中國將迎來眼底病診治高峰

黃祺

中國過去是白內(nèi)障致盲大國，也是近視大國，隨著老齡化程度的加劇，糖尿病等高發(fā)、現(xiàn)在又成為是眼底病致盲大國——老年性黃斑病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變等眼底疾病，正在威脅著中國人的視覺健康，嚴重影響老年人的生活質(zhì)量。

隨著經(jīng)濟和城市化發(fā)展，人均壽命的延長，眼底疾病已經(jīng)成為城市居民主要的致盲原因，和西方發(fā)達國家近似，上海等中國發(fā)達地區(qū)的城市居民中，眼底病致盲已經(jīng)占到所有致盲因素的50%。

上海市第一人民醫(yī)院副院長、眼科臨床醫(yī)學中心常務(wù)副主任孫曉東教授，是國內(nèi)最早開展抗VEGF治療新生血管性黃斑病變的醫(yī)生之一，2007年從美國博士后工作回到上海，他將當時世界上最領(lǐng)先的治療方法和標準引入中國。

與白內(nèi)障不同，眼底疾病致病機理復雜，是一組難治尚未完全攻克的難可逆盲眼科疾病，孫曉東認為，面對越來越龐大的患者群體，中國的醫(yī)生和科研人員更要積極投身臨床科研，創(chuàng)新眼底疾病的治療方法。

城市中白內(nèi)障“退居二線”

《新民周刊》：過去公眾比較熟悉的致盲的眼病，是白內(nèi)障，其他的疾病很多人并不熟悉，這是為什么？

孫曉東：在很長的一段時間內(nèi)，白內(nèi)障仍然是致盲的主要原因，如果看中國整體的情況，白內(nèi)障患者人數(shù)還是非常多的，特別是在欠發(fā)達地區(qū)，白內(nèi)障仍然是首要的致盲原因。但好在，技術(shù)不斷發(fā)展，白內(nèi)障有了非常成熟和先進的手術(shù)治療方法，現(xiàn)在一個白內(nèi)障手術(shù)只需要不到十分鐘的時間，患者就能恢復視力。也就是說，白內(nèi)障是一種可逆的致盲眼病，這些年我們國家經(jīng)濟發(fā)展迅速，在國家的扶持幫助下，接受白內(nèi)障手術(shù)的患者越來越多，比過去要好很多。

2018年第一份權(quán)威數(shù)據(jù)顯示，我國每百萬人白內(nèi)障手術(shù)率（CSR）從1988年的83提升至2017年的2205，提升了近27倍，很大地縮小了與發(fā)達國家間的差距。WHO公布的目前世界范圍內(nèi)三大致盲重點疾病是老年性黃斑病性、糖尿病性視網(wǎng)膜病變和青光眼。這幾種眼底疾病占城市居民致盲因素的一半。

由于很多人對眼底疾病認識不足，眼睛看不見時先想到的是白內(nèi)障，先去做白內(nèi)障手術(shù)，結(jié)果視力提高不明顯，其實是眼底視網(wǎng)膜出了問題。

《新民周刊》：上海居民中老年型黃斑病變的發(fā)病率是多少？

從趙東生教授開始，市一眼科團隊把“瞄準國際前沿，開創(chuàng)中國特色”作為目標。

孫曉東：根據(jù)一項流行病學調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示，55歲以上人群中，眼底疾病患病率為15.5%；65歲以上人群中，眼底疾病患病率為26%；75歲以上人群中，眼底疾病患病率為36%。

除了黃斑病變、糖尿病引發(fā)的眼底視網(wǎng)膜疾病，病理性近視也是致盲的重要原因，上海居民中近視率很高，我們的中小學生中，近視眼比例超過了80%，因為有龐大的近視基數(shù)，高度近視的比例也會提高，我們一定要重視。

《新民周刊》：老年性黃斑病變的治療，為什么很難？

孫曉東：黃斑是眼底視網(wǎng)膜中央一個重要的解剖結(jié)構(gòu)，不到1平方毫米，但這個區(qū)域匯聚了80%的視覺信息，是視力最敏銳的部位。隨著年齡的增長，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜等細胞產(chǎn)生病變，引起視功能減退，視力下降，就叫做年齡相關(guān)性黃斑病變，通常我們稱為老年性黃斑變性。

老年黃斑變性分為干性和濕性。干性的表現(xiàn)是輕度視力模糊，視物變形，視力慢慢下降，嚴重時視野中會出現(xiàn)中心暗點。一旦發(fā)展到濕性，90%的患者會在一年內(nèi)變成嚴重低視力或者盲。老年黃斑變性由于早期癥狀不明顯，容易與白內(nèi)障等其他眼部疾病混淆。

