美國患者安全解決方案：患者安全的文化

文/袁仁杰

作者單位/北加州大學(xué)醫(yī)學(xué)院

◎ 實(shí)施計(jì)劃摘要

若想要在一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中實(shí)現(xiàn)患者安全文化，就必須由院領(lǐng)導(dǎo)，包括院領(lǐng)導(dǎo)班子來負(fù)責(zé)患者安全文化的改革。院領(lǐng)導(dǎo)不能只是簡單地贊同患者安全文化，他們必須要親自負(fù)責(zé)患者安全文化的實(shí)施。

使院內(nèi)外的診療結(jié)果更透明，將會(huì)有力推進(jìn)貫穿整個(gè)連續(xù)醫(yī)療服務(wù)的改善。

正確理解并實(shí)施“公正”的文化是必不可少的。這能夠?qū)⒚鎸?duì)不良事件的羞恥和責(zé)備，轉(zhuǎn)變?yōu)樽非蠡颊甙踩男湃闻c尊重。在“公正”的文化中，人們無需因失誤而受罰，但總需對(duì)決定負(fù)責(zé)。

若患者因一件本可避免的醫(yī)療差錯(cuò)而受到損害，則應(yīng)盡快表示道歉并給予所有服務(wù)與措施來減少有關(guān)傷害，尋求一種公平的解決方案并為患者、家屬和醫(yī)療服務(wù)提供者提供持續(xù)的支持?？赡艿脑挘瑧?yīng)提供一條能夠讓家屬和醫(yī)師共同參與的解決途徑。

創(chuàng)建一種可靠的辦法來獲取和分析所發(fā)現(xiàn)的漏洞或未遂事件，這是識(shí)別與處理這些事件和管理系統(tǒng)的關(guān)鍵。

患者安全文化和患者診療結(jié)果都需要持續(xù)的評(píng)估：使檢測項(xiàng)目得到管理。

為建立高度可靠的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，須創(chuàng)建并保持患者安全文化的五個(gè)方面如下：建立彼此信任，建立責(zé)任制，發(fā)現(xiàn)不安全隱患，加強(qiáng)系統(tǒng)管理，評(píng)估及持續(xù)改進(jìn)患者安全文化。

建立一個(gè)堅(jiān)固的基礎(chǔ)架構(gòu)，確保如下條件：充足的預(yù)算以保障足夠數(shù)量和質(zhì)量的患者安全專家團(tuán)隊(duì)；實(shí)施并持續(xù)監(jiān)控一項(xiàng)經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)的、全面的患者安全計(jì)劃；創(chuàng)建一個(gè)由質(zhì)量改進(jìn)、護(hù)理、風(fēng)險(xiǎn)管理、患者安全管理、患者權(quán)益和監(jiān)督負(fù)責(zé)人組成的內(nèi)部工作小組；建立一個(gè)鼓勵(lì)“發(fā)現(xiàn)漏洞”機(jī)制，確認(rèn)并嘉獎(jiǎng)那些報(bào)告未遂事件或系統(tǒng)差錯(cuò)的員工；整合職工安全和患者安全的策略和資源。

秉持強(qiáng)烈的愿望，“所有差錯(cuò)和事故都是可預(yù)防的，錯(cuò)誤率為零則是最重要的目標(biāo)”，并以此作為患者安全的承諾與目標(biāo)設(shè)定。

安全的文化應(yīng)是個(gè)性化的，落實(shí)在行為的改變或保持?；颊甙踩吐毠ぐ踩顒?dòng)的整合，是激勵(lì)職工參與和提高可靠性的重要方法。

