湖北省縣、鄉(xiāng)級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物采購(gòu)和配送現(xiàn)狀研究Δ

王亞楠，李琛，蔡毅#，肖琳琪，張欲曉，毛宗福（.武漢大學(xué)健康學(xué)院，武漢43007；2.青島黃海學(xué)院護(hù)理與健康學(xué)院，山東青島 266427）

《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》指出，完善藥物供應(yīng)保障體系，深化藥物流通體制改革，完善國(guó)家藥物政策，是完善群眾健康保障的重要內(nèi)容[1]。黨的十九大也提出應(yīng)全面取消以藥養(yǎng)醫(yī)，健全藥物供應(yīng)保障制度[2]。藥物供應(yīng)保障包括研發(fā)、生產(chǎn)、采購(gòu)、流通、使用等一系列環(huán)節(jié)，其中采購(gòu)和配送是藥物流通的起始環(huán)節(jié)，是保障醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有藥可用的前提。為了保障藥物有效供應(yīng)，各個(gè)地區(qū)均建立了相應(yīng)的藥物招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)，為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥物集中采購(gòu)和配送提供服務(wù)，但在藥物的實(shí)際采購(gòu)和配送環(huán)節(jié)中，依然存在藥物供應(yīng)不及時(shí)、藥物費(fèi)用結(jié)算不及時(shí)、藥物報(bào)損等問(wèn)題[3]。尤其在農(nóng)村地區(qū)，藥物配送常面臨因地理位置偏遠(yuǎn)、采購(gòu)量小等客觀因素導(dǎo)致配送不及時(shí)和難到位的問(wèn)題[4]。

湖北省自2014年9月開(kāi)始實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)[5]，2017年6月，《湖北省政府辦公廳關(guān)于加快改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的實(shí)施意見(jiàn)》指出：“要不斷完善藥品采購(gòu)機(jī)制，整頓藥品流通秩序，加快完善藥品生產(chǎn)流通使用，保障藥品有效供應(yīng)”[6]，但目前針對(duì)湖北省縣、鄉(xiāng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥物采購(gòu)與配送情況的相關(guān)研究較少。本研究重點(diǎn)了解湖北省縣、鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物采購(gòu)與配送現(xiàn)狀及其存在的問(wèn)題，并提出政策建議，為這一政策的更好實(shí)施提供理論參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

采用分層典型抽樣的方法，依據(jù)地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況從湖北省13個(gè)地市州中選取3個(gè)地市州，再?gòu)拿總€(gè)地市州中分別選取一個(gè)縣區(qū)，每個(gè)縣區(qū)各選取一家縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（縣直屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)）和若干家鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）。結(jié)果，最終共選取了3家縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和40家鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。由于藥物招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)數(shù)據(jù)的更新和舊系統(tǒng)數(shù)據(jù)無(wú)法查詢，所以從各縣衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)藥品招采平臺(tái)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）導(dǎo)出完全重疊的一整年數(shù)據(jù)，即2015年5月－2016年4月的相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2 數(shù)據(jù)分析與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 2010軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、合并與賦值處理，形成最終的分析數(shù)據(jù)庫(kù)，并采用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析。數(shù)據(jù)分析思路包括：（1）針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別，比較縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥物采購(gòu)與配送情況；（2）根據(jù)基本藥物制度、中藥化學(xué)藥特色及合理用藥行為，分別按照基本藥物與非基本藥物（類別一）、中成藥和化學(xué)藥（類別二）、注射藥物和非注射藥物（類別三）三種方式將藥物進(jìn)行分類，分析基本藥物、中成藥和注射藥在縣、鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采購(gòu)與配送情況；（3）對(duì)農(nóng)村公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥物采購(gòu)金額進(jìn)行排序，了解排名前十的藥物采購(gòu)情況。

2 結(jié)果

2.1 藥物采購(gòu)與配送總體情況

縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)院均采購(gòu)與配送金額分別為3.0千萬(wàn)、2.4千萬(wàn)元，鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的院均采購(gòu)與配送金額均為0.3千萬(wàn)元，鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的院均采購(gòu)與配送金額遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但藥物采購(gòu)與配送總金額與整體配送率均高于縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，詳見(jiàn)表1（整體配送率＝配送總金額/采購(gòu)總金額×100%）。

表1 縣、鄉(xiāng)級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物采購(gòu)和配送總體情況Tab 1 Overall situation of medicine purchase and distribution in county and township medical institutions

2.2 基本藥物、中成藥及注射藥物采購(gòu)情況

縣、鄉(xiāng)級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物的采購(gòu)金額占藥物采購(gòu)總金額的近3/4，且鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物的采購(gòu)金額占比為90.6%，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的占比為48.4%；縣、鄉(xiāng)級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中成藥的采購(gòu)金額約占藥物采購(gòu)總金額1/4，其中鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中成藥的采購(gòu)金額占比為35.4%，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的占比為15.4%；縣、鄉(xiāng)級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)注射藥物的采購(gòu)金額占藥物采購(gòu)總金額的近一半，鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注射藥物的采購(gòu)金額占比為34.6%，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的占比為59.3%，詳見(jiàn)表2。

