縣域醫(yī)療聯(lián)合體目前存在的主要問題與思考

易淑國(guó)

[摘要] 縣域醫(yī)療共同體對(duì)優(yōu)化基層醫(yī)院醫(yī)療資源配置，推行分級(jí)診療制度，提高系統(tǒng)內(nèi)工作效率與基層醫(yī)療服務(wù)水平有重要作用，但目前仍存在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益沖突、管理松散、醫(yī)療資源分配不均衡、信息不能共享、全科醫(yī)師不足、服務(wù)能力不高、醫(yī)患互信度差等問題，應(yīng)注重緊密型醫(yī)連體建設(shè)，以縣級(jí)醫(yī)院科室-鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院業(yè)務(wù)帶動(dòng)為紐帶，促進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院軟、硬件建設(shè)，形成管理、業(yè)務(wù)工作開展的緊密結(jié)合，加強(qiáng)基層醫(yī)師的培訓(xùn)及全科醫(yī)師培養(yǎng)，結(jié)合優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)水平得到切實(shí)提升，同時(shí)落實(shí)提高基層醫(yī)務(wù)工作者待遇的配套措施，使優(yōu)秀的全科醫(yī)師扎根基層、積極工作，才能逐步形成基層醫(yī)院分級(jí)診療格局，解決廣大農(nóng)民看病難、看病貴的難題。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)聯(lián)體；縣域；分級(jí)診療；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)

[中圖分類號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）12（b）-0068-03

至2017年底，全國(guó)已有近300個(gè)地市級(jí)以上醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，縣域內(nèi)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)已初具規(guī)模。近年來縣級(jí)醫(yī)院發(fā)展快速，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院整體接診能力無明顯提升，甚至有下降趨勢(shì)，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)診療瓶頸問題，建立集服務(wù)、利益、責(zé)任、發(fā)展于一體的縣域醫(yī)療共同體，對(duì)優(yōu)化縣域內(nèi)醫(yī)療資源配置，推行分級(jí)診療制度，提高系統(tǒng)內(nèi)工作效率與基層醫(yī)療服務(wù)水平有重要作用?？h域醫(yī)聯(lián)體目前結(jié)構(gòu)尚不成熟，存在系統(tǒng)內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)地位不平等、利益沖突、全科醫(yī)師不足、服務(wù)能力不高、醫(yī)患互信度差、醫(yī)療資源分配不均衡、醫(yī)療信息不暢等問題，如何做好縣域內(nèi)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，切實(shí)推進(jìn)基層醫(yī)療分級(jí)診療制度的落實(shí)，是亟待解決的關(guān)鍵問題。

1 縣域內(nèi)醫(yī)聯(lián)體現(xiàn)存主要問題

①分級(jí)診療制度核心為“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”，基本程序?yàn)猷l(xiāng)村患者需住院治療時(shí)，由簽約醫(yī)生與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院聯(lián)系住院治療，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無能力治療者則聯(lián)系醫(yī)聯(lián)體，上轉(zhuǎn)縣醫(yī)院治療，康復(fù)期患者下轉(zhuǎn)鄉(xiāng)衛(wèi)生院后續(xù)治療，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民對(duì)醫(yī)聯(lián)體普遍認(rèn)識(shí)不足，加上基層衛(wèi)生院技術(shù)人才不足，設(shè)施落后，服務(wù)能力欠缺，且公益性服務(wù)性質(zhì)明顯消弱，趨利性較重，患者對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院信賴度不高，普遍存在去大醫(yī)院、找專家看病的觀念，病情稍重者即選擇縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，強(qiáng)行分級(jí)診療患者難以接受，為醫(yī)患糾紛埋下隱患。

