我院應(yīng)用PDCA循環(huán)管理方法規(guī)范兒童合理使用利巴韋林的實踐

王柯靜，陳琳（重慶市婦幼保健院藥劑科，重慶401147）

利巴韋林屬于核苷類抗病毒藥，國際公認的適應(yīng)癥僅包括病毒性出血熱，以及與干擾素α2b聯(lián)合治療丙肝[1-5]。在《世衛(wèi)組織兒童基本藥物標準清單》第6版[6]中，利巴韋林用于兒童唯一的適應(yīng)證為病毒性出血熱。但原國家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）批準的適應(yīng)證包括“呼吸道合胞病毒（RSV）引起的病毒性肺炎與支氣管炎，病毒性上呼吸道感染，流行性感冒以及局部皰疹病毒感染”等，此外利巴韋林在我國還廣泛用于兒童的手足口病、腹瀉、腮腺炎、皰疹性咽峽炎等多種病毒感染性疾病。

利巴韋林具有明確的遺傳毒性、生殖毒性、致癌性和心血管毒性[2，7]，美國FDA對其的妊娠分級為X級，即妊娠期和哺乳期禁用，但抗病毒藥目前缺少相應(yīng)的臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。利巴韋林在兒科使用多年，其廣譜抗病毒作用在醫(yī)師和患者的認識中根深蒂固，而其潛在的藥物毒副作用卻未能廣為人知。在醫(yī)院中，通過普通的處方點評難以轉(zhuǎn)變醫(yī)師長期的用藥習(xí)慣，為此筆者采用PDCA（Plan-Do-Check-Action）循環(huán)管理方法[8]，對利巴韋林在我院兒科門診的合理使用進行持續(xù)性干預(yù)管理，同時也為臨床藥師拓展合理用藥管理的工作模式提供參考。

1 資料

我院使用的含利巴韋林的制劑包括利巴韋林注射液和利巴韋林噴劑，無口服制劑。利用我院的“臨床安全合理用藥決策支持系統(tǒng)”抽取我院2015年7月－2016年9月兒科門診處方，篩選含利巴韋林的處方進行專項點評。

2 方法與結(jié)果

2.1 計劃階段（Plan）

2.1.1 發(fā)現(xiàn)問題 對我院兒科門診2015年7－9月的處方進行分析，含利巴韋林制劑的處方比例高達3.10%，并發(fā)現(xiàn)以下問題：①利巴韋林廣泛應(yīng)用于各年齡段的兒童，年齡從1個月～12歲不等，而利巴韋林在兒童使用時安全性尚不明確。②無適應(yīng)證用藥的處方比例高達43.86%，涉及的診斷包括“扁桃體炎、流行性感冒、細菌性痢疾、哮喘、急性胃腸炎、腹瀉、嘔吐”等26種，多數(shù)疾病使用利巴韋林治療沒有明確的臨床獲益。③采用利巴韋林注射液霧化使用的處方張數(shù)占利巴韋林總處方張數(shù)的比例高達26.57%，如此給藥改變了藥品的用藥途徑，屬于超說明書用藥，由于缺乏循證證據(jù)的支持未經(jīng)我院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會的審批。④利巴韋林與抗菌藥物聯(lián)用率為59.74%，如此用藥屬于“大包圍”用藥。

2.1.2 分析原因 臨床藥師繪制魚骨圖對上述問題進行分析，詳見圖1。

圖1 利巴韋林使用不合理的根本原因的魚骨圖Fig 1 Fishbone diagram of primary reasons for irrational use of ribavirin

