一次性面罩霧化器重復(fù)使用導(dǎo)致院內(nèi)感染的風(fēng)險研究

張明川　陳蕾　李茂森　舒暢　石青

霧化治療是指用特定的裝置將分散成微小霧滴或微粒狀的藥物懸浮于氣體中，并使其進(jìn)入呼吸道及肺內(nèi)，可以濕化氣道，達(dá)到局部及全身治療的目的。霧化治療是一種起效快、全身副作用小、運(yùn)用方便的治療方式，在各科室均有廣泛運(yùn)用。因?yàn)楦鞣N原因，目前臨床存在一次性霧化器反復(fù)使用（一個霧化器同一患者反復(fù)使用或同一霧化器消毒后反復(fù)使用）的情況，尤其在基層醫(yī)院這種情況較為普遍。本文對重復(fù)使用霧化器導(dǎo)致院內(nèi)感染風(fēng)險進(jìn)行研究。

1　資料與方法

1.1　一般資料

銅梁區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科2016年8月1日－2017年8月1日診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重且行霧化治療的患者（使用一次性氧氣驅(qū)動面罩霧化器）所使用之霧化器（重慶科斯特醫(yī)療科技有限公司，型號KST-L）。患者共150例，其中男72例，女78例，平均年齡（65±6）歲，將患者分為三組，各組間年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。慢性阻塞性肺疾病急性加重診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》（2013修訂版）。以上方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核同意批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2　方法

1.2.1分組所有研究對象按霧化器使用時間分為3 d組、7 d組及治療周期內(nèi)（＞7 d）從不更換組（簡稱不更換組），每組50例。

1.2.2采樣每組霧化器均按不同部位采樣，包括面罩周邊、面罩底部、儲藥罐等三部位。使用綿拭子直接涂擦采樣。采用浸有含相應(yīng)中和劑的無菌洗脫液的棉拭子，取出棉拭子，先在酒精燈外焰進(jìn)行燒灼后，直接在相應(yīng)部位表面按一定順序滾動式涂抹，后將棉拭子放入裝有含相應(yīng)中和劑的無菌洗脫液試管內(nèi)，立即送細(xì)菌培養(yǎng)。若有細(xì)菌生長則行藥敏鑒定細(xì)菌種類及耐藥情況。

1.2.3培養(yǎng)及藥敏用采樣棉簽均勻涂布于普通營養(yǎng)瓊脂平板，置于37℃孵育箱18～24 h。若有細(xì)菌生長，挑取該細(xì)菌上Microscan Walkaway 96 Plus細(xì)菌鑒定和藥敏系統(tǒng)進(jìn)行分析。

1.3　統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理和分析，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

共采集樣品450份，細(xì)菌生長96份，污染率21.3%。其中真菌6份，革蘭氏陽性球菌24份，革蘭氏陽性桿菌12份，革蘭氏陰性桿菌54份，其中大腸桿菌30株。各組間菌落檢出數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1　各組細(xì)菌檢出情況

3　討論

霧化吸入治療因?yàn)槠浜啽愕膽?yīng)用方式及確切的療效，在臨床各科均有廣泛應(yīng)用。它是通過特殊的裝置將藥物溶液、干粉或混懸液變成霧滴或微粒（直徑＜5 μm），并直接送達(dá)鼻咽、喉、下呼吸道等部位，使藥物沉積在病灶區(qū)以治療疾病的方法。因?yàn)槲氲乃幬镏苯拥竭_(dá)患處，沒有經(jīng)過肝臟的首過效應(yīng)，和其他給藥方式相比，有起效快、療效確切、使用方便、毒副作用少等優(yōu)點(diǎn)。霧化吸入療法已成為目前治療呼吸系統(tǒng)疾病最常用的給藥方法之一[1-4]。 目前臨床上常用的霧化器主要有噴射霧化器、超聲霧化器及振動篩孔霧化器三種，常用的霧化器組成部分包括咬嘴、面罩和頭罩。具體使用哪種霧化器通常根據(jù)患者年齡、是否配合以及患者喜好來決定。目前還沒有確切的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明哪種裝置更好[5]。

