一例宮角妊娠處理后的體會(huì)

鄭麗

摘 要：宮角妊娠和間質(zhì)妊娠不是一個(gè)概念；間質(zhì)妊娠屬于宮外孕，宮角妊娠屬于宮內(nèi)孕，兩者同屬于異位妊娠；

關(guān)鍵詞：宮角妊娠；輸卵管間質(zhì)部妊娠；影像超聲

2017年10月我院收治一例宮角妊娠病例，具體處理如下：患者 王曉平 女 22歲，停經(jīng)46天，平素月經(jīng)規(guī)律，5-7/30天一周期，尿妊娠試驗(yàn)呈陽性，B超提示宮角妊娠。于10月12日收入院，完善各項(xiàng)檢查后，10月13日充分備血在手術(shù)室由超聲引導(dǎo)下行可視人流術(shù)，術(shù)中順利，出血少，刮出物可見明顯絨毛樣組織。術(shù)后半月血HCG轉(zhuǎn)陰。

宮角妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前尚不統(tǒng)一，Jansen等提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：腹痛伴有子宮不對(duì)稱性增大，繼以流產(chǎn)或破裂；腹腔鏡直視下發(fā)現(xiàn)子宮角一側(cè)擴(kuò)大，伴有圓韌帶外側(cè)移位；胎盤滯留在子宮角部。符合上述一項(xiàng)者可考慮為宮角妊娠。超聲影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：孕囊位于宮角部位，并與子宮內(nèi)膜線連續(xù)，而且其周圍見完整的肌壁層。宮角妊娠是受精卵種植在子宮與輸卵管交界的子宮角部。宮角妊娠較少見，嚴(yán)格上來說宮角妊娠不是宮外孕，因?yàn)樗驼Ｈ焉镌诮馄噬喜o絕對(duì)的界線。隨妊娠進(jìn)展其孕囊既可向?qū)m腔內(nèi)擴(kuò)展，亦可在宮角處向外擴(kuò)展。前者在超聲動(dòng)態(tài)觀察下，可見增大的孕囊逐漸移向?qū)m腔，占據(jù)整個(gè)宮腔，但胎盤仍附著于宮角，由于宮角處肌層較薄，部分病例因滋養(yǎng)層發(fā)育不良，早期容易流產(chǎn)；幸存至妊娠足月者，因胎盤長(zhǎng)于宮角，產(chǎn)后亦造成胎盤滯留。向?qū)m角及其外側(cè)擴(kuò)展者，宮角膨脹外突，導(dǎo)致宮角破裂。由于該部位血液供應(yīng)豐富，一旦破裂，出血較多，后果嚴(yán)重，常危及患者生命

輸卵管間質(zhì)部妊娠，孕囊位置極度靠近宮底部漿膜層，與子宮內(nèi)膜線不連續(xù)，其周圍僅有間斷薄肌層圍繞。宮角妊娠和間質(zhì)妊娠不是一個(gè)概念，不能等同。間質(zhì)妊娠屬于宮外孕，宮角妊娠屬于宮內(nèi)孕。兩者同屬于異位妊娠。宮角妊娠生長(zhǎng)方式分為兩種：第一種是向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)。這種情況下，胎兒一般會(huì)正常生長(zhǎng)直至分娩，孕婦一般沒有生命危險(xiǎn)！第二種是向間質(zhì)部生長(zhǎng)，這種情況下，由于包繞孕囊的肌層會(huì)逐漸變薄，甚至破裂的可能，所以孕婦可能有生命危險(xiǎn)！遇到上述第二種情況的宮角妊娠，一定要謹(jǐn)慎處理，定期復(fù)查，隨著孕囊的長(zhǎng)大，要定期測(cè)量肌肉層的厚度。

宮角妊娠可觀察到蛻膜化的子宮內(nèi)膜在向?qū)m底及一側(cè)宮角延伸時(shí)，可將妊娠囊或妊娠樣囊不均質(zhì)包塊包裹；而間質(zhì)妊娠蛻膜化的子宮內(nèi)膜在向?qū)m底及一側(cè)宮角部延伸時(shí)，逐漸消失，即形成“盲端”或“”鼠尾征；宮角妊娠妊娠囊或妊娠樣囊不均質(zhì)包塊周圍尤其是外上方有較厚的肌層覆蓋；而間質(zhì)妊娠妊娠囊或妊娠樣囊不均質(zhì)包塊外周尤其外上方所覆蓋的肌層較??；間質(zhì)妊娠妊娠囊或妊娠樣囊不均質(zhì)包塊的子宮側(cè)多可探及較為明顯而豐富的血流信號(hào)，妊娠天數(shù)偏長(zhǎng)這種現(xiàn)象更加明顯。