分析利巴韋林使用不合理原因主要為：①在國家和醫(yī)院層面上均缺乏對抗病毒藥應(yīng)用的監(jiān)督管理。②目前尚無針對兒童抗病毒藥物使用的相關(guān)規(guī)范和指南，臨床用藥缺乏循證證據(jù)。③醫(yī)師對利巴韋林的用藥適應(yīng)證把握不嚴，常將其與抗菌藥物聯(lián)用以同時覆蓋細菌和病毒。④臨床藥師對合理用藥知識的宣傳力度不夠，干預(yù)不足。⑤社會環(huán)境和患兒家屬可影響醫(yī)師的用藥行為。⑥國內(nèi)尚無專用于霧化的劑型。⑦CFDA批準的利巴韋林制劑說明書內(nèi)容陳舊，生產(chǎn)廠家不合理的宣傳等。

2.1.3 制訂方案和目標 為規(guī)范利巴韋林在兒童的合理應(yīng)用，臨床藥師制訂我院利巴韋林PDCA循環(huán)管理方案。以2015年7－9月的處方作為非干預(yù)組，1個季度為1個循環(huán)周期，以2015年10－12月、2016年1－3月、2016年4－6月、2016年7－9月的處方分別作為干預(yù)1組、干預(yù)2組、干預(yù)3組以及干預(yù)4組。力爭通過4個PDCA循環(huán)管理后，將含利巴韋林的用藥處方比例降至1%以下，處方中用藥適應(yīng)證合理和用藥途徑合理的處方比例達到90%以上，利巴韋林與抗菌藥物聯(lián)用的比例控制在20%以下。

2.2 實施階段（Do）

2.2.1 重點監(jiān)管 我院將抗病毒藥物的合理使用納入重點監(jiān)控的范圍，加強對利巴韋林合理使用的管理。

2.2.2 調(diào)查藥品說明書 藥品說明書具有法律效力，是臨床合理用藥的基礎(chǔ)資料，臨床藥師對國產(chǎn)利巴韋林制劑的說明書作基礎(chǔ)調(diào)查，對利巴韋林用于兒童的適應(yīng)證和安全性進行分析。調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CFDA批準的說明書內(nèi)容比較混亂，不但不同劑型的說明書上列出的適應(yīng)證和用于兒童時的安全性內(nèi)容各不相同，且即使相同劑型的說明書也不完全相同，詳見表1（表中生產(chǎn)廠商均用簡稱）。

2.2.3 撰寫兒科門診抗病毒治療方案 由于缺乏針對兒童的抗病毒藥物臨床應(yīng)用指南，且國產(chǎn)藥品說明書對臨床用藥存在一定程度的誤導(dǎo)，臨床藥師參考疾病相關(guān)指南、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以及權(quán)威的書籍如《桑福德抗微生物治療指南》（第44版）[5]、《尼爾森兒科學(xué)》（第20版）[9]和《諸福棠實用兒科學(xué)（第8版）》[10]等資料，撰寫我院《兒科門診抗病毒治療方案簡表》，為醫(yī)師提供來自權(quán)威信息的抗病毒治療的方案，詳見表2。

2.2.4 溝通、宣傳 臨床藥師與醫(yī)師一起權(quán)衡利巴韋林用藥的臨床獲益與用藥風(fēng)險，向患兒及家屬宣傳利巴韋林在兒童用藥的安全性問題，以在一定程度上提高社會對合理用藥的認識。

2.2.5 確定各階段干預(yù)重點 經(jīng)過前期調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院開具利巴韋林的處方的診斷有26種，其中無適應(yīng)證用藥的問題突出，另與抗菌藥物聯(lián)用也比較普遍。遵循由易到難的原則，第一次循環(huán)時臨床藥師首先對CFDA未批準的適應(yīng)證的情況進行管理，包括“體檢、嘔吐、化膿性扁桃體炎、細菌性痢疾、鵝口瘡、感染性腹瀉”等十余種診斷的處方。第二次循環(huán)時，臨床藥師主要針對屬于國產(chǎn)說明書的適應(yīng)證但與國際主流適應(yīng)證不相符的用藥情況進行干預(yù)，將診斷為“上呼吸道感染”和“流行性感冒”的處方納入無適應(yīng)證用藥進行管理。經(jīng)過前兩次的干預(yù)，不合理使用的問題主要集中在：雖有證據(jù)可以使用利巴韋林，但這些證據(jù)存在證據(jù)級別低或證據(jù)沒有及時更新等問題，所以第三次循環(huán)和第四次循環(huán)干預(yù)的重點分別是“手足口病使用利巴韋林”以及“病毒性肺炎與支氣管炎使用利巴韋林”。此外，臨床藥師在每次循環(huán)時注重對利巴韋林與抗菌藥物聯(lián)用的處方進行重點干預(yù)。隨著無適應(yīng)證用藥的減少，與抗菌藥物聯(lián)用的處方 也明顯減少。

