MasaokaⅡ期胸腺瘤患者完整手術(shù)切除后輔助放療的療效及預(yù)后分析

羅紅蘭，劉凱，姬生威，馮興勇，劉靜#

黃岡市中心醫(yī)院1腫瘤科，2影像科，湖北 黃岡438000

胸腺瘤是胸腺上皮細(xì)胞較常見的縱隔惡性腫瘤之一，在中國(guó)，其發(fā)病率較低[1]。早期胸腺瘤發(fā)病隱匿，不易被發(fā)現(xiàn)和診斷，而中晚期的胸腺瘤由于發(fā)生周圍侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而導(dǎo)致治療難度較大[2]。臨床上，胸腺瘤MasaokaⅡ期時(shí)，腫瘤已累及患者的心包膜、縱隔脂肪或胸膜，其治療方案存在爭(zhēng)議。有文獻(xiàn)報(bào)道，MasaokaⅡ期胸腺瘤患者的治療方式多以手術(shù)完全切除為主，且已取得較理想的臨床效果[3]。但也有研究認(rèn)為，對(duì)于不能完全手術(shù)切除的胸腺瘤患者，放療可以改善患者的預(yù)后，提高患者的生存率[4-5]。因此，本研究對(duì)65例MasaokaⅡ期胸腺瘤完整切除術(shù)后接受輔助放療患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在明確MasaokaⅡ期胸腺瘤患者術(shù)后接受輔助放療的臨床價(jià)值，為改善MasaokaⅡ期胸腺瘤患者的預(yù)后，降低患者的復(fù)發(fā)率提供一定的參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2009年2月至2014年9月于黃岡市中心醫(yī)院治療的65例MasaokaⅡ期胸腺瘤患者的臨床資料。其中，男39例，女26例；年齡25～60歲，平均（43.38±10.72）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)術(shù)前影像學(xué)及術(shù)后組織病理學(xué)檢查明確診斷為胸腺瘤；②根據(jù)Masaoka分期標(biāo)準(zhǔn)[6]為MasaokaⅡ期；③接受胸腺完整切除術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①異位胸腺瘤、異位胸腺癌患者；②術(shù)前有放療和化療史。根據(jù)患者術(shù)后是否接受輔助放療，將患者分為對(duì)照組（接受單純手術(shù)治療，n=43）和觀察組（術(shù)后接受輔助放療，n=22）。兩組患者的性別、年齡、腫瘤病理分型（根據(jù)2014年WHO分型）、腫瘤直徑及合并重癥肌無力情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者的臨床特征[ n（%）]

1.2 治療方法

全部患者均在全身麻醉下接受胸腺完整切除術(shù)，根據(jù)患者腫瘤的大小、位置、轉(zhuǎn)移等情況，合理選擇前外側(cè)切口、后外側(cè)切口、胸骨正中劈開切口或胸腔鏡切口，術(shù)中完整切除胸腺瘤及其周圍其他組織。對(duì)于合并重癥肌無力的患者，術(shù)前通過藥物控制癥狀后再進(jìn)行手術(shù)治療。根據(jù)患者的腫瘤病理分型、分期及一般狀況等進(jìn)行輔助放療，放療應(yīng)用常規(guī)分割技術(shù)、調(diào)強(qiáng)放療或三維適形放療。選擇2.5 mm影像切面厚度進(jìn)行CT定位掃描。術(shù)后接受輔助化療的患者，其放療劑量為43～55 Gy，平均放療劑量為48.3 Gy。常規(guī)治療2 Gy/d，5次/周。

1.3 資料收集和隨訪

收集患者的年齡和性別等一般人口學(xué)特征資料，以及患者接受的放療劑量、治療后復(fù)發(fā)情況、不良反應(yīng)發(fā)生情況等。根據(jù)患者的復(fù)查及電話隨訪結(jié)果進(jìn)行分析，首次隨訪時(shí)間為治療結(jié)束后3個(gè)月，之后每隔3個(gè)月進(jìn)行電話隨訪1次，復(fù)查的時(shí)間窗為1個(gè)月。終點(diǎn)事件定義為患者因胸腺瘤及其并發(fā)癥導(dǎo)致死亡。原始資料參照患者的入院記錄、手術(shù)記錄和麻醉記錄，并將末次隨訪記錄作為隨訪結(jié)果，記錄患者出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展和發(fā)生死亡的人數(shù)及時(shí)間。刪失定義為參與研究的患者中途退出、失訪或死于其他與本研究無關(guān)的原因。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，組間比較采用Log-rank檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3年累積生存率的比較

