運(yùn)用八綱辨證理論開展中藥用藥咨詢的實(shí)踐體會(huì)Δ

徐良輝，江硯，馬月光（1.杭州市第一人民醫(yī)院中藥房，杭州310006；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州第一醫(yī)院中藥房，杭州 310006）

目前，國內(nèi)各大醫(yī)院開展的中藥用藥咨詢主要集中于中藥（包括中草藥、中成藥）的用法用量、功效主治、煎煮方法、藥物相互作用等中藥藥學(xué)類相關(guān)咨詢服務(wù)內(nèi)容[1-3]，而涉及到具體運(yùn)用中醫(yī)辨證論治指導(dǎo)中藥用藥、飲食的中藥咨詢服務(wù)的相關(guān)文獻(xiàn)未見報(bào)道。

隨著人們對(duì)中藥用藥安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性、適當(dāng)性越來越關(guān)注，有關(guān)中藥用藥適宜性、用藥建議等相關(guān)

問題的咨詢率也不斷上升。此外，中藥特別是中成藥在臨床使用中存在由缺少中醫(yī)藥理論及相關(guān)知識(shí)的西醫(yī)師憑經(jīng)驗(yàn)用藥等問題[4]，常導(dǎo)致“藥不對(duì)證”、超療程用藥等不合理用藥情況的發(fā)生。目前，運(yùn)用中藥藥學(xué)提供咨詢服務(wù)已不能滿足患者中藥用藥咨詢的需求。筆者在近5年中藥咨詢服務(wù)中，運(yùn)用八綱辨證理論解答患者用藥咨詢?nèi)〉昧艘欢ǔ尚?，現(xiàn)舉例說明，以期為臨床藥師將八綱辨證理論用于中藥用藥咨詢服務(wù)提供參考。

1 八綱辨證施藥理論

辨證論治是中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病和治療疾病的基本原則，包括辨證和施治兩個(gè)過程。辨證是決定治療的前提和依據(jù)，施治是治療的手段和方法[5]。八綱辨證是中醫(yī)辨證的最基本方法，中藥及其方劑的使用是中醫(yī)施治最主要的手段和方法之一。

八綱辨證是根據(jù)望、聞、問、切四診搜集患者癥狀、體征等信息，進(jìn)行綜合、分析，歸納為陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實(shí)八類證候，以此可確定疾病的基本證候。名醫(yī)祝味菊在《傷寒質(zhì)難》中言：“所謂八綱者，陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實(shí)是也，古昔醫(yī)工，觀察各種疾病之征候，就其性能之不同，歸納于八種綱要，執(zhí)簡馭繁，以應(yīng)無窮之變”[6]。陰陽是八綱辨證的總綱，表、實(shí)、熱屬陽證；里、虛、寒屬陰證。表里、寒熱、虛實(shí)分別以病變部位、疾病性質(zhì)、正邪盛衰狀況進(jìn)行辨析[7]。運(yùn)用八綱辨證能將錯(cuò)綜復(fù)雜的臨床疾病表現(xiàn)歸納為表里、寒熱、虛實(shí)、陰陽四對(duì)綱領(lǐng)性證候，進(jìn)而準(zhǔn)確把握患者疾病證候類型，預(yù)斷疾病轉(zhuǎn)歸與預(yù)后，為中藥合理、有效治療指出方向。