表1 利巴韋林藥品說明書中的適應(yīng)證和兒童用藥內(nèi)容Tab 1 Indications and pediatric drug use in package inserts of ribavirin

2.2.6 其他干預(yù) 臨床藥師還對處方中的不適宜的用藥途徑進行干預(yù)。FDA批準利巴韋林霧化制劑（Virazole?）以“20 mg/mL濃度霧化[11]，每天需霧化18～20 h，連用3～5 d”。但國內(nèi)沒有專供霧化的制劑，并且《兒童常見呼吸道疾病霧化吸入治療專家共識》[12]指出：“由于應(yīng)連續(xù)吸入，需在封閉空間進行，故不常規(guī)推薦利巴韋林注射液用于霧化治療”。經(jīng)宣傳和干預(yù)，兒科門診主動撤回了利巴韋林注射液用于霧化的超說明書用藥申請。

2.2.7 修改系統(tǒng)中的用藥規(guī)則 臨床藥師要求醫(yī)院“安全合理用藥決策系統(tǒng)”修改用藥審查規(guī)則，將利巴韋林的使用納入審查項目，當(dāng)醫(yī)師開具利巴韋林的處方時，系統(tǒng)會自動亮燈警示利巴韋林的適應(yīng)證及安全性。

2.3 檢查與處理階段（Check andAction）

2.3.1 檢查指標 統(tǒng)計各階段使用利巴韋林制劑的處方比例，處方中適應(yīng)證適宜、用藥途徑適宜及聯(lián)合用藥的比例。采用SPSS 16.0進行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3.2 檢查結(jié)果 經(jīng)過4個周期的PDCA循環(huán)管理，利巴韋林注射液和利巴韋林噴劑的使用量明顯下降，使用利巴韋林制劑的處方比例從非干預(yù)組的3.10%下降至干預(yù)4組的0.8%（P＜0.01）；用藥適應(yīng)證的處方合理率從非干預(yù)組的56.14%提高到干預(yù)4組的90.30%（P＜0.01），常規(guī)開具利巴韋林處方的診斷病種從非干預(yù)組的26個下降到干預(yù)4組的5個；用藥途徑的處方合理率從73.43%提高到了干預(yù)4組的93.75%（P＜0.01），利巴韋林聯(lián)用抗菌藥物的處方比例從59.74%降至干預(yù)4組的12.91%（P＜0.01），均實現(xiàn)預(yù)期的目標，詳見表3、表4。

2.3.3 處理 檢查與處理是PDCA循環(huán)的關(guān)鍵，通過檢查與處理，可發(fā)現(xiàn)問題，通過處理可解決問題。臨床藥師對利巴韋林的使用進行專項點評，對不合理用藥的處方及時進行干預(yù)，對于存在分歧的問題組織召開合理用藥溝通會進行裁決。為了促進臨床合理用藥水平的提高，我院將不合理用藥情況納入科室及醫(yī)師個人的績效考核，參照醫(yī)院《處方點評實施細則》進行處罰。將每個季度的管理作為大循環(huán)，每一個具體問題的持續(xù)改進作為小循環(huán)，大、小循環(huán)相互同步，環(huán)環(huán)相扣，相互促進，最終達到保障兒童用藥安全有效的目的。