全部患者的隨訪時(shí)間為2～36個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為36個(gè)月，隨訪率為95.38%（62/65）。隨訪截止日期為2017年8月，共3例患者失訪，其中，觀察組失訪1例患者，對(duì)照組失訪2例患者。隨訪過程中，觀察組死亡患者2例，3年累積生存率為90.91%（20/22）；對(duì)照組死亡患者6例，3年累積生存率為86.05%（37/43）。兩組患者的3年累積生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.282，P=0.595）。（圖1）

圖1 兩組患者的 3年累積生存率

2.2 無進(jìn)展生存率的比較

觀察組患者的無進(jìn)展生存率為90.91%（20/22），高于對(duì)照組患者的72.09%（31/43），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.419，P=0.036）。（圖2）

2.3 復(fù)發(fā)情況

治療后，全部患者的總復(fù)發(fā)率為15.38%（10/65），復(fù)發(fā)時(shí)間為4～28個(gè)月，中位復(fù)發(fā)時(shí)間為21個(gè)月。其中，觀察組復(fù)發(fā)患者1例，累積復(fù)發(fā)率為4.55%（1/22）；對(duì)照組復(fù)發(fā)患者9例，累積復(fù)發(fā)率為20.93%（9/43）。10例復(fù)發(fā)患者中，病理分型主要為B1型1例，B2型2例，B3型4例，A型1例，AB型2例；合并有重癥肌無力癥狀的患者5例。

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況

放療過程中及放療結(jié)束后，22例術(shù)后接受輔助放療的患者中，共3例患者發(fā)生不良反應(yīng)，其中，發(fā)生輕度放射性心包炎患者1例，占4.55%（1/22），表現(xiàn)為胸悶、心率加快的癥狀；發(fā)生輕度放射性胃炎患者2例，占9.09%（2/22），表現(xiàn)為少食、嘔吐、腹瀉等癥狀。

3 討論

在中國(guó)，胸腺瘤的發(fā)病率相對(duì)較低，多發(fā)于成年人[7]，但其由于臨床癥狀具有一定的隱匿性，早期不易被發(fā)現(xiàn)，其診斷主要依靠臨床癥狀和影像學(xué)檢查。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）對(duì)胸腺瘤的分期標(biāo)準(zhǔn)，MasaokaⅡ期時(shí)，腫瘤已累及患者的心包膜、縱隔脂肪或胸膜。目前，手術(shù)切除是胸腺瘤的首選治療方式，對(duì)患者的預(yù)后較好。有報(bào)道指出，早期胸腺瘤患者術(shù)后的5年累積生存率超過95%[6]。雖然手術(shù)是治療胸腺瘤的重要手段，但是，由于部分患者存在周圍浸潤(rùn)及組織轉(zhuǎn)移，手術(shù)治療無法完全切除，術(shù)后需進(jìn)行放療，已經(jīng)證實(shí)對(duì)不完全切除患者術(shù)后進(jìn)行輔助放療可使患者獲益。胸腺瘤對(duì)化療敏感，尤其在電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRⅠ）確認(rèn)胸腺瘤浸潤(rùn)到周圍組織或重要臟器而手術(shù)無法完整切除時(shí)，輔助放療可明顯改善患者的生存率。

有研究認(rèn)為，MasaokaⅡ期胸腺瘤患者接受完整切除術(shù)即可充分獲得治療，術(shù)后無需再加以放療，但由于其在臨床上存在一定的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，很多醫(yī)師在對(duì)患者完全切除胸腺瘤后，仍繼續(xù)進(jìn)行輔助放療[8]。但對(duì)于完整切除術(shù)后輔助放療的具體效果，由于前期研究較少，至今仍然缺少確切的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本研究針對(duì)MasaokaⅡ期胸腺瘤完整切除術(shù)后輔助放療的患者進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間隨訪研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組患者的3年累積生存率為86.05%，這與Detterbeck和Zeeshan[9]所報(bào)道的研究結(jié)果基本一致，而觀察組患者的3年累積生存率為90.91%，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。分析其主要原因可能由于胸腺瘤手術(shù)患者的生存狀況與腫瘤切除的徹底性關(guān)系最大，而術(shù)后放療只能夠在一定程度上提高患者的生存率。