中藥針對(duì)病情，發(fā)揮治療作用，是由于藥物本身具有的偏性，能糾正疾病導(dǎo)致的機(jī)體臟腑功能失調(diào)或陰陽偏盛偏衰失衡。表里辨證明確病變部位深淺，察知病情輕重與變化趨勢(shì)，是指導(dǎo)中藥使用的重要原則，如《素問·陰陽應(yīng)象大論》提出“中滿者，瀉之于內(nèi)……其在皮者，汗而發(fā)之”[8]的治療原則。寒熱辨證反映了疾病性質(zhì)，為寒涼、溫?zé)岬乃幬锸褂弥该髁朔较?，正如《素問·至真要大論》所述“寒者熱之，熱者寒之”[8]，《神農(nóng)本草經(jīng)·序例》所言“療寒以熱藥，療熱以寒藥”[9]；對(duì)于寒熱錯(cuò)雜的復(fù)雜病證，則當(dāng)寒熱藥并用，使寒熱并除。虛實(shí)辨證，是根據(jù)患者正邪盛衰情況，為治療提供依據(jù)，實(shí)證宜攻，虛證宜補(bǔ)；準(zhǔn)確辨證虛實(shí)，才能做到攻補(bǔ)適宜，免犯虛虛實(shí)實(shí)之誤。由此可見，運(yùn)用八綱辨證理論能有效指導(dǎo)臨床合理、安全、有效用藥。

2 八綱辨證理論運(yùn)用于中藥咨詢實(shí)例

2.1 中草藥辨證用藥咨詢

案例1：“某種祖?zhèn)鞑菟幙梢灶A(yù)防尿結(jié)石、治療小便不利，我可以用嗎？”

基本信息：宋某，男，67歲，中醫(yī)科就診后來詢，手提兩袋從村后山采集的中草藥。經(jīng)中藥師專業(yè)鑒定為海金沙藤。患者有高血壓、前列腺炎、前列腺增生等疾病。四診（即望、聞、問、切）信息：患者排尿困難，夜尿頻多、尿細(xì)短而無力，有尿不盡感，需多次用力排尿才能排出。腰酸腿軟，口不渴，平素惡寒怕冷，舌質(zhì)淡紅苔白，左右脈沉細(xì)，尺脈甚。

分析與解答：凡是小便排出困難，不能正常通利或有尿頻、尿急、尿痛或色澤異?；蛸|(zhì)地稀稠等相關(guān)臨床表現(xiàn)的，皆可以認(rèn)為是小便不利[10]。按中醫(yī)整體思想，五臟有病，皆可影響水液代謝，尤其與肺、脾、腎、三焦的關(guān)系密切相關(guān)，其次肝郁氣滯、火郁小腸、濕熱、血瘀水阻等，都是造成氣化不利而出現(xiàn)小便不利的病因[11]。運(yùn)用八綱辨證理論，該患者屬于陰、里、寒、虛證。海金沙藤性味甘、寒，具有清熱解毒，利尿的功效[12]，用于濕熱證，石淋、熱淋引起的小便不利。該患者小便不利屬于里、虛、寒、陰證，不適宜服用藥性寒涼的海金沙藤，否則會(huì)加重患者腎陽虛病情。中藥師建議患者不宜使用海金沙藤治療其小便不利，并解釋原因。電話回訪得知，患者遵中藥師建議未使用海金沙藤，并在某中醫(yī)師處以溫補(bǔ)腎陽的方藥治療1月余后已明顯好轉(zhuǎn)。

案例2：“花椒治療打鼾的偏方可靠嗎？”

基本信息：王某，女，63歲，其在微信中查閱到治療打鼾的偏方，花椒20粒開水泡茶頻服，5日痊愈?；颊呖吹胶贾菽畴娨暸_(tái)采訪筆者辨證使用感冒小偏方的報(bào)道后來詢?；颊哂泻粑鼤和＞C合征、高血壓、白癜風(fēng)等疾病。四診信息：患者夜間睡后打鼾聲重有20余年，近期加重影響家人睡眠?；颊呷砥つw有白斑，咽喉干癢、口干渴，偶有心煩、悶熱感，大便偏干、小便短赤。舌質(zhì)紅有裂痕苔薄黃，左寸脈滑數(shù)，左右關(guān)脈弦而有力。