表2 基本藥物、中成藥及注射藥物采購(gòu)情況[千萬(wàn)元（占縣或鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物采購(gòu)總金額的比例，%%）]Tab 2 Purchase of essential medicine，Chinese patent medicine and injection[10 million yuan（proportion of total amount of county or township medical institutions，%%）]

2.3 基本藥物、中成藥及注射藥物配送情況

鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各分類藥品的配送率均高于縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物、中成藥和注射藥物的配送率分別為93.0%、93.3%、93.2%，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配送率分別為81.8%、78.6%、79.6%，詳見(jiàn)表3（某類藥物配送率＝某類藥物采購(gòu)金額/相應(yīng)藥物采購(gòu)總金額）。

表3 基本藥物、中成藥及注射藥物配送情況[千萬(wàn)元（占縣或鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)藥物類別采購(gòu)總金額的比例，%%）]Tab 3 Distribution of essential medicine，Chinese patent medicines and injection[10 million yuan（proportion of total amount of the corresponding medicine category in county or township medical institutions，%%）]

2.4 采購(gòu)金額排名前十的藥物基本情況

將葡萄糖與氯化鈉注射液除外，縣、鄉(xiāng)級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)金額排名前十的藥物中有6種是抗菌藥物，其采購(gòu)金額占藥物采購(gòu)總金額的14.8%；采購(gòu)金額排名前五的藥物中有2種注射藥物，詳見(jiàn)表4。

表4 采購(gòu)金額排名前十的藥物Tab 4 Top 10 medicines in the list of purchase amount

3 討論

3.1 湖北省基本藥物采購(gòu)政策落實(shí)較好

藥物采購(gòu)平臺(tái)已經(jīng)成為鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物采購(gòu)的重要途徑[7]。研究顯示，鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本藥物采購(gòu)金額占比為90.6%，加之湖北省允許基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以代購(gòu)的形式，采購(gòu)及應(yīng)用20%左右的非基本藥物，滿足農(nóng)村地區(qū)高血壓、糖尿病等慢性病患者對(duì)非基本藥物的就醫(yī)需求，就湖北省實(shí)際情況而言，可以說(shuō)實(shí)現(xiàn)了100%的基本藥物采購(gòu)目標(biāo)。相比于鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要診治大病和疑難雜癥，對(duì)非基本藥物的需求要低于鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本藥物采購(gòu)金額占比為48.4%，達(dá)到湖北省政策要求的40%～50%[8]。

3.2 注射藥物的高采購(gòu)暗示高使用

縣、鄉(xiāng)兩級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)注射藥物的采購(gòu)金額占藥物采購(gòu)總金額的近一半，且縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注射藥物采購(gòu)金額占其藥物采購(gòu)總金額比例為59.3%，暗示了可能存在不合理的用藥行為。殷實(shí)等[9]對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院的藥物使用情況進(jìn)行分析指出，縣級(jí)公立醫(yī)院存在非基本藥物大量使用、注射劑與抗菌藥物可能濫用的情況，對(duì)居民治病產(chǎn)生較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外，在排除葡萄糖與氯化鈉注射液后，采購(gòu)金額排名前十的藥物中包括6種抗菌藥物，且排名前五包括2種注射藥物。藥物采購(gòu)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物流通的起點(diǎn)，是藥物最終使用的基礎(chǔ)工作，建議加強(qiáng)藥物采購(gòu)環(huán)節(jié)的監(jiān)管工作，可通過(guò)設(shè)置單獨(dú)的注射藥物采購(gòu)?fù)ǖ阑蚝侠淼淖⑸渌幬锏牟少?gòu)范圍，并及時(shí)掌握藥物采購(gòu)信息，合理設(shè)置采購(gòu)計(jì)劃[10]；加大對(duì)藥物采購(gòu)人員的合理采購(gòu)行為的培訓(xùn)，充分發(fā)揮采購(gòu)人員在合理用藥方面的作用；設(shè)置注射藥物使用的相應(yīng)預(yù)警機(jī)制，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物合理使用情況進(jìn)行考查。

3.3 中成藥是醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物配備不可或缺的一部分

縣、鄉(xiāng)兩級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)均采購(gòu)了一定比例的中成藥，鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的中成藥采購(gòu)金額占其藥物采購(gòu)總金額的比例為35.4%，是縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中成藥采購(gòu)金額占比（15.4%）的2倍多，可能由于基層以常見(jiàn)病、慢性病診療為主，尤其是以老年慢性病診療為主，對(duì)中成藥的需求和使用均較高。王玉英等[11]對(duì)上海市3家鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中成藥應(yīng)用分析指出，隨著人們生活水平的提高以及對(duì)健康的日益重視，中成藥的應(yīng)用范圍愈來(lái)愈廣泛，已成為基層用藥中不可或缺的重要組成部分，且用藥人群主要是60歲及以上老年人。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中成藥采購(gòu)工作的關(guān)注，尤其是鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，加大對(duì)慢病患者、老年人等人群的中成藥用藥情況的了解，及時(shí)滿足其對(duì)中成藥的需求，也可在一定程度上減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