推行電子不良事件報(bào)告系統(tǒng)，以便于匿名報(bào)告、跟蹤和趨勢分析，并對(duì)總體安全數(shù)據(jù)作出響應(yīng)。

◎ 安全文化的關(guān)鍵主題

在實(shí)現(xiàn)高可靠性、有效減少嚴(yán)重危害的組織中，對(duì)“安全文化”的強(qiáng)調(diào)，是促進(jìn)其高品質(zhì)工作的關(guān)鍵因素。盡管安全文化在工作改進(jìn)中的重要性已經(jīng)受到了廣泛關(guān)注，但許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)在努力實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的道路上仍存困難。事實(shí)上，安全文化的缺失仍然是醫(yī)療機(jī)構(gòu)所面臨許多安全問題的一個(gè)突出的根本因素。

強(qiáng)大的安全文化能促進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和降低，并能防止傷害的發(fā)生。而一個(gè)定義不明、執(zhí)行不善的安全文化往往會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤被掩蓋，以及無法從中吸取教訓(xùn)。根據(jù)醫(yī)學(xué)研究所的說法，“想要成為一個(gè)更安全的衛(wèi)生系統(tǒng)所面臨的最大挑戰(zhàn)，是把錯(cuò)誤歸咎于個(gè)人的文化，轉(zhuǎn)變?yōu)閷㈠e(cuò)誤視為改善系統(tǒng)、預(yù)防傷害的機(jī)會(huì)，而不是個(gè)人失誤的文化?！?/p>

能夠全面支撐其高可靠性的安全文化具有三個(gè)中心特征：信任、報(bào)告和改進(jìn)。當(dāng)員工在同事和領(lǐng)導(dǎo)之中呈現(xiàn)出信任時(shí)，他們就會(huì)隨時(shí)定期識(shí)別并將差錯(cuò)和不安全情況上報(bào)。這種信任是由領(lǐng)導(dǎo)的行為促成的。當(dāng)機(jī)構(gòu)消除了為抑制錯(cuò)誤報(bào)告而產(chǎn)生的恐嚇行為，及時(shí)處理員工關(guān)注的問題，并將這些改進(jìn)傳達(dá)給所涉員工時(shí)，信任就形成了。想要維持這種信任，機(jī)構(gòu)必須讓員工負(fù)責(zé)遵守既定的安全指南和程序并對(duì)其負(fù)責(zé)。對(duì)于一些非懲罰的錯(cuò)誤，必須有一個(gè)明確、公平和透明的程序來識(shí)別它們，并將其與應(yīng)懲罰的錯(cuò)誤區(qū)分開來。當(dāng)所有的這三個(gè)中心特征均得到良好的實(shí)施時(shí)，安全文化和高可靠性才會(huì)持續(xù)加強(qiáng)。

透明度的重要性怎么強(qiáng)調(diào)都不為過。國家患者安全基金會(huì)指出：“透明度——即信息流保持自由、不受阻礙并允許他人審查，其影響遠(yuǎn)比許多人預(yù)期的要更加積極，而其危害也遠(yuǎn)比許多人擔(dān)心的要少得多。然而，透明度的實(shí)現(xiàn)仍然存在一些重大障礙，一些個(gè)人和機(jī)構(gòu)擔(dān)心實(shí)現(xiàn)透明度后自身會(huì)被不公平對(duì)待，或從更實(shí)際的角度出發(fā)，去建立對(duì)透明度的合適衡量以及報(bào)告和分享其他資料教訓(xùn)的平臺(tái)”。

與醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)的透明度有四個(gè)方面：1.臨床醫(yī)師和患者之間的透明度（醫(yī)師出現(xiàn)醫(yī)療差錯(cuò)后要告知患者）；2.臨床醫(yī)師之間的透明度（通過同行的審查和其他機(jī)制來實(shí)現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生保健組織內(nèi)的信息互通）；3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的透明度（區(qū)域或國家之間的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行信息互通）；4.臨床醫(yī)師和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于社會(huì)公眾的透明度（進(jìn)行公共質(zhì)量和安全數(shù)據(jù)通報(bào)實(shí)現(xiàn)信息互通）。