分析與解答：有關(guān)睡眠呼吸暫停綜合征中醫(yī)證候?qū)W研究表明，該病以痰濕、痰熱型實(shí)證為主[13-14]。運(yùn)用八綱辨證理論，該患者為陽、里、熱、實(shí)證。而花椒性味辛、溫，具有溫中止嘔、殺蟲止癢的功效[15]，用于脘腹冷痛、嘔吐泄瀉等里寒證?；颊邔儆陉枴⒗?、熱、實(shí)證，不適宜服用辛溫藥物花椒。否則易導(dǎo)致患者內(nèi)火加劇，引起口舌生瘡、血壓升高、大便干結(jié)等不良反應(yīng)。中藥師建議患者不宜使用花椒治療其打鼾，并告知使用后可能發(fā)生的不良反應(yīng)?；颊呗犎≈兴帋熡盟幹笇?dǎo)，表示不使用花椒。電話回訪，患者遵行中藥師建議，未使用花椒，并感謝中藥師給予的指導(dǎo)，從而避免了因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。

2.2 中成藥辨證用藥咨詢

案例1：“我寶寶只是流鼻涕，為什么醫(yī)師開的藥都是治療咳嗽、咽喉疼痛的藥？”

基本信息：劉某，男，11個(gè)月，本人未見。詢問其母后得知，患兒輕微感冒3天后，流涕，無咳嗽、發(fā)熱，就診兒科，醫(yī)師開具處方化學(xué)藥小兒愈咳靈口服液與中成藥復(fù)方魚腥草合劑?；純耗赣H取藥后，查看兩藥品說明書，困惑兩種藥品說明書均無治療流涕作用。

分析與解答：小兒外感的中醫(yī)證候主要包括風(fēng)寒感冒、風(fēng)熱感冒、暑濕感冒、時(shí)行感冒[16]。運(yùn)用八綱辨證理論，該患兒為陰、表、寒、實(shí)證，具體可辨證為風(fēng)寒襲表證。而復(fù)方魚腥草合劑具有清熱解毒的功效，用于外感風(fēng)熱證?；純簽橥飧酗L(fēng)寒，應(yīng)使用辛溫解表藥，而西醫(yī)師處以清熱劑復(fù)方魚腥草合劑，故此為“藥不對(duì)證”的不合理用藥?？紤]到小兒臟腑嬌嫩、形氣未充，不宜使用麻黃、桂枝等大辛大熱的藥物，因而建議使用蔥豉湯（淡豆豉30粒，蔥白莖3根，煎煮1次，日3服）。電話回訪，患兒母親回復(fù)，患兒服用蔥豉湯兩日后即痊愈。

案例2：“長期使用黃芪片有什么不良反應(yīng)嗎？還有什么藥可以治療原發(fā)性低血壓？”

基本信息：鄭某，男，55歲，為我院醫(yī)護(hù)人員，因血壓偏低，時(shí)常頭暈，以體位改變時(shí)甚。在某中醫(yī)建議下，大劑量服用中成藥黃芪片有2月余后血壓已維持正常。四診信息：患者人瘦面黃，服用黃芪片后，頭暈、心慌心悸明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)胃納可，腹部微有脹氣感，口微渴，時(shí)有潮熱，睡眠一般。舌質(zhì)淡紅苔薄黃，左右脈芤大。

分析與解答：根據(jù)原發(fā)性低血壓的癥狀，其屬于中醫(yī)“眩暈”“心悸”“失眠”“虛勞”等范疇，其中醫(yī)辨證類型包括臟腑虛損、氣血虧虛、肝郁氣滯等證候[17]。運(yùn)用八綱辨證理論，該患者為里、虛、熱、陰虛陽盛證。黃芪片成分為黃芪，性味甘、微溫，具有補(bǔ)氣升陽，固表止汗的功效。該患者口微渴，時(shí)有潮熱，脈芤，為陰血虛證，長期服用黃芪片可導(dǎo)致氣盛傷陰，進(jìn)一步加劇陰血虛。中藥師建議患者使用八珍湯、黃芪當(dāng)歸建中湯等氣血雙補(bǔ)類藥物，或?qū)ⅫS芪片改用黃芪生脈飲、生脈飲等益氣養(yǎng)陰類中成藥?；颊咦裰兴帋熃ㄗh使用黃芪生脈飲服用2周后反饋，血壓正常，無潮熱，無腹部脹氣感，睡眠改善。