②醫(yī)聯(lián)體的實(shí)質(zhì)是大型醫(yī)院的市場(chǎng)擴(kuò)張，患者資源越多時(shí)對(duì)大醫(yī)院越有利，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為底層機(jī)構(gòu)，實(shí)際工作中，縣醫(yī)院、衛(wèi)生院存在利益沖突，難以做到優(yōu)質(zhì)資源共享，牽頭醫(yī)院為自身利益會(huì)不自覺變得保守，基本采取派專家去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院坐診指導(dǎo)等輸血式幫扶辦法，而非采用培植自身造血能力來解決基層醫(yī)療技術(shù)落后問題，醫(yī)療資源多集中在上級(jí)醫(yī)院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員、技術(shù)、藥品、設(shè)備、病源等不足，使專家?guī)头鲂Ч芟?，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能因醫(yī)聯(lián)體帶動(dòng)與幫扶變得強(qiáng)大，甚至可弱化成醫(yī)聯(lián)體的附屬品[1]。

③醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)呈縱向等級(jí)劃分，仍表現(xiàn)為上下級(jí)管理關(guān)系，縣、鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施過程中上轉(zhuǎn)診比率較大，對(duì)向下轉(zhuǎn)診患者缺乏明確標(biāo)準(zhǔn)，加上鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)下轉(zhuǎn)患者接納能力不足，患者多不愿向下轉(zhuǎn)診，“轉(zhuǎn)上容易轉(zhuǎn)下難”的現(xiàn)象較為普遍，造成上級(jí)醫(yī)院病床緊張，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床大量閑置。日常工作中，還存在部分患者需轉(zhuǎn)診到更高級(jí)別醫(yī)院診治，而基層醫(yī)院因利益關(guān)系直接上轉(zhuǎn)縣級(jí)醫(yī)院，致使患者沒有得到最佳醫(yī)療服務(wù)等現(xiàn)象，為醫(yī)療糾紛易發(fā)因素。

④醫(yī)聯(lián)體內(nèi)缺乏行之有效的管理體制，易造成工作環(huán)節(jié)不暢，管理松散，各醫(yī)院各自為政，醫(yī)療資源與功能難以調(diào)整到位，業(yè)務(wù)整合效果欠佳。在醫(yī)療盈利性前提下，分級(jí)診療可致縣級(jí)醫(yī)院患者減少，效益降低，影響對(duì)下級(jí)醫(yī)院培養(yǎng)的積極性，部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)不主動(dòng)，尤其當(dāng)前縣級(jí)醫(yī)院臨床工作量大，住院醫(yī)師缺口較大，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院進(jìn)修醫(yī)師多以指導(dǎo)完成臨床工作為主，基層全科醫(yī)師培訓(xùn)難以系統(tǒng)化、規(guī)范化，難以達(dá)到提升診療能力、知識(shí)技能之目標(biāo)，加上醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過程中對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與鄉(xiāng)-村一體化管理中的人員、設(shè)備、藥品采購(gòu)、財(cái)政等投入比例偏低，鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展空間較小。

⑤縣域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)信息化建設(shè)程度、標(biāo)準(zhǔn)不一，縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺乏流暢的醫(yī)療信息共享平臺(tái)，難以做到居民健康檔案、電子病歷的系統(tǒng)共享，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院居民健康檔案優(yōu)勢(shì)難以發(fā)揮，對(duì)患者檢查資料上下級(jí)醫(yī)院難以互認(rèn)，加上對(duì)不同級(jí)別醫(yī)院責(zé)任劃分不明確，當(dāng)檢查結(jié)果解讀出現(xiàn)差異時(shí)難以界定責(zé)任。在轉(zhuǎn)診信息平臺(tái)缺如情況下，轉(zhuǎn)診多依靠微信、電話、轉(zhuǎn)診單等手段，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院患者向上轉(zhuǎn)診仍需再次檢查診斷，且入院手續(xù)較為繁雜，延遲患者疾病救治，造成醫(yī)療資源的極大浪費(fèi)[2]。

2 對(duì)縣域醫(yī)聯(lián)體存在主要問題的幾點(diǎn)思考

①基層衛(wèi)生院服務(wù)能力提高過程需循序漸進(jìn)，上級(jí)醫(yī)改主管部門應(yīng)結(jié)合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀，制定系列行之有效的配套政策，引導(dǎo)縣域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)重心下沉至基層衛(wèi)生院，明確定位各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能，合理調(diào)整縣、鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)院利益分配，使合作有較為長(zhǎng)效的激勵(lì)措施，縣級(jí)醫(yī)院主要負(fù)責(zé)疑難、重大疾病診治，控制縣域內(nèi)大病患者外流，減少域外醫(yī)?；鹗褂眠^度，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)常見病、慢性病診治，控制縣域醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，增加基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入，提高基層醫(yī)務(wù)人員的積極性[3]。