◎ 領(lǐng)導(dǎo)方案

醫(yī)院的管理章程和高級(jí)行政領(lǐng)導(dǎo)必須努力意識(shí)到自己機(jī)構(gòu)中的這一重大質(zhì)量差距。高級(jí)領(lǐng)導(dǎo)人不能僅僅贊同患者的安全，他們必須親自負(fù)責(zé)患者的安全。

醫(yī)院董事會(huì)必須把精力集中在安全和質(zhì)量問題上，而不只是專注于財(cái)務(wù)和戰(zhàn)略。研究表明，當(dāng)董事會(huì)不把安全放在第一位時(shí)，患者的預(yù)后就會(huì)受到影響。

醫(yī)院管理章程、高級(jí)行政領(lǐng)導(dǎo)和臨床/安全管理領(lǐng)導(dǎo)必須采取主動(dòng)、全面的方法來縮小自身的質(zhì)量差距，以實(shí)現(xiàn)安全文化。

醫(yī)療保健領(lǐng)導(dǎo)（臨床/安全）必須積極主導(dǎo)和推進(jìn)醫(yī)療過程改進(jìn)，來強(qiáng)化他們所作出的承諾，付出他們的時(shí)間、精力和注意力，消除障礙并提供必要的資源。

為了證明自己的承諾和支持，醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)必須塑造出一個(gè)未來愿景、定下明確的目標(biāo)、在工作人員進(jìn)行措施改進(jìn)時(shí)給予支持、測量改進(jìn)效果，并交流目標(biāo)進(jìn)展。

在一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中有多種類型的領(lǐng)導(dǎo)者，為了真正地實(shí)現(xiàn)醫(yī)療過程的改進(jìn)，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)履職盡責(zé)。董事會(huì)、高管、醫(yī)師、藥師、護(hù)士長、經(jīng)理、單位領(lǐng)導(dǎo)和患者權(quán)益部門人員都發(fā)揮著重要作用，他們都需要參與到特定的活動(dòng)中，來支持醫(yī)務(wù)人員提供更安全的醫(yī)療服務(wù)。

安全文化和工作必須在薪酬計(jì)劃中得到重視和體現(xiàn)，以便于領(lǐng)導(dǎo)能直接對(duì)結(jié)果負(fù)責(zé)。改革管理是維持所有改善進(jìn)程的一個(gè)重要元素。一個(gè)跨專業(yè)小組（領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)師、藥師、護(hù)士等）巡查患者安全系統(tǒng)將有助于加強(qiáng)和改善患者安全照護(hù)。對(duì)于參與這一過程的人、負(fù)責(zé)實(shí)施和維持新的解決方案的人，認(rèn)識(shí)他們的需要和想法對(duì)建立共識(shí)和責(zé)任制以求改革方面至關(guān)重要。沒有接受改革修訂建議的技術(shù)解決方案是不會(huì)成功的。為一項(xiàng)變革計(jì)劃建立一個(gè)共識(shí)與責(zé)任策略能顯著增加成功機(jī)率和改進(jìn)的可持續(xù)性。

◎ 創(chuàng)新改革管理

“改革促進(jìn)”，是聯(lián)合委員會(huì)制定的改革管理模式，其中包括通過制定創(chuàng)新改革計(jì)劃來改善安全文化時(shí)需要考慮的四個(gè)關(guān)鍵因素。

項(xiàng)目計(jì)劃

評(píng)估需要改革的文化，定義該改革，建立改革策略，讓適宜的人加入，并描繪一個(gè)關(guān)于未來的愿景，為改革奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。這些都應(yīng)該在項(xiàng)目開始之前完成。

激勵(lì)他人

1.爭取得到人們的支持并使他們積極參與到改進(jìn)安全文化計(jì)劃中來，得到患者的認(rèn)可并建立結(jié)果責(zé)任制；2.確立一個(gè)領(lǐng)導(dǎo)小組和一線團(tuán)隊(duì)成員，讓多學(xué)科組合參與到安全文化舉措中來。這是成功的關(guān)鍵；3.了解阻力的來源并將它消除；4.制定一個(gè)行動(dòng)計(jì)劃或戰(zhàn)略來克服任何困難。