2.3 飲食禁忌咨詢

案例1：“我在使用養(yǎng)血清腦丸時(shí)，有哪些忌口？”

基本信息：宋某，女，56歲，患有高血壓4年余，服用氨氯地平片降血壓治療4年余，自訴平素血壓控制可，近期頭暈，就診全科方便門診取藥后來詢。四診信息：患者頭暈頭痛10天余，面頰潮紅，面部時(shí)有潮熱感，大便1～2日1次、干硬，口干舌燥，睡眠可，胃納可，有慢性胃炎史，平素喜酸辣食物，舌質(zhì)紅苔黃厚、燥，脈弦而有力。

分析與解答：中醫(yī)素有忌口之說，忌口是指在中醫(yī)臨床中注意飲食禁忌，以避免飲食影響治療效果及促進(jìn)疾病的康復(fù)[18]。中醫(yī)忌口遵守“因病忌口”“辨證忌口”“因時(shí)忌口”“因體質(zhì)忌口”等原則[19]。運(yùn)用八綱辨證理論，該患者為陽、里、熱、實(shí)證，不宜食用辛溫、酸辣、油膩、油炸食物。養(yǎng)血清腦丸所含藥物雖無明顯飲食禁忌，但患者的中醫(yī)辨證體質(zhì)存在不適宜飲食。養(yǎng)血清腦丸說明書注意事項(xiàng)提及忌煙、酒及辛辣、油膩食物，亦是由于本品用于血虛肝旺證，不適宜此類飲食。中藥師建議患者不宜食用辛溫、酸辣、油膩、油炸等食物?；卦L得知，患者服用養(yǎng)血清腦丸，并改變平素喜酸辣食物飲食習(xí)慣，2周后未出現(xiàn)頭暈頭痛等不適。

案例2：“聽說冰糖燉雪梨、百合粥可以治咳嗽，為什么我吃了幾天后，咳嗽沒有好轉(zhuǎn)，反而導(dǎo)致拉肚子呢？”

基本信息：沈某，男，68歲，慢性阻塞性肺疾病3年余，服用平喘、化痰化學(xué)藥（具體不詳），自訴平素病情控制可。近期天氣轉(zhuǎn)涼，患者咳嗽咳痰加重，使用冰糖燉雪梨、百合粥等食療數(shù)天后，咳嗽、痰多未見好轉(zhuǎn)，反而出現(xiàn)大便溏稀。四診信息：患者面白肌瘦，咳嗽咳痰，痰鳴音明顯，痰多色白泡沫狀，面白消瘦，大便1日2～3次，質(zhì)稀、非水樣腹瀉，胃納尚可，舌體胖大質(zhì)淡紅苔白、潤，左脈緩、右脈弦而少力。

分析與解答：中醫(yī)藥食同源有“藥可入膳、食亦可為藥”[20]之說。辨證施食，就是依據(jù)中醫(yī)辨證理論指導(dǎo)飲食的使用[21]。運(yùn)用八綱辨證理論，該患者為陰、里、寒、本虛標(biāo)實(shí)證。不宜食用冰糖雪梨、百合粥等此類寒涼食

物，這也是患者使用后導(dǎo)致其脾胃虛寒，進(jìn)而出現(xiàn)大便溏稀的原因所在。中藥師建議患者不要再食用冰糖雪梨、百合粥，這些是適用于陰虛燥咳患者的食物；且其他生冷、寒涼及油膩類食物亦不適宜食用，并推薦其去某中醫(yī)師處以苓桂術(shù)甘湯合溫膽湯化裁治療?；颊呗犎≈兴帋熃ㄗh，到我院中醫(yī)科就診，1周后來中藥咨詢室反饋，停食用冰糖雪梨、百合粥，并避免生冷、寒涼及油膩類食物，在使用溫陽化飲方藥治療后，現(xiàn)大便正常，咳嗽咳痰明顯好轉(zhuǎn)。