宮角妊娠由于其既有向?qū)m角外擴(kuò)展的可能性，亦有向?qū)m腔內(nèi)擴(kuò)展而轉(zhuǎn)為正常妊娠的可能性，故一旦確診，對(duì)于其及時(shí)終止妊娠或在超聲密切觀察下繼續(xù)妊娠有著重大的意義。而間質(zhì)部妊娠確診后需及時(shí)行手術(shù)治療，與宮角妊娠在處理治療上有明顯區(qū)別。提高超聲對(duì)宮角妊娠和間質(zhì)部妊娠的早期診斷率，可為臨床醫(yī)師提供有價(jià)值的診斷信息。但宮角與間質(zhì)部二者由于位置靠近，鑒別上有一定困難，以下從解剖及聲像學(xué)上探討兩者的區(qū)別。

從解剖上來說，宮角位于輸卵管間質(zhì)部的內(nèi)側(cè)方，兩者大致以圓韌帶為界。腹腔鏡手術(shù)下，宮角妊娠時(shí)，包塊將圓韌帶推向其外側(cè)方。輸卵管間質(zhì)部妊娠時(shí)，圓韌帶位于包塊內(nèi)側(cè)方。

2）聲像圖上，宮角由于位于宮腔的最外側(cè)，故宮角妊娠，往往在宮腔回聲即將消失的同時(shí)出現(xiàn)胚囊或包塊結(jié)構(gòu)，與宮腔相通，四周有完整的肌層包繞。輸卵管間質(zhì)部妊娠，孕囊位置極度靠近宮底部漿膜層，與子宮內(nèi)膜線不連續(xù).其周圍僅有間斷薄肌層圍繞；子宮橫切面掃查時(shí)，異位的包塊與子宮底部間可見淺壓跡。經(jīng)陰道超聲配合腹部超聲，既可觀察子宮全貌、定位宮角，以辨別妊娠囊的位置，又可從細(xì)節(jié)上分辨包塊與內(nèi)膜的關(guān)系及其周邊的肌層完整與否。行陰道彩色多普勒檢查時(shí)，間質(zhì)部妊娠，在孕囊或不均質(zhì)包塊周邊尤其靠宮腔側(cè)，部分可探及較為豐富的血流信號(hào)，呈動(dòng)、靜脈頻譜，隨著孕周增長(zhǎng)，滋養(yǎng)層細(xì)胞侵犯肌壁，該現(xiàn)象越明顯。而宮角部妊娠在孕囊或包塊周邊往往可見少量血流信號(hào)，亦有個(gè)別血流豐富者。目前三維超聲的開展應(yīng)用，因可同時(shí)顯示子宮三個(gè)相互垂直的切面，獲得常規(guī)二維超聲不能獲得的冠狀面圖像，清楚地顯示子宮腔；還可通過移動(dòng)x、Y、Z軸多角度、多層次地觀察宮腔和宮旁病變，所獲得的三維圖像更清晰、直觀、立體感強(qiáng)，空間關(guān)系明確，直觀的判斷孕囊著床部位以及與宮角和輸卵管間質(zhì)部的關(guān)系，對(duì)異位妊娠的包塊定位更加準(zhǔn)確，提高了診斷的準(zhǔn)確性，為臨床提供更多的診斷信息。宮角妊娠呈包塊型者應(yīng)注意與子宮肌瘤鑒別，后者無停經(jīng)史，HCG陰性，肌瘤一般呈均質(zhì)的低-強(qiáng)回聲，周邊見包膜聲像，子宮內(nèi)膜無蛻膜反應(yīng)所形成的假孕囊征象，不伴有腹盆腔游離性液體。本組病例有一例宮角妊娠誤診為子宮肌瘤，主要是患者停經(jīng)史不明確，未行尿HCG檢測(cè)，且妊娠包塊呈不均質(zhì)強(qiáng)回聲團(tuán)塊所致。宮角妊娠誤診為縱隔子宮一側(cè)宮腔妊娠的較少見，仔細(xì)觀察孕囊所處位置，與內(nèi)膜關(guān)系，子宮有無衰減的縱隔回聲一般可鑒別，必要時(shí)可進(jìn)一步行三維超聲檢查。

宮角部妊娠與內(nèi)膜相連，多數(shù)可超聲引導(dǎo)人流術(shù)，間質(zhì)部妊娠與內(nèi)膜不相連，無法超聲引導(dǎo)人流術(shù)。宮角部妊娠動(dòng)態(tài)觀察可以發(fā)展為宮內(nèi)妊娠，也有可能出現(xiàn)破裂大出血，間質(zhì)部妊娠直接診斷為宮外孕，必須手術(shù)處理。

參考文獻(xiàn)：

[1]周永昌，郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)[M].3版.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1999，431-432