黃斑病變影響的是視網(wǎng)膜神經(jīng)組織，因此這種疾病的治療被眼科界公認為最難治療的疾病之一。 過去黃斑病變的治療方法有限，效果也不大好，被認為是不治之癥。后來，濕性黃斑變性中的異常新生血管生長的關(guān)鍵致病因子被找到，它與血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）之間有明確的關(guān)聯(lián)。因為這個發(fā)現(xiàn)，抗VEGF療法成為治療濕性老年黃斑變性的一線治療方案，它能夠控制病情進展，減少視力喪失，提高患者的生活質(zhì)量。2006年，抗VEGF療法治療老年性黃斑變性被《科學》雜志評為當年世界十大科技突破。

上海市第一人民醫(yī)院眼科在國內(nèi)最早一批開展此項治療技術(shù)。但是，直到目前，治療后能夠得到很好效果的，也只能占到60％-80%。

十多年過去了，隨著治療時間的延長，黃斑變性治療中對于抗VEGF藥物不敏感情況越來越多，而且，這種藥物需要患者接受終身治療，打一針要幾千元，因此黃斑病變患者還是比較困擾的，經(jīng)濟負擔也比較重。

近幾年，我國也正在研發(fā)有自主知識產(chǎn)權(quán)的國產(chǎn)新藥，有已經(jīng)上市的，還有即將開展臨床試驗的，未來，我們和病人一樣都期待著價格較低、效果又好的國產(chǎn)新藥能夠盡快問世。

中國眼科更要不斷創(chuàng)新

《新民周刊》：上海市第一人民醫(yī)院眼科在眼底疾病的診療上有很高的聲譽，而且有著很強的實力和悠久的學術(shù)傳統(tǒng)，為什么這里能一直保持學科上的領(lǐng)先？

孫曉東：上海市第一人民醫(yī)院眼科由我國著名的眼底病外科創(chuàng)始人趙東生教授創(chuàng)立，趙東生教授在眼科學界有很高的威望，被稱為“東方一只眼”。第一代創(chuàng)業(yè)者在很艱苦的情況下毅然放棄國外做醫(yī)生優(yōu)厚的待遇，在戰(zhàn)火紛飛的解放前回到中國，致力于發(fā)展中國眼科事業(yè)。上世紀80年代以前，還沒有改革開放，很多國外先進技術(shù)還沒有進入中國，趙東生教授團隊就自己研發(fā)設(shè)備，為病人做玻璃體切割手術(shù)，治療眼底疾病。到了上世紀90年代，眼底手術(shù)需要在眼內(nèi)填充一種惰性氣體，當時國內(nèi)沒有，我的導師張皙教授與中科院有機所合作，研發(fā)出這種手術(shù)用的氣體，讓手術(shù)得以順利開展，大大提高了手術(shù)成功率。

孫曉東教授與恩師張皙教授。

到了2000年，中國糖尿病患病率開始增加，導致的眼底視網(wǎng)膜并發(fā)癥開始冒頭，許迅教授，最早開展糖尿病視網(wǎng)膜病變治療規(guī)范和手術(shù)。經(jīng)過十多年時間創(chuàng)新發(fā)展，在許迅教授帶領(lǐng)下，市一眼科糖網(wǎng)病手術(shù)成功率從過去的60%左右，提高到現(xiàn)在95%以上，手術(shù)所需的時間也由三四個小時縮短到1個小時左右，2008年獲得國家科學技術(shù)進步獎。

2006年我前往美國邁阿密大學Bascom Palmer眼科研究所進行博士后工作，這家研究所連續(xù)17年全美排名第一。我去了以后才知道，過去我們教科書里的劃時代發(fā)明或者突破，很多都來自這個研究機構(gòu)。從美國回來后我就開始推進抗VEGF治療老年黃斑變性的規(guī)范，一轉(zhuǎn)眼十年過去了。

近幾年我把注意力放到了遺傳性視網(wǎng)膜疾病上，目前我們市一團隊已經(jīng)建立一整套符合國際規(guī)范和中國人群的遺傳性視網(wǎng)膜疾病臨床診療流程及一整套迅速、準確、微創(chuàng)的基因檢測分析流程，并且建立了全國第一個多中心遺傳性視網(wǎng)膜疾病分子診斷信息管理系統(tǒng)。

可以說，市一眼科就是這樣十年磨一劍，十年一個跨越式臺階，不斷創(chuàng)新發(fā)展，引領(lǐng)學科和領(lǐng)域發(fā)展，現(xiàn)在已經(jīng)是國內(nèi)眼科學界眼底病治療和研究的核心領(lǐng)先單位。科室的蓬勃發(fā)展也與市一眼科文化傳承有關(guān)。從趙東生教授開始，這個團隊就把“瞄準國際前沿、開創(chuàng)中國特色”作為目標，站得高看得遠，才有發(fā)展的動力。

