管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)中的活動性肺結(jié)核患者數(shù)按照診斷結(jié)果和登記分類分別統(tǒng)計匯總?；顒有苑谓Y(jié)核患者包括痰涂片陽性、痰涂片陰性、未查痰的活動性肺結(jié)核患者和結(jié)核性胸膜炎患者。再從痰涂片陽性的肺結(jié)核患者中統(tǒng)計出新痰涂片陽性的肺結(jié)核患者。

全國登記報告的活動性肺結(jié)核患者和新涂陽肺結(jié)核患者的定義，按照《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008年版)》[5]的標準執(zhí)行。

2011—2015年在全國結(jié)核病信息管理系統(tǒng)中登記報告了4 268 687例活動性肺結(jié)核患者，其中新涂陽患者1 415 537例。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計。統(tǒng)計2011—2015年全國和31個省(直轄市、自治區(qū))活動性肺結(jié)核患者和新涂陽患者登記率、新涂陽患者占肺結(jié)核患者比率的變化。

結(jié) 果

一、2011—2015年全國活動性肺結(jié)核患者和新涂陽肺結(jié)核患者登記率

2011—2015年全國共登記活動性肺結(jié)核患者4 268 687例，其中發(fā)現(xiàn)并登記新涂陽肺結(jié)核患者1 415 537例，占活動性肺結(jié)核患者的33.2%。

2011年全國登記活動性肺結(jié)核患者905 344例，新涂陽肺結(jié)核患者377 005例，登記率分別為67.5/10萬和28.1/10萬，新涂陽肺結(jié)核患者占活動性肺結(jié)核患者的41.6%；2015年全國登記活動性肺結(jié)核患者798 927例，新涂陽肺結(jié)核患者210 581例，登記率分別為58.4/10萬和15.4/10萬，新涂陽肺結(jié)核患者占活動性肺結(jié)核患者的26.4%。2011—2015年活動性肺結(jié)核患者登記率和新涂陽肺結(jié)核患者登記率逐年遞減，活動性肺結(jié)核患者登記率平均年遞降率為2.86%，新涂陽肺結(jié)核患者登記率平均年遞降率為11.35%。

2011—2015年活動性肺結(jié)核患者登記例數(shù)和新涂陽肺結(jié)核患者登記例數(shù)也逐年下降?；顒有苑谓Y(jié)核患者登記例數(shù)從2011年的905 344例下降至2015年的798 927例，下降了11.75%；新涂陽肺結(jié)核患者登記例數(shù)從2011年的377 005例下降至2015年的210 581例，下降了44.14%(表1)。

表1 2011—2015年全國活動性肺結(jié)核患者和新涂陽肺結(jié)核患者的登記變化情況

注a:與上一年比較(%)=(本年登記數(shù)-上年登記數(shù))/上年登記數(shù)×100%

二、2011—2015年31個省(自治區(qū)、直轄市)新涂陽肺結(jié)核患者占活動性肺結(jié)核患者的比率

對全國31個省(直轄市、自治區(qū))2011—2015年新涂陽肺結(jié)核患者在活動性肺結(jié)核患者中所占比率進行統(tǒng)計，2011—2013年新涂陽肺結(jié)核患者在活動性肺結(jié)核患者中所占比率最高者均為青海(66.3%， 63.1%， 60.6%)，最低者為西藏(24.1%，20.7%，17.8%)；2014—2015年所占比率最高者為江西(49.6%，48.1%)，最低者為陜西(13.8%，12.3%)(表2)。

三、2011—2015年31個省(直轄市、自治區(qū))活動性肺結(jié)核患者登記率變化

2011年31個省(直轄市、自治區(qū))活動性肺結(jié)核患者登記率高的前三位為貴州、西藏和海南，分別為124.1/10萬、119.9/10萬和98.6/10萬，登記率低的前三位為北京、天津和上海，分別為23.0/10萬、27.3/10萬和34.0/10萬。

2015年31個省(直轄市、自治區(qū))活動性肺結(jié)核患者登記率高的前三位為新疆、貴州和西藏，分別為120.2/10萬、114.2/10萬和111.5/10萬，登記率低的前三位為天津、北京和上海，分別為21.1/10萬、27.1/10萬和29.8/10萬(表3)。

四、2011—2015年31個省(直轄市、自治區(qū))新涂陽肺結(jié)核患者登記率的變化

2011年31個省(直轄市、自治區(qū))新涂陽肺結(jié)核患者登記率高的前三位為海南、青海和湖北，分別為45.3/10萬、42.9/10萬和39.9/10萬，登記率低的前三位為北京、天津和上海，分別為6.6/10萬、8.3/10萬和10.8/10萬。