3 討論

3.1 利巴韋林的毒副作用以及在特殊人群中的用藥安全性

利巴韋林在臨床使用多年，其作用機制尚不完全清楚，但具有明確的遺傳毒性、生殖毒性和致癌性。美國FDA要求在利巴韋林口服制劑說明書[2，13-14]中加入黑框警示，警告“充分的動物研究證實利巴韋林有明顯的致突變和胚胎毒性，利巴韋林會引起胎兒先天畸形或死亡；動物實驗發(fā)現(xiàn)利巴韋林可誘發(fā)乳房、胰腺、垂體和腎上腺良性腫瘤”；2006年11月17日，CFDA在第11期藥品不良反應(yīng)通報[7]中指出，“在暴露于利巴韋林的所有種屬的動物中均已證實利巴韋林有明顯的致畸和（或）殺胚胎的毒性作用。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的畸形有顱、腭、眼、四肢、頜、骨骼及胃腸道畸形，其發(fā)生率和嚴重程度隨劑量的增加而增加”。利巴韋林突出的不良反應(yīng)包括溶血性貧血和心臟毒性，溶血性貧血可誘發(fā)心臟病和心肌梗死，CFDA通報中[7]建議嚴重貧血患者慎用利巴韋林，F(xiàn)DA和CFDA均警告有顯著或不穩(wěn)定心臟病史的患者不應(yīng)使用利巴韋林[2，7，11，13-14]。利巴韋林在體內(nèi)消除慢，在紅細胞內(nèi)可蓄積數(shù)周，停藥后在血液中仍可存在6個月，因此FDA和CFDA要求[2，7，11，13-14]無論男女雙方誰服用利巴韋林，均應(yīng)在停藥后至少6個月才能考慮懷孕。

在兒童用藥安全性方面，F(xiàn)DA口服劑型說明書中指出“利巴韋林膠囊[13]和口服溶液[14]對于3歲以下的兒童或利巴韋林片劑[2]對于5歲以下兒童的安全性和有效性尚不明確”，并警示利巴韋林“可能會減緩兒童的生長發(fā)育”。國產(chǎn)利巴韋林的說明書大部分描述為“目前缺乏詳細的研究資料”，少部分提及6歲以下兒童口服劑量未定，利巴韋林注射液則給出了兒童使用的明確用量。這樣一個兒童用藥安全性尚不明確的藥物在兒科廣泛使用，令人擔(dān)憂。筆者呼吁盡快修改國產(chǎn)利巴韋林制劑的說明書。

表2 兒科門診抗病毒治療方案簡表Tab 2 List of antiviral therapy plans in outpatient department of pediatrics

表3 各組利巴韋林處方占比Tab 3 Prescription proportion of ribavirin in each group

表4 各組利巴韋林處方合理情況Tab 4 Rational use of ribavirin prescription in each group

3.2 利巴韋林的抗病毒譜與適應(yīng)證

國產(chǎn)利巴韋林劑型種類繁多，除常見的口服劑型和注射劑型外，還包括滴鼻劑、滴眼劑、噴劑、氣霧劑等十幾種劑型，但沒有專用于霧化的劑型。美國FDA目前只批準用于RSV感染的霧化劑型[11]以及與α-干擾素聯(lián)合治療丙肝的口服劑型[2，13-14]，靜脈劑型在美國并沒有得到FDA許可。世界衛(wèi)生組織僅推薦利巴韋林用于丙型肝炎以及病毒性出血熱[1]，在《世界衛(wèi)生組織兒童基本用藥清單》[6]中，利巴韋林用于兒童時唯一的適應(yīng)證為治療病毒性出血熱。我國CFDA批準的適應(yīng)證較廣，除病毒性出血熱外，絕大部分不屬于國際權(quán)威書籍中記載的適應(yīng)證，沒有充分循證證據(jù)證明其臨床獲益。且不同劑型的適應(yīng)證各不相同，如利巴韋林注射液適應(yīng)證為“RSV引起的病毒性肺炎與支氣管炎”，利巴韋林氣霧劑的適應(yīng)證則為“病毒性上呼吸道感染”，利巴韋林噴劑為“流行性感冒”；此外相同劑型不同廠家列出的適應(yīng)證也不完全相同，令人感到十分困惑。