②縣域醫(yī)聯(lián)體模式以“緊密型”為宜，盡量做到人、財(cái)、物管理統(tǒng)一，配套合適的獎(jiǎng)懲機(jī)制，保障醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部人力資源合理、有序的流動(dòng)分布，形成“上級(jí)醫(yī)院科室是基層醫(yī)師的培養(yǎng)基地，成員醫(yī)院是上級(jí)醫(yī)院骨干醫(yī)師的責(zé)任科室”的局面，以與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院?？?、專病的共建為切入點(diǎn)，嚴(yán)格培訓(xùn)常見疾病診療標(biāo)準(zhǔn)、治療規(guī)范與臨床路徑，定期檢查醫(yī)、護(hù)質(zhì)量，對(duì)衛(wèi)生院從業(yè)人員進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量、工作效率、患者滿意度等績(jī)效考核，完善醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控體系，全方位提升其醫(yī)療服務(wù)能力，逐步規(guī)范鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療服務(wù)，保障基層醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與安全。

③以縣級(jí)醫(yī)院科室-鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院業(yè)務(wù)帶動(dòng)為紐帶，形成管理、業(yè)務(wù)開展的緊密結(jié)合，搭建多形式、多維度醫(yī)療支援平臺(tái)，扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)涵質(zhì)量、同質(zhì)化診療，做到“分級(jí)診療不減質(zhì)，雙向轉(zhuǎn)診增實(shí)效”，是切實(shí)落實(shí)分級(jí)診療政策的有效途徑[1]。加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)技同質(zhì)化支持，使醫(yī)聯(lián)體內(nèi)逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息共享、檢查互認(rèn)，降低醫(yī)療費(fèi)用，建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，減少轉(zhuǎn)診流程帶給醫(yī)務(wù)人員的煩躁感，提高工作的成就感和積極性[4]。在一定條件式下促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)人員雙向流動(dòng)，實(shí)現(xiàn)技術(shù)支持、人才共享、檢查互認(rèn)、服務(wù)銜接的合作模式。

④多措并舉推動(dòng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的軟、硬件建設(shè)，如加大財(cái)政投入，構(gòu)建合理的長(zhǎng)效投入機(jī)制，吸引社會(huì)資本進(jìn)入基層醫(yī)院，促進(jìn)醫(yī)療設(shè)施建設(shè)與技術(shù)發(fā)展，注重基層醫(yī)療管理水平、服務(wù)質(zhì)量的提升，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動(dòng)，縣級(jí)醫(yī)院派駐專家到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)立專家工作室，定期到各村巡診義診，推廣個(gè)性化醫(yī)療簽約服務(wù)，滿足不同人群的醫(yī)療需求，培養(yǎng)基層醫(yī)院的吸引力，同時(shí)積極宣傳分級(jí)診療的相關(guān)政策，讓廣大群眾明了各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)功能，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生信任感，逐漸養(yǎng)成基層醫(yī)院首診的習(xí)慣。

⑤優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的目標(biāo)，是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)及時(shí)輸送至基層。醫(yī)聯(lián)體應(yīng)完善內(nèi)部信息化平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)患者醫(yī)療信息及檢查資料共享，以及相鄰衛(wèi)生院人員、床位、設(shè)備甚至日間手術(shù)等統(tǒng)籌安排，設(shè)立醫(yī)療互助平臺(tái)，對(duì)系統(tǒng)內(nèi)基層醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行三基知識(shí)、急救技術(shù)培訓(xùn)，分享?？撇±?、疑難病例討論、學(xué)科進(jìn)展講座、重點(diǎn)查房、會(huì)診內(nèi)容等。定期針對(duì)門診常見病、多發(fā)病進(jìn)行培訓(xùn)，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生進(jìn)行互動(dòng)交流，提高疾病處置能力，明確內(nèi)部雙向轉(zhuǎn)診程序并進(jìn)行培訓(xùn)，使得轉(zhuǎn)診患者能盡快住院，及時(shí)得到診斷和治療，切實(shí)發(fā)揮轉(zhuǎn)診綠色通道的作用，使患者對(duì)基層首診與雙向轉(zhuǎn)診的效率、效果放心。