2015年31個省(直轄市、自治區(qū))新涂陽肺結(jié)核患者登記率高的前三位為江西、貴州和湖南，分別為35.6/10萬、29.6/10萬和29.4/10萬，登記率低的前三位為陜西、天津和山東，分別為6.3/10萬、6.5/10萬和7.5/10萬(表4)。

討 論

本資料顯示，2011—2015年全國共登記活動性肺結(jié)核患者4 268 687例，完成了《“十二五”規(guī)劃》發(fā)現(xiàn)并治療管理人數(shù)達到400萬的指標。2011—2015年全國發(fā)現(xiàn)并登記新涂陽肺結(jié)核患者1 415 537例，占活動性肺結(jié)核患者登記數(shù)的33.2%。2011—2015年全國活動性肺結(jié)核患者登記率和新涂陽肺結(jié)核患者登記率環(huán)比均下降，新涂陽肺結(jié)核患者登記率下降速度明顯高于活動性肺結(jié)核患者下降速度。

一、活動性肺結(jié)核患者和新涂陽肺結(jié)核患者登記情況

2011—2015年全國活動性肺結(jié)核患者登記率呈穩(wěn)步下降趨勢，但是31個省(直轄市、自治區(qū))間登記率差距大。2011年31個省(直轄市、自治區(qū))活動性肺結(jié)核患者登記率在23.0/10萬～124.1/10萬之間，2015年31個省(直轄市、自治區(qū))活動性肺結(jié)核患者登記率在21.1/10萬～120.2/10萬之間。登記率高的省(直轄市、自治區(qū))主要集中在中部和西部地區(qū)，這與2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示的中部和西部地區(qū)活動性肺結(jié)核患病率高于東部地區(qū)一致[6]。2011—2015年間，有28個省(直轄市、自治區(qū))活動性肺結(jié)核患者登記率下降，有2個省增加，1個省持平。隨著全球及我國活動性肺結(jié)核患者發(fā)病率下降，活動性肺結(jié)核患者登記率的下降是必然趨勢[3]。同時，在我國結(jié)核病防治服務(wù)體系逐步轉(zhuǎn)型的初期，結(jié)核病防治機構(gòu)(簡稱“結(jié)防機構(gòu)”)與定點醫(yī)療機構(gòu)工作銜接緩慢、職責轉(zhuǎn)移等原因，也會在一定程度上導(dǎo)致活動性肺結(jié)核患者登記率下降。對于2個省活動性肺結(jié)核患者登記率上升的原因，需要進一步關(guān)注。首先需要檢查肺結(jié)核的診斷質(zhì)量。由于肺結(jié)核的診斷是以病原學(xué)檢查為主，以病原學(xué)、病理學(xué)結(jié)果作為確診依據(jù)[7]，涂陰肺結(jié)核和未痰檢的肺結(jié)核缺乏細菌學(xué)診斷依據(jù)，主要依靠胸部影像學(xué)檢查結(jié)果進行診斷。臨床醫(yī)生雖然了解國家結(jié)核病規(guī)劃對于肺結(jié)核診斷的基本原則，但基于對標準是否掌握和運用的熟練度欠佳等原因，容易造成過診[8]。有研究表明，966例涂陰肺結(jié)核患者的胸片復(fù)讀一致性僅為70%左右[8]。涂陰肺結(jié)核的診斷必須嚴格按照診斷標準和診斷程序，對不能確診的患者進行診斷性抗感染治療和抗結(jié)核治療，最好由涂陰診斷小組會診后確診。其次，由于近幾年診斷設(shè)備不斷改進，分子生物學(xué)診斷技術(shù)不斷應(yīng)用，也會在一定程度提高涂陰肺結(jié)核的診斷水平。另外，隨著老年人和糖尿病患者年度體檢納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目和一些肺結(jié)核患者主動發(fā)現(xiàn)項目的實施，更多的人群能夠得到早期就診和診斷，活動性肺結(jié)核患者登記的數(shù)量也會提高。同時，為提高結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)和診治水平，國家提出了疾病預(yù)防控制中心和(或)結(jié)防機構(gòu)、定點醫(yī)院、基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)各司其職，共同開展結(jié)核病防治的“三位一體”新型結(jié)核病防治工作模式?！度珖Y(jié)核病防治規(guī)劃(2011—2015年)》中要求：逐步構(gòu)建定點醫(yī)療機構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、疾病預(yù)防控制機構(gòu)分工明確、協(xié)調(diào)配合的防治服務(wù)體系[2]。肺結(jié)核診療職能由結(jié)防機構(gòu)轉(zhuǎn)到定點醫(yī)療機構(gòu)。三位一體服務(wù)體系能夠充分利用定點醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)有的醫(yī)療資源，彌補結(jié)防機構(gòu)在臨床診療技術(shù)方面的不足，也可以充分發(fā)揮定點醫(yī)療機構(gòu)首診發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核的優(yōu)勢，提高患者發(fā)現(xiàn)水平。北京市流動人口數(shù)量多，在總?cè)丝谥兴急壤?，從高疫情地區(qū)來京的人員發(fā)病的風險高于其他人群，也會造成活動性肺結(jié)核患者登記率上升。隨著我國逐漸加強重點地區(qū)結(jié)核病防治工作，尤其是隨著援疆工作的大力開展，在人員、設(shè)備、技術(shù)方面給予支持，向患者交通和營養(yǎng)補助，使更多的患者就診，也會使活動性肺結(jié)核患者登記率上升。