對(duì)于患者的術(shù)后復(fù)發(fā)情況，本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，觀察組患者的累積復(fù)發(fā)率為4.55%，而對(duì)照組患者的累積復(fù)發(fā)率為20.93%。觀察組患者的無進(jìn)展生存率為90.91%，高于對(duì)照組患者的72.09%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.419，P＜0.05）?？梢?，術(shù)后輔助放療后，MasaokaⅡ期胸腺瘤患者的復(fù)發(fā)率低，無進(jìn)展生存率高，這與賈佳和李月敏[10]的研究結(jié)果一致。本研究還發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)的患者中，病理分型主要為B1、B2、B3型。有研究認(rèn)為，腫瘤病理分型屬于WHO分型的B2、B3型及未合并重癥肌無力是MasaokaⅡ期胸腺瘤患者發(fā)生復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。因此，對(duì)于具有上述危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)在完整切除術(shù)后給予輔助放射治療以降低患者的腫瘤復(fù)發(fā)率。隨著三維適形放療、調(diào)強(qiáng)放療等技術(shù)的精確應(yīng)用，患者接受放療后的不良反應(yīng)明顯減少[12]。在本研究的22例術(shù)后輔助放療患者中，僅有3例患者出現(xiàn)輕微的不良反應(yīng)。但臨床工作中仍應(yīng)予以重視，注意放射性胃炎、食管炎、肺炎、心包炎等并發(fā)癥的發(fā)生，早期、及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并進(jìn)行對(duì)癥處理。

由于胸腺瘤的發(fā)病率較低，且本研究存在納入樣本數(shù)量較少的不足，同時(shí)由于本研究屬于回顧性研究，在研究過程中，并未采取隨機(jī)分組的方法，且只討論了總體治療及預(yù)后情況，缺少對(duì)具體病理分型的研究。同時(shí)，本研究的整體時(shí)間較長(zhǎng)，可能會(huì)受到醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)及對(duì)疾病認(rèn)識(shí)程度不同的影響，而導(dǎo)致對(duì)手術(shù)后患者是否進(jìn)行放療的決策出現(xiàn)選擇性差異。

綜上所述，對(duì)MasaokaⅡ期胸腺瘤患者完整手術(shù)切除后進(jìn)行輔助放療，盡管不能提高患者的總生存率，但可以提高患者的無進(jìn)展生存率。今后仍需要多中心、大樣本的相關(guān)研究，具體分析不同病理分型的胸腺瘤患者術(shù)后接受輔助放療的療效差異。

[1]霍小森,王文璋.常規(guī)開胸與胸腔鏡下治療早期胸腺瘤的臨床研究[J].癌癥進(jìn)展,2014,12(5):502-504.

[2]Hamaji M,Kojima F,Omasa M,et al.Ameta-analysis of debulking surgery versus surgical biopsy for unresectable thymoma[J].Eur J Cardiothorac Surg,2015,47(4):602-607.

[3]Sandri A,Cusumano G,Lococo F,et al.Long-term results after treatment for recurrent thymoma:a multicenter analysis[J].J Thorac Oncol,2014,9(12):1796-1804.

[4]Keijzers M,Dingemans AM,Blaauwgeers H,et al.8 years’experience with robotic thymectomy for thymomas[J].Surg Endosc,2014,28(4):1202-1208.

[5]Miki Y,Hamada K,Yoshino T,et al.Type AB thymoma is not a mixed tumor of type A and type B thymomas,but a distinct type of thymoma[J].Virchows Arch,2014,464(6):725-734.

[6]梁光輝,谷志濤,李印,等.基于中國(guó)胸腺瘤協(xié)作組回顧性數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)比Masaoka-Koga分期和國(guó)際肺癌協(xié)會(huì)/國(guó)際胸腺腫瘤協(xié)作組提出的TNM分期系統(tǒng)[J].中國(guó)肺癌雜志,2016,19(7):425-436.

[7]王利歡,王衛(wèi),陳玉萍,等.126例胸腺瘤伴重癥肌無力患者臨床特點(diǎn)及預(yù)后[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志,2016,25(1):37-41.

[8]Weksler B,Pennathur A,Sullivan JL,et al.Resection of thymoma should include nodal sampling[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2015,149(3):737-742.

[9]Detterbeck FC,Zeeshan A.Thymoma:current diagnosis and treatment[J].Chin Med J(Engl),2013,126(11):2186-2191.

[10]賈佳,李月敏.術(shù)后放療在胸腺瘤中的作用及研究進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2016,32(15):2573-2575.

[11]ScorsettiM,LeoF,TramaA,etal.Thymomaandthymiccarcinomas[J].CritRevOncolHematol,2016,99(6):332-350.

[12]Lee JH,Park CM,Park SJ,et al.Value of computerized 3D shape analysis in differentiating encapsulated from invasive thymomas[J].PLoS One,2015,10(5):e0126175.