3 討論

3.1 中草藥辨證用藥咨詢服務(wù)

筆者在中藥咨詢工作中發(fā)現(xiàn)，關(guān)于中草藥辨證用藥咨詢主要集中在單方、驗(yàn)方的使用。單方、驗(yàn)方，是中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)重要組成部分，具有組方簡單、藥味少，易于就地取材、療效確切等特點(diǎn)。單方、驗(yàn)方的合理使用也必須以中醫(yī)辨證論治為依據(jù)。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，許多中醫(yī)秘方、偏方很容易在網(wǎng)絡(luò)中查詢到，并在群友間相互推廣。這不免導(dǎo)致單方、驗(yàn)方在使用過程中出現(xiàn)炮制不當(dāng)、品種混亂、藥不對(duì)證等問題，這也是中草藥引起不良反應(yīng)的發(fā)生的3種原因[22]。筆者認(rèn)為，中藥臨床藥師開展單方、驗(yàn)方的用藥咨詢，相比中醫(yī)師有其優(yōu)勢(shì)：①運(yùn)用中藥鑒定知識(shí)與方法，能快速、準(zhǔn)確鑒別藥物基源；②查閱歷代本草書籍或數(shù)據(jù)庫，能快速明確藥物的藥性、功效主治；③更注重藥物的安全性與合理性及不良反應(yīng)，可阻止藥源性毒性發(fā)生與進(jìn)展。但在運(yùn)用中醫(yī)辨證指導(dǎo)單方、驗(yàn)方的使用上，中藥臨床藥師存在能力不足。因此筆者認(rèn)為，中藥臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)自身中醫(yī)辨證水平，特別是運(yùn)用八綱辨證理論來辨別患者疾病的表里、寒熱、虛實(shí)、陰陽證候，然后運(yùn)用辨證施藥原則，結(jié)合秘方、偏方組成藥味的藥性、功能主治，方可為患者提供更加快捷、優(yōu)質(zhì)的用藥咨詢服務(wù)。

3.2 中成藥辨證用藥咨詢服務(wù)

中成藥是以中藥材為原料，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下并按照規(guī)定的處方、生產(chǎn)工藝和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)的制劑[23]。中成藥的臨床合理使用，需以中醫(yī)辨證論治為依據(jù)。然而我國70%的中成藥由綜合性醫(yī)院的西醫(yī)醫(yī)師開具，其臨床不合理用藥現(xiàn)象嚴(yán)重[24]。未實(shí)施辨證論治或藥不對(duì)證，及用藥療程長是中藥及其制劑在臨床上不合理應(yīng)用的兩種主要因素[25]。筆者在多年中藥咨詢服務(wù)中發(fā)現(xiàn)，中成藥辨證用藥咨詢內(nèi)容主要為：藥證是否適宜、療程是否恰當(dāng)。中成藥未經(jīng)辨證論治或藥不對(duì)證，不僅會(huì)導(dǎo)致無臨床療效，還可能加重患者病情，甚至產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。很多西醫(yī)師、大眾對(duì)中藥的毒副作用認(rèn)識(shí)不足，“有病治病、無病強(qiáng)身”盲目使用中藥及其制劑的現(xiàn)象越來越普遍[26]，從而導(dǎo)致中成藥因長期、大量使用出現(xiàn)不良反應(yīng)。中醫(yī)卻講究“中病即止”[27]。例如使用一清膠囊治療反復(fù)性口舌生瘡時(shí)，許多患者誤以為長期服用瀉火類藥物一清膠囊可糾正自己火旺的體質(zhì)，從而根治反復(fù)性口舌生瘡，卻不料因長期服用該藥可導(dǎo)致脾胃虛寒致長期腹瀉的不良反應(yīng)。此時(shí)，中藥臨床藥師應(yīng)運(yùn)用八綱辨證理論來判斷患者疾病傳變與轉(zhuǎn)歸情況，繼而為患者提供有效的用藥監(jiān)護(hù)，及時(shí)停藥或更換藥物，以避免藥物不良反應(yīng)的發(fā)生或加重。