表2 全國31個省(直轄市、自治區(qū))在2011—2015年登記的新涂陽肺結(jié)核患者占活動性肺結(jié)核患者的比率

表3 全國31個省(直轄市、自治區(qū))在2011—2015年活動性肺結(jié)核患者登記率的變化情況

2011—2015年全國新涂陽肺結(jié)核患者登記率呈明顯下降趨勢，尤其在2012年下降明顯，其下降速度遠遠高于活動性肺結(jié)核患者下降速度，這與2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果完全一致。分析其原因，可能有以下幾點：一方面，隨著我國經(jīng)濟水平不斷提高，各項結(jié)核病控制措施不斷實施，結(jié)核病疫情必然下降[6,9-10]。另一方面，隨著我國結(jié)核病防治服務(wù)體系的轉(zhuǎn)型，很多省份自2012年開始轉(zhuǎn)型，轉(zhuǎn)型初期由于機構(gòu)銜接及能力的問題，防治工作可能會受到一定影響。有研究表明，在定點醫(yī)療機構(gòu)模式實施較長時間的縣，新涂陽患者登記率下降比較少，可以說明在經(jīng)過必要的磨合后，防治工作可以走上正軌[11]。其次，隨著公共衛(wèi)生服務(wù)項目增多，肺結(jié)核可疑癥狀者篩查力度和醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診工作的加強，很多結(jié)核病患者在排菌前得到發(fā)現(xiàn)和診斷，也會使新涂陽肺結(jié)核登記率下降。此外，隨著我國現(xiàn)代結(jié)核病控制策略的覆蓋水平和實施質(zhì)量的提高，很多DOTS策略覆蓋地區(qū)涂陽患者的發(fā)現(xiàn)水平快速提高，但是隨著DOTS策略的推廣，新涂陽肺結(jié)核登記率會出現(xiàn)下降現(xiàn)象[12-13]。同時，也不能排除個別地區(qū)對結(jié)核病防控行政推動減弱，對痰涂片檢查工作督查不力導(dǎo)致其質(zhì)量下降所致。

二、2011—2015年新涂陽肺結(jié)核患者在活動性肺結(jié)核患者中所占比率情況

2011—2015年全國登記新涂陽肺結(jié)核患者1 415 537例，占活動性肺結(jié)核患者的33.2%。2011—2015年，全國新涂陽肺結(jié)核患者占活動性肺結(jié)核患者的比率呈不斷下降趨勢，從2011年的41.6%下降至2015年的26.4%。2011—2015年，全國31個省(直轄市、自治區(qū))中，28個省(直轄市、自治區(qū))新涂陽患者占活動性患者比率下降，只有4個省有所提高。新涂陽患者占活動性患者的比率降低，可能與定點醫(yī)療機構(gòu)通過實驗室確診的患者比例較低有關(guān)。在轉(zhuǎn)型初期，醫(yī)院人力資源有限、實驗室檢測任務(wù)重、痰檢人員上崗前沒有接受專業(yè)培訓(xùn)、輪換頻繁等因素都是導(dǎo)致這一比率降低的原因。同時，痰檢醫(yī)生對患者如何留痰宣傳教育不足，痰標本不符合要求也會影響痰涂片檢測結(jié)果。其次，隨著各地積極出臺結(jié)核病特殊保障政策及將結(jié)核病納入基本公共衛(wèi)生項目，開展多種形式的健康促進工作，動員社會各界參與結(jié)核病防治工作，提高了患者對結(jié)核病防控知識和相關(guān)經(jīng)濟保障政策的知曉率，使更多的結(jié)核病患者得到早期發(fā)現(xiàn)和診斷，但這些早期診斷患者尚未進入排菌階段，也可能使得新涂陽患者的比率下降。另外，定點醫(yī)療機構(gòu)大多是綜合醫(yī)院，追求經(jīng)濟效益是其必然的任務(wù)之一。結(jié)核病診治科室如果沒有相應(yīng)的補償機制，會導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員工作積極性降低，工作質(zhì)量下降。