CFDA批準的說明書指出利巴韋林體外“對RSV、流感病毒、甲肝病毒、腺病毒等多種病毒有抑制作用”，這也是利巴韋林被普遍認為是一個廣譜抗病毒藥并廣泛用于各種抗病毒治療的原因。但根據(jù)《桑福德抗微生物治療指南》（第44版）[5]，利巴韋林對丙肝病毒有活性（+++），對RSV有活性（+），對乙肝病毒可能有活性（±），對BK病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒、甲型/乙型流感病毒、帶狀皰疹病毒無活性（-）?？梢钥闯隼晚f林僅對丙肝病毒的作用明確，這與國際主流的適應(yīng)證也是比較契合的。

3.3 PDCA循環(huán)管理模式探討

利巴韋林作為抗病毒藥與抗菌藥物均廣泛用于兒童，但國家對抗菌藥物進行了為期3年的專項整治，2015年又更新了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，有效地遏制了抗菌藥物的濫用。相反，抗病毒藥一直缺少相應(yīng)的法律法規(guī)和臨床使用規(guī)范。

為規(guī)范利巴韋林在兒童的合理使用，我院臨床藥師采用PDCA循環(huán)管理法對此進行干預(yù)并進行持續(xù)改進。第一次循環(huán)時臨床藥師首先對不符合說明書適應(yīng)證的處方進行管理，并進一步進行分層干預(yù)，每一層自成一個小循環(huán)，大小循環(huán)相互促進。將“體檢、嘔吐、腹痛、咳嗽、新生兒黃疸”等診斷的處方直接判定為不合理；對于病原學(xué)上主要由細菌或真菌引起的如“化膿性扁桃體炎、細菌性痢疾、鵝口瘡”等疾病的處方，臨床藥師以病原學(xué)為基礎(chǔ)與醫(yī)師溝通；對于“感染性腹瀉、急性胃腸炎”等主要由病毒引起的疾病，臨床藥師以抗病毒治療的必要性以及是否具有特異性的抗病毒藥物作為切入點，比如《歐洲兒童急性胃腸炎處理循證指南》[15]建議兒童急性胃腸炎治療以對癥、補液治療和營養(yǎng)支持為主，不推薦特殊的抗病毒治療。兒童腹瀉最常見的腸道致病菌原是輪狀病毒和諾如病毒，諾如病毒無需抗病毒治療而輪狀病毒尚無常規(guī)抗病毒治療藥物[9]。

第二次循環(huán)時，臨床藥師主要針對雖屬于國產(chǎn)說明書的適應(yīng)證，但與國際權(quán)威書籍記載的適應(yīng)證不相符的用藥進行干預(yù)。病毒性上呼吸道感染和流行性感冒是分別是利巴韋林氣霧劑和利巴韋林噴劑經(jīng)CFDA批準的適應(yīng)證，但臨床藥師認為其沒有明確的指南和循證證據(jù)支持，因此也將這類用藥列為無適應(yīng)證用藥。病毒性上呼吸道感染主要是普通感冒，多由鼻病毒感染引起，2015年《特殊人群普通感冒規(guī)范用藥的專家共識》[16]建議“目前尚無針對普通感冒的特異性抗病毒藥物，故無需使用抗病毒藥物治療”；《尼爾森兒科學(xué)》（第20版）[9]明確指出利巴韋林治療普通感冒沒有效果。與普通感冒不同，抗病毒在流行性感冒治療中起著重要作用，但選擇的藥物并不是利巴韋林。《美國兒科學(xué)會（AAP）兒童流感的預(yù)防與控制建議2015－2016年版》[17]以及《中國兒童流感診斷與治療專家共識（2015年版）》[18]指出，口服奧司他韋是流行性感冒治療的首選，也可選擇吸入性扎那米韋，用于2周以上嬰兒的治療。我院藥師的上述意見得到兒科醫(yī)師的支持。