《新民周刊》：對于市一眼科這樣的優(yōu)勢學科來說，除了為患者提供醫(yī)療服務(wù)，更多地創(chuàng)新也是你們的任務(wù)。

孫曉東：當然。我們非常重視臨床研究，有一些成果已經(jīng)改寫了眼科診療指南和規(guī)范。中國眼科醫(yī)生過去基本上都用美國的指南、歐洲的指南，但人種是有差異的，眼科疾病上中國人的確存在某些不適應(yīng)西方指南的地方，這就需要我們更多地針對中國人的特點做更多研究。通過研究制定適合中國國情的診療指南，也有利于基層眼科醫(yī)療水平的提高，有利于醫(yī)療資源的均質(zhì)化。

眼睛是個光學器官，診斷和治療高度依賴于影像資料，臨床研究和藥物試驗需要第三方獨立的影像評價機構(gòu)，全亞洲有兩個眼科影像評價研究中心，一個在新加坡，另外一個就是我們科室的上海交通大學眼科研究所眼科影像評價中心，因為有這個基礎(chǔ)，我們正在開展一個創(chuàng)新的研究項目:我們的醫(yī)生與上海交通大學的學者合作，開發(fā)應(yīng)用于眼科讀片的人工智能技術(shù)。這個技術(shù)一方面減輕醫(yī)生工作量、提高讀片的準確度和效率；另一方面，人工智能讀片未來可以為分級診療打好基礎(chǔ)。

《新民周刊》：做了20多年眼科醫(yī)生，您自己有什么感悟？

孫曉東：坦白說當年學醫(yī)不算是我的第一志向，我小時候喜歡生物學，想學生物，但那時候以為學生物畢業(yè)后只能當用青蛙做實驗的生物老師，老師似乎不是我最理想的職業(yè)，所以最后選擇了跟生物有點關(guān)系的醫(yī)學，真是沒有想到20多年后，當年沒有選擇的生物學專業(yè)，現(xiàn)在成為全球最火爆的領(lǐng)域和產(chǎn)業(yè)。

成為眼科醫(yī)生后，我才開始越來越喜歡醫(yī)生這個職業(yè)。讀研究生階段，導師張皙教授對我的影響特別大，她為我樹立了標準的醫(yī)生形象。她當年有很多干部保健工作，同時也看普通門診，我作為助手在旁邊幫忙。無論是身份重要的病人還是普通病人，張皙教授都是同樣的態(tài)度，完全不為他們的身份所動。張皙老師的言傳身教，激發(fā)了我全部的潛力和最大的學習熱情。她經(jīng)常教導我們說：把一份職業(yè)，變成一份事業(yè)。因為她的引導，我非常熱愛這份事業(yè)，也徹底改變了我的一生。

我的第二位老師是我在美國學習期間的博士后導師羅森菲爾德教授，這是我第一次接觸到一位國外的頂級教授。他被世界眼科界稱為阿瓦斯汀之父，是采用抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）治療黃斑變性的第一人。跟隨羅森菲爾德教授學習后，我逐漸打開了視野，他用自己的職業(yè)精神和科學素養(yǎng)，讓我體會到如何進行醫(yī)學創(chuàng)新，給了我非常大的啟發(fā)。在羅森菲爾德教授的引導下，我第一次接觸到世界最頂級的眼科平臺，接觸了一批世界最頂級的眼科醫(yī)生，與他們一起交流，進入到另外一個更廣闊的世界。也正是因為與他的這段特殊經(jīng)歷和關(guān)系，通過他的熱心幫助，我們科室先后選送了20多位同事包括學生到美國學習。

孫曉東教授活躍在世界眼科學術(shù)舞臺上。

我的第三位人生導師是我們現(xiàn)在的科主任許迅教授，從美國回來后，在許迅教授的指導下，我開始開展眼科臨床、科研和教學工作，并逐漸進入國內(nèi)學術(shù)領(lǐng)域，結(jié)識了很多國內(nèi)的學術(shù)大家，了解了他們怎樣學習和工作，怎樣開展科研。他在我的職業(yè)生涯中給了我最重要的幫助和指導，讓我從一名臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變成為醫(yī)、教、研全面發(fā)展，同時還完成一些管理工作的復合型醫(yī)生，把我?guī)У搅耸聵I(yè)的新高度。

我現(xiàn)在非常熱愛眼科醫(yī)生這份事業(yè)，我工作經(jīng)歷的這三個十年，每十年眼科醫(yī)學就發(fā)生一次巨大的變化。未來的十年，中國眼科醫(yī)學的新發(fā)展更加讓人期待。