三、下一步工作建議

盡管我國結(jié)核病防治工作取得了顯著成績，但是患者發(fā)現(xiàn)方面仍然存在許多問題。為了提高患者發(fā)現(xiàn)和登記水平，需從以下幾方面進行突破：(1)加強肺結(jié)核患者登記管理工作質(zhì)量，重點規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)及?？漆t(yī)院的報告登記工作。疾控機構(gòu)定期開展結(jié)核病患者登記的督導(dǎo)檢查和培訓(xùn)，督促醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提高肺結(jié)核患者信息填報的及時性、完整性和準確性。同時，疾控機構(gòu)需要定期開展漏報調(diào)查，最大程度地發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者。(2)針對新涂陽肺結(jié)核患者登記率快速下降問題，要對新涂陽患者發(fā)現(xiàn)的整個流程進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。重點對實驗室檢查質(zhì)量進行檢查，加強痰檢人員技術(shù)培訓(xùn)，規(guī)范痰檢技術(shù)操作，同時確保行政推動作用，采取切實措施，確保痰檢人員的穩(wěn)定性，提高其工作積極性，確保及時發(fā)現(xiàn)傳染源。同時加快對新診斷技術(shù)和新方法的推廣應(yīng)用，提高病原學(xué)陽性的比例。(3)建立恰當?shù)亩c醫(yī)療機構(gòu)補償機制。結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)大多是當?shù)蒯t(yī)療水平較高的醫(yī)療機構(gòu)，臨床檢測技術(shù)設(shè)備先進，醫(yī)生的技術(shù)水平較高，是公眾就醫(yī)的首選。但是，定點醫(yī)療機構(gòu)追求經(jīng)濟利益是不容忽視的問題[14]。制定定點醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)費補償政策是順利開展結(jié)核病診治的先決條件。衛(wèi)生行政部門應(yīng)積極爭取財政等部門支持，保證定點醫(yī)療機構(gòu)公共衛(wèi)生經(jīng)費的投入，同時結(jié)合醫(yī)療體制改革建立對結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)的保障機制。(4)加大對重點地區(qū)的結(jié)核病防治力度。加大對結(jié)核病疫情高的地區(qū)和資源不足省份，如新疆、西藏、貴州、湖南、江西、黑龍江等“老、少、邊”地區(qū)的結(jié)核病防治力度。依托健康扶貧工程，提高結(jié)核病高負擔地區(qū)貧困患者保障水平，改善結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)設(shè)施和診療條件，加大結(jié)核病防治專業(yè)人員的培養(yǎng)力度。

[1] 中華人民共和國國務(wù)院辦公廳. 國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)“十三五”全國結(jié)核病防治規(guī)劃的通知. 國辦發(fā)〔2017〕16號.2017-02-01.

[2] 中華人民共和國國務(wù)院辦公廳. 國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)全國結(jié)核病防治規(guī)劃(2011—2015年)的通知. 國辦發(fā)〔2011〕53號.2011-11-17.

[3] World Health Organization. Global tuberculosis control 2017. Geneva: World Health Organization， 2017.

[4] 中華人民共和國國家統(tǒng)計局. 中國統(tǒng)計年鑒(統(tǒng)計數(shù)據(jù)-年度數(shù)據(jù))[DB/OL]. 北京：中華人民共和國國家統(tǒng)計局，2018(2018-03-28)[2018-04-08]. http://www.stats.gov.cn/tjsj/ndsj.

[5] 中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司，中國疾病預(yù)防控制中心. 中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008年版). 北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2009.

[6] 全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組,全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查辦公室. 2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報告. 中國防癆雜志, 2012,34(8): 485-508.

[7] 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會. 中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準-肺結(jié)核診斷(WS288-2017). 北京：中華人民共和國衛(wèi)生部，2017(2017-11-09)[2018-04-09]. http://www.nhfpc.gov.cn/ewebeditor/uploadfile/2017/12/2017121 2154852389.pdf.

[8] 馬艷，成詩明，周林，等. 初治涂陰肺結(jié)核胸片復(fù)讀結(jié)果與診斷質(zhì)量多因素分析. 中國防癆雜志，2011，33(11)：707-712.

[9] 杜昕，黃飛，陸偉，等. 2010—2012年全國肺結(jié)核登記率變化趨勢分析. 中國防癆雜志，2013，35(5)：337-342.

[10] 李俊，劉小秋，李雪，等. 中國全球基金項目結(jié)核病定點醫(yī)院模式實施評價. 中國防癆雜志，2013，35(10)：778-782.

[11] 李濤，成詩明，杜昕. 全國結(jié)核病防治工作模式與患者發(fā)現(xiàn)和治療管理水平分析. 中國防癆雜志，2015，37(1)：30-33.

[12] 虞浩，陸偉，周揚，等. 江蘇省肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)情況與轉(zhuǎn)歸隊列分析. 江蘇預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，2(6)：6-8.

[13] 譚慧敏，張帆，陽慶文. 湖南省安仁縣2001—2010年涂陽肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)及治療效果分析. 實用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，18(11)：2101-2103.

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