第三次循環(huán)重點干預(yù)的是兒童手足口病使用利巴韋林，手足口病主要由腸道病毒71型（EV71）或柯薩奇毒A16型等腸道病毒感染引起，由于我國的《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識》[19]在指出“目前尚無確切有效的抗EV71病毒藥物”的同時，又推薦了利巴韋林這一抗病毒藥物，導(dǎo)致臨床手足口病常規(guī)使用利巴韋林。臨床藥師查閱了最新的關(guān)于手足口病的權(quán)威指南或書籍[9，20-21]，均認為手足口病是一種自限性疾病，沒有特效的抗病毒藥物。臨床藥師權(quán)衡了兒童手足口病使用利巴韋林的獲益與風(fēng)險后，建議嚴格控制用藥指征，利巴韋林僅在重癥危及生命的手足口病患兒中使用。

第四次循環(huán)時臨床藥師和醫(yī)師對一些有爭議的用藥進行了探討，RSV引起的病毒性肺炎與支氣管炎是CFDA批準的利巴韋林靜脈劑型最主要的適應(yīng)證，多年來利巴韋林注射液靜脈滴注或霧化廣泛用于我國兒童的肺炎、支氣管炎以及細支氣管炎。國際上利巴韋林霧化采用的是專用的利巴韋林霧化制劑（Virazole?）[5，11]，且需每日持續(xù)霧化18～20 h，我國采用利巴韋林注射液霧化不但不符合規(guī)定的用藥途徑，門診霧化也無法達到每日連續(xù)霧化18～20 h的要求。目前利巴韋林治療RSV所致CAP的有效性存在爭議，早期一些小規(guī)模的研究認為利巴韋林可縮短呼吸機使用和住院時間，但是進一步的研究卻無法證明利巴韋林治療RSV有明確的臨床獲益[9]；我國2013年制定的《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（2013）》[22]也指出：“吸入利巴韋林治療RSV所致CAP嬰兒的有效性仍存在爭議，不推薦用于RSV肺炎治療”。最終我院臨床藥師與臨床醫(yī)師達成共識，利巴韋林不宜常規(guī)用于兒童的病毒性肺炎與支氣管炎，應(yīng)在考慮是由RSV引起的重癥感染的情況下方可使用，并且將“重癥”界定為“自身存在免疫缺陷或合并有慢性肺部疾病或先天性心臟病的患兒”。對于兒童毛細支氣管炎，我國2014年制定的《毛細支氣管炎診斷、治療與預(yù)防專家共識》[23]明確指出：“不推薦常規(guī)應(yīng)用利巴韋林，包括霧化吸入途徑用藥”。經(jīng)過4次PDCA循環(huán)，我院利巴韋林的合理用藥水平明顯提高，但仍有少量問題未解決，將在下一次循環(huán)進行持續(xù)管理。

PDCA循環(huán)通過計劃、執(zhí)行、檢查、處理4個階段，體現(xiàn)質(zhì)量管理計劃的制訂和組織實現(xiàn)的全過程[24-25]。筆者認為，利巴韋林兒童用藥的安全性不明，甚至可能影響兒童的生長發(fā)育，毒副反應(yīng)未能引起人們的重視，但卻廣泛用于兒童多種疾病的治療。為促進利巴韋林在兒童的合理使用，臨床藥師采用PDCA循環(huán)管理方法對利巴韋林的使用進行干預(yù)和持續(xù)改進，反復(fù)循環(huán)，規(guī)范了利巴韋林在兒童的合理應(yīng)用，避免了用藥的盲目性和隨意性，降低了藥物對兒童和醫(yī)護人員帶來的潛在危害，增進了醫(yī)護人員和患者對抗病毒藥物合理應(yīng)用的認識，提高了臨床合理用藥水平。

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