發(fā)起舉措

1.協(xié)調(diào)落實(shí)措施并確保機(jī)構(gòu)有改革的實(shí)力，而不僅僅可以進(jìn)行改變的能力；2.以明確的支持者和領(lǐng)導(dǎo)明確的愿景啟動(dòng)這一倡議。

支持變革

1.支持改革的目的是至關(guān)重要的。因此，機(jī)構(gòu)中的所有領(lǐng)導(dǎo)者都必須成為安全文化改進(jìn)的一名重要成員；2.如“臨界差錯(cuò)”（或發(fā)現(xiàn)漏洞）等的一些表彰獎(jiǎng)勵(lì)計(jì)劃，能促進(jìn)和支持積極安全文化的發(fā)展；3.經(jīng)常進(jìn)行積極安全文化的主題交流也會(huì)加強(qiáng)其發(fā)展；4.將可測量的改進(jìn)成果上報(bào)，這樣機(jī)構(gòu)中的所有成員都能看到他們的勞動(dòng)成果得到了實(shí)現(xiàn)；5.開展與安全文化改進(jìn)成果相關(guān)的慶?；顒?dòng)；6.確認(rèn)并表揚(yáng)那些保障患者安全和/或在其工作領(lǐng)域推進(jìn)安全文化發(fā)展的員工。

◎ 實(shí)施計(jì)劃

以下五個(gè)安全文化的組成部分是實(shí)現(xiàn)高可靠性的必要條件：

信任

1.建立并維持一個(gè)使員工在報(bào)告問題和未遂事件時(shí)感到安全的環(huán)境，從而防止患者受到傷害。建立員工心理安全的第一步，是要認(rèn)識(shí)到所有機(jī)構(gòu)中都存在可能會(huì)阻礙自由交流的職位層級(jí)和權(quán)力等級(jí)。溝通工具的使用，如Team Stepps（加強(qiáng)績效與患者安全的團(tuán)隊(duì)策略與工具），或A RCC（研究與實(shí)踐合作促進(jìn)模式，提出問題，提出要求，說出憂慮，尋求指揮鏈的幫助）有助于建立一個(gè)支持未遂事件上報(bào)的制度和責(zé)任制度的基礎(chǔ)構(gòu)架；2.對(duì)所有報(bào)告安全隱患的員工實(shí)施“不懲罰”政策；3.使用可進(jìn)行匿名報(bào)告的信息化事件報(bào)告系統(tǒng)是非常重要的，因?yàn)樗苁箞?bào)告安全事故的人們不必?fù)?dān)心被追究。這也支持了領(lǐng)導(dǎo)層的觀點(diǎn)，他們應(yīng)感興趣的是安全問題，而非報(bào)告人；4.高級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)師、藥師和護(hù)士長應(yīng)起到模范帶頭作用，在所有員工之間建立起一個(gè)信任的環(huán)境；5.領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)努力倡導(dǎo)根除針對(duì)事故報(bào)告的追究行為，并證實(shí)計(jì)劃的可行性；6.為工作場所以外的員工提供安全教育，建立起員工之間的信任以及他們對(duì)安全文化的參與性。持續(xù)在家中與員工和其家人分享安全課程，這有助于保持安全行為的個(gè)性化，以此為基礎(chǔ)做出更安全的抉擇。