3.3 飲食禁忌咨詢服務(wù)

中醫(yī)講究忌口的原因除了某些食物為發(fā)物（能夠誘發(fā)某些疾病或加重已發(fā)疾病病情的食物），某些食物妨礙脾胃消化吸收影響藥物吸收，某些食物與藥物存在禁忌外，飲食不對(duì)病證也是一大主要原因。飲食，同中藥一樣具有寒涼溫?zé)崴臍?、辛甘酸苦咸五味等偏性。“辨證施食”[21]即是依據(jù)中醫(yī)辨證理論來指導(dǎo)合理膳食。筆者認(rèn)為，運(yùn)用八綱辨證理論，能有效指導(dǎo)患者選用適宜食物，或忌口。如患者證候?qū)俸C，則忌鴨、蓮藕、冬瓜、西瓜、苦瓜、梨、綠豆、百合等寒涼、生冷食物及冰淇淋等冷飲；如患者證候?qū)贌岚Y，則忌牛羊肉、辣椒、韭菜、荔枝、桂圓、芥末、花椒等溫?zé)嵝允澄锛盁熅剖群?。又如患者為痰濕的?shí)證，則忌飴糖、糯米、肥肉、動(dòng)物油脂、海鮮貝殼、油炸等甘肥油膩類食物及煙酒嗜好。

4 體會(huì)

目前，國內(nèi)各大醫(yī)院開展的中藥用藥咨詢，主要集中于提供中藥藥學(xué)類相關(guān)咨詢服務(wù)內(nèi)容，未能為醫(yī)護(hù)人員、患者提供有效的中藥合理用藥、適宜膳食等服務(wù)。根據(jù)筆者多年工作經(jīng)驗(yàn)分析原因有三：（1）被咨詢者。中藥臨床藥師在中醫(yī)辨證論治上的知識(shí)與能力不足，不能滿足中藥臨床用藥的需求，提供不了有關(guān)服務(wù)。（2）咨詢者。特別是患者普遍認(rèn)為只有用藥過程中遇到的問題，如用法用量、煎煮方法等，才咨詢中藥師，而在用藥之前的藥物適宜性、安全性、合理性則應(yīng)由醫(yī)師把關(guān)，與中藥臨床藥師無關(guān)。（3）咨詢條件。窗口式中藥咨詢條件不足，中醫(yī)辨證需通過“望聞問切”四診手段采集患者信息，而在中藥房發(fā)藥窗口旁開設(shè)的中藥咨詢窗口不能提供安靜、舒適、封閉的環(huán)境，來滿足工作開展的需要。

因此，為了拓展中藥咨詢服務(wù)內(nèi)容，提高中藥用藥咨詢服務(wù)水平，提高中藥臨床藥師要在中藥臨床安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)用藥中的作用，筆者建議：（1）中藥臨床藥師及其培訓(xùn)基地單位，應(yīng)重視中醫(yī)辨證論治知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高臨床中醫(yī)辨證論治水平，尤其是使用八綱辨證指導(dǎo)中藥臨床用藥能力；（2）中藥臨床藥師可通過電視媒體、微信公眾號(hào)等平臺(tái)積極宣傳運(yùn)用中醫(yī)藥辨證理論指導(dǎo)大眾使用中藥飲片、中成藥及適宜膳食，從而取得患者信任，為其今后遇到有關(guān)問題向中藥臨床藥師咨詢創(chuàng)造條件；（3）醫(yī)院應(yīng)改變窗口式中藥咨詢方式，盡可能為中藥咨詢創(chuàng)造硬件條件，如建立中藥咨詢室，或中藥咨詢門診等，以提高臨床藥師中藥咨詢服務(wù)水平。

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