3.4 藥物配送有待進(jìn)一步加強(qiáng)

縣、鄉(xiāng)兩級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥物配送率尚未達(dá)到100%，仍有進(jìn)一步提升的空間，尤其是縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。研究結(jié)果顯示，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物、中成藥、注射藥物的配送率均在80%左右，鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)藥物配送率均在93.0%左右，縣級(jí)藥物配送率低于鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。針對(duì)藥物配送不到位的原因，從配送企業(yè)的角度來(lái)看，藥物生產(chǎn)廠家不供貨、藥物價(jià)格過(guò)低無(wú)利潤(rùn)、因各種原因?qū)е碌呐渌统杀具^(guò)高等是導(dǎo)致藥物配送不及時(shí)的主要原因[12]；從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角度來(lái)看，縣、鄉(xiāng)兩級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可能由于交通不便、地形復(fù)雜、特殊氣候等原因，造成藥物配送成本的增加從而影響配送；從患者的角度來(lái)看，藥物使用量越大，相應(yīng)的配送率越高[13]，藥物使用量低直接影響企業(yè)配送的積極性。楊慧云等[14]對(duì)2012年山東省農(nóng)村地區(qū)基本藥物可及性的研究指出，訂單金額小的農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)，配送企業(yè)相應(yīng)的到貨率低。此外，集中采購(gòu)藥物配送模式等因素均會(huì)影響藥物配送的積極性及配送率[15]。隨著湖北省藥物集中采購(gòu)工作的開(kāi)展，要不斷加強(qiáng)與完善對(duì)藥物采購(gòu)與配送工作的動(dòng)態(tài)監(jiān)督，及時(shí)掌握藥物配送及時(shí)到位與否的具體情況，明確影響藥物配送的因素，保證農(nóng)村地區(qū)藥品的有效供給。

3.5 鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物配送情況優(yōu)于縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物配送情況優(yōu)于縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其基本藥物、中成藥和注射藥物的配送率均高于縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配送不到位與其地理位置、不規(guī)范的采購(gòu)行為、藥物供應(yīng)不及時(shí)等原因有關(guān)[16]，但就地理位置而言，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)優(yōu)于鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。本研究出現(xiàn)鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物配送情況優(yōu)于縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，此結(jié)果的可能原因是：（1）由于縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本藥物采購(gòu)占比僅為40%～50%，仍有一半及以上采購(gòu)藥物屬于非基本藥物采購(gòu)，非基本藥物的配送情況可能很好，低估了縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物配送情況；（2）湖北省鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物配送情況可能確實(shí)優(yōu)于縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，采取的一系列正式或非正式的方式促進(jìn)了鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物配送，如將藥物采購(gòu)數(shù)據(jù)對(duì)外公開(kāi)，起到監(jiān)測(cè)作用；（3）藥物集中結(jié)算的實(shí)施，使得還款及時(shí)，提高了藥商的積極性；（4）鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分發(fā)揮對(duì)村衛(wèi)生室的管理與指導(dǎo)功能，要求村醫(yī)定期到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接受培訓(xùn)，同時(shí)領(lǐng)取所需要配送的藥物，有效解決最后一站的配送問(wèn)題。

4 結(jié)論

湖北省縣、鄉(xiāng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物采購(gòu)與配送現(xiàn)狀良好，縣、鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本藥物采購(gòu)率均符合省政策要求，但仍需進(jìn)一步加強(qiáng)與改善。注射藥物仍存在采購(gòu)量相對(duì)較大等問(wèn)題，且中成藥成為藥物采購(gòu)中不可或缺的一部分。此外，藥物仍然存在一定程度的配送不到位，且縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)比鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配送情況差。因此，在藥物采購(gòu)方面，要加強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注射藥物采購(gòu)的監(jiān)督和管控，并關(guān)注縣、鄉(xiāng)居民對(duì)中成藥的需求；在藥物配送方面，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)藥物采購(gòu)、配送和短缺情況，尤其是縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，避免因采購(gòu)不及時(shí)和配送不到位而引起藥物短缺，從而影響醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)及患者就醫(yī)。

[1]國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).解讀：《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》[EB/OL].[2017-11-26].http：//www.nhfpc.gov.cn/zwgk/jdjd/201610/a2325a1198694bd6ba42d6e47567 daa8.shtml.

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[5]湖北省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).關(guān)于印發(fā)《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)管理辦法（試行）》的通知[EB/OL].[2017-11-28].http：//www.hbjycg.com/HomePage/Show-Detail.aspx?InfoId=746.

[6]湖北省政府辦公廳.關(guān)于加快改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的實(shí)施意見(jiàn)[EB/OL].[2017-11-29].http：//www.hubei.gov.cn/govfile/ezbf/201708/t20170801_1034310.shtml.

[7]高力軍，吳群紅.基于大數(shù)據(jù)分析的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥品采購(gòu)特征研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20（22）：2720-2726.

[8]湖北省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).關(guān)于印發(fā)湖北省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥品配備使用管理辦法的通知[EB/OL].[2017-11-06].http：//www.hbjycg.com/HomePage/Show-Detail.aspx?InfoId=747.

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