由于我國患者的使用習(xí)慣，現(xiàn)階段很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的霧化器都是由患者或患者家屬自行清潔和保存。因?yàn)闆]有統(tǒng)一有效的管理，這些霧化器都存在較大細(xì)菌污染隱患[6]。霧化器重復(fù)使用除患者本身因素外，與相關(guān)法規(guī)不健全也有關(guān)系。王翠芝等[7]收集2016年1-12月5所三甲醫(yī)院經(jīng)過國家藥監(jiān)部門審核符合使用標(biāo)準(zhǔn)并投入臨床使用的13種霧化吸入器的外包裝及說明書信息，統(tǒng)計(jì)并分析產(chǎn)品的名稱、產(chǎn)地、有效期、開啟后使用期限等信息。入選樣本中，只有63.6%的國內(nèi)產(chǎn)品標(biāo)注了開啟后的確切使用時限，36.4%的樣本標(biāo)注模糊。兩種標(biāo)注方式在重復(fù)使用方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明明確標(biāo)注使用期限對于杜絕開啟后重復(fù)使用及防止二次感染具有重要作用。而且研究顯示89%的患者將開啟后霧化吸入器重復(fù)使用，按照產(chǎn)品使用要求達(dá)到一次性使用的比例很低。陳修文等[8]隨機(jī)抽取進(jìn)行門診霧化治療的患兒27例，同期在該院呼吸內(nèi)科住院且每日至少接受2次霧化治療的患兒30例，比較不同部位、不同使用時間、不同分組霧化器的細(xì)菌菌落數(shù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)霧化吸入治療的第1天、第2天，以及≥3 d門診患兒霧化器不同部位均報告有大量的細(xì)菌菌落數(shù)，其中以霧化器面罩內(nèi)壁污染最重。對住院患兒霧化器的研究結(jié)果顯示，由家屬自行清潔保存的霧化器都存在嚴(yán)重污染，其中面罩內(nèi)壁、儲藥杯內(nèi)壁污染最為嚴(yán)重，空氣導(dǎo)管接口的污染程度較輕。

有研究表明院內(nèi)感染病例中約有35%是因?yàn)槠餍岛驮O(shè)備的質(zhì)量不過關(guān)所造成，而氧驅(qū)動霧化吸入器的清潔度(殘留)、無菌或者微生物限度又與氧驅(qū)動霧化吸入器的清洗、包裝、滅菌質(zhì)量直接相關(guān)。在醫(yī)療操作過程中，氧氣驅(qū)動霧化器因?yàn)榕c患者的唾液、血液等直接接觸，可能被各種致病微生物污染，同時氧驅(qū)動霧化吸入器的腔隙和管道結(jié)構(gòu)復(fù)雜，對其進(jìn)行滅菌和消毒比較難以實(shí)現(xiàn)[9]。劉秋云等[10]評價專人專用口含式霧化吸入器的噴霧器及口含器采用不同方法消毒處理的效果，結(jié)果顯示對口含式霧化器的不同部位采用不同的消毒清洗方法其效果不同，其中噴霧部位經(jīng)清水沖洗3 min與使用健之素消毒溶液浸泡30 min消毒處理效果相同，而口含器部位對清水沖洗消毒效果低于浸泡消毒效果。結(jié)果認(rèn)為對霧化器的不同部位應(yīng)采用不同的消毒清洗方法，以減少自身反復(fù)感染或交叉感染的可能。

大部分霧化器因?yàn)槭且淮涡栽O(shè)計(jì)，其包裝一旦打開即存在被致病菌污染的風(fēng)險。霧化器在使用和保存過程中其面罩和管道可被細(xì)菌污染，這些細(xì)菌可形成細(xì)菌性氣溶膠直接到達(dá)下呼吸道而造成肺炎。研究顯示，臨床上實(shí)施VAP（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎）集束化相關(guān)預(yù)防措施時，經(jīng)環(huán)節(jié)分析發(fā)現(xiàn)霧化器用畢處理具有一定風(fēng)險，保存缺乏規(guī)范性及消毒不嚴(yán)等增加了管路系統(tǒng)污染概率。有研究認(rèn)為VAP發(fā)生與霧化治療有關(guān)，陳斌等將對照組霧化器集中消毒，試驗(yàn)組采取固定霧化器方式消毒，比較兩組VAP發(fā)生率、消化道并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組VAP發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。認(rèn)為霧化器管理可有效降低 VAP發(fā)生率[11-12]。

本研究共采樣450份，污染率21.3%，污染菌以革蘭氏陰性桿菌為主，各組菌落檢出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明霧化器使用時間越長，由霧化器導(dǎo)致院內(nèi)感染的風(fēng)險越大，越不易清洗的部位越容易被細(xì)菌污染。本研究菌落檢出數(shù)隨時間延長而增加，分析其原因可能與本研究入組之霧化器全部由患者自行保管有關(guān)。根據(jù)以往研究顯示，霧化器使用后不能隨意擱置，根據(jù)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的規(guī)定，在清潔消毒處理晾干后應(yīng)該放置于鋪有無菌治療巾的治療盤內(nèi)保存[6]。

以上研究表明，一次性氧氣驅(qū)動面罩霧化器在使用中容易被細(xì)菌污染，重復(fù)使用有導(dǎo)致院內(nèi)感染發(fā)生的潛在風(fēng)險，應(yīng)在使用中引起重視。