⑥加強(qiáng)基層全科醫(yī)師培養(yǎng)，提高其勞務(wù)報(bào)酬，做好預(yù)防保健、常見病診療、慢性病與健康管理、轉(zhuǎn)診與康復(fù)一體化服務(wù)。基層醫(yī)師收入偏低、社會(huì)地位不高、職稱晉升困難，崗位吸引力不足，如何讓醫(yī)療技術(shù)人才和管理人才愿意去、去了之后留得住，讓投資人愿意投、投資之后能獲得較為優(yōu)厚的回報(bào)[5]，是基層醫(yī)改的關(guān)鍵問題。如何形成收入與服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)人數(shù)成正比的“以技養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，落實(shí)基層門診按就診人數(shù)付費(fèi)制度，充分調(diào)動(dòng)基層全科醫(yī)師積極性，做好預(yù)防宣教、健康管理、危險(xiǎn)因素監(jiān)控等工作，是降低發(fā)病率、實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療、降低醫(yī)療費(fèi)用的重要環(huán)節(jié)。

3 小結(jié)

分級(jí)診療是巨大的系統(tǒng)工程，醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)對(duì)分級(jí)診療、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉有一定的推定作用，與當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)狀況有諸多契合之處，目前實(shí)施效果較好的混合型或緊密型醫(yī)聯(lián)體模式，雖然對(duì)區(qū)域醫(yī)療資源起到整合作用，但仍難做到優(yōu)質(zhì)資源共享，近幾年來分級(jí)診療制度推行效果欠佳，如何深入探索區(qū)域醫(yī)聯(lián)體對(duì)分級(jí)診療的作用，做好不同人群的醫(yī)療服務(wù)工作，是目前的重要課題。

在過去的十余年中國(guó)醫(yī)院發(fā)展黃金時(shí)期，大型醫(yī)院的過度擴(kuò)張，吸納了基層醫(yī)院大多數(shù)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療技術(shù)骨干，工作條件艱苦、待遇偏低，人才難以留住仍是目前基層衛(wèi)生院的基本狀況，使得醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、健康管理、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等工作受到明顯制約。醫(yī)聯(lián)體模式是一種過渡性嘗試，不宜長(zhǎng)期采用[6]，只有著力于合格全科醫(yī)師培訓(xùn)，加強(qiáng)基層衛(wèi)生院醫(yī)療設(shè)施建設(shè)，大幅度提高學(xué)歷、職稱符合條件的基層醫(yī)生福利待遇，結(jié)合優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，才能真正提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)水平，逐步形成分級(jí)診療格局，解決廣大農(nóng)民群眾看病難、看病貴的難題。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 龔偉偉，趙太宏，朱一俊，等.不同醫(yī)聯(lián)體管理模式下醫(yī)師能力提升的探究[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2018，25（2）：120-123.

[2] 李靜麗，甄天民，趙芳，等.基于醫(yī)療聯(lián)合體的基層醫(yī)療服務(wù)體系存在問題探究[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2014，28（12）：747-751.

[3] 林偉龍，代濤，朱曉麗.安徽省天長(zhǎng)市縣域醫(yī)聯(lián)體改革實(shí)踐分析[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2017，36（4）：74-77.

[4] 潘達(dá)顏，藍(lán)春勇，李麗，等.跨區(qū)域醫(yī)聯(lián)體醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的認(rèn)知和需求情況[J].廣西醫(yī)學(xué)，2017，39（12）：1900-1904.

[5] 陳凱.對(duì)我國(guó)公立醫(yī)院與衛(wèi)生事業(yè)公益性的思考[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2015（9）：21-23.

[6] 黃顯官，王林智，余郭莉，等.醫(yī)聯(lián)體模式及其發(fā)展的研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2016，347（3）：10-12.

（收稿日期：2018-09-15）