責(zé)任

1.各級(jí)管理者必須高度重視積極的安全文化建設(shè)；2.整個(gè)機(jī)構(gòu)中都應(yīng)采用統(tǒng)一、公平和透明的紀(jì)律處分程序。所有員工都應(yīng)理解并執(zhí)行各自的職責(zé)來堅(jiān)守安全文化；3.對(duì)同行評(píng)審和人力資源執(zhí)行“公正文化”政策。這需要員工從追溯性完美標(biāo)準(zhǔn)的文化要求中走出來，而且當(dāng)患者的預(yù)后未受影響時(shí)，還能允許一種“沒有傷害就不算犯錯(cuò)”的態(tài)度。想要使用公正文化，必須做到將行為和決定區(qū)分開。換句話說，同事們不應(yīng)該因?yàn)槿藶殄e(cuò)誤而受到懲罰，但無論預(yù)后如何，他們都應(yīng)該對(duì)自己的決定負(fù)責(zé)。所有同事的決定都應(yīng)該以同樣的標(biāo)準(zhǔn)來衡量，而不是以級(jí)別來衡量。

識(shí)別不安全情況

1.工作人員應(yīng)識(shí)別并報(bào)告不安全的情況和事件，以免傷害患者；2.鼓勵(lì)員工將未遂事件上報(bào)；3.相信所有員工的貢獻(xiàn)和員工對(duì)患者安全的關(guān)注都應(yīng)該得到鼓勵(lì)、重視和尊重；4.鼓勵(lì)形成一種向報(bào)告或披露錯(cuò)誤的員工和其他保健提供者提供反饋意見的文化；5.確保不安全條件在早期得到解決；6.由跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行患者安全巡查，來識(shí)別潛在的不安全環(huán)境；7.采用獨(dú)立的安全觀察外部審查措施來避免風(fēng)險(xiǎn)和危害的正?；?；8.與員工分享不安全狀況的解決結(jié)果。

加強(qiáng)系統(tǒng)管理

1.實(shí)現(xiàn)一個(gè)公開可及的、操作友好的、安全高效的報(bào)告系統(tǒng)，該系統(tǒng)對(duì)報(bào)告安全風(fēng)險(xiǎn)、事件和未遂事件的員工是非懲罰性的；2.機(jī)構(gòu)應(yīng)匯總并審查損害事件調(diào)查和未遂事件調(diào)查中共同發(fā)現(xiàn)的常見誘發(fā)因素，以確定哪些系統(tǒng)最急需流程改進(jìn)；3.隨著安全文化的成熟，系統(tǒng)的弱點(diǎn)會(huì)被積極主動(dòng)地識(shí)別和改進(jìn)；4.在可能使用系統(tǒng)和人工操作的準(zhǔn)則中，實(shí)施諸如自動(dòng)化、安全檢查表以及指南確保安全策略。

評(píng)估和持續(xù)改善安全文化

1.使用經(jīng)驗(yàn)證過的、可靠的方法，定期檢測“安全文化”的實(shí)施情況。在整個(gè)機(jī)構(gòu)中透明地分享結(jié)果，并根據(jù)結(jié)果制定改進(jìn)計(jì)劃；2.定期向董事會(huì)報(bào)告安全文化指標(biāo)；3.深入持續(xù)進(jìn)行有關(guān)安全績效目標(biāo)和期望的溝通；4.圍繞安全目標(biāo)，制定全面的內(nèi)部溝通計(jì)劃；5.建立一個(gè)患者和員工事件及事故的可預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)；6.將事實(shí)和情感相結(jié)合來使消息的傳遞個(gè)性化，從而構(gòu)建員工之間的理解和承諾；7.分析所有安全文化的測量數(shù)據(jù)，并采取具體的、可測量的措施來彌補(bǔ)其存在的缺點(diǎn)；8.實(shí)施一種“免責(zé)”非懲罰性觀點(diǎn)，但須對(duì)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的事件負(fù)責(zé)。責(zé)任制應(yīng)體現(xiàn)在組織各個(gè)層面的工作說明中，所有員工都應(yīng)評(píng)估其對(duì)改善質(zhì)量和患者安全所作貢獻(xiàn)；9.在報(bào)告和緩解任何不良事件或未遂事件時(shí)，要求做到誠實(shí)和合作，包括參與根本原因分析以及跟進(jìn)已制定的績效改善；10.要認(rèn)識(shí)到員工和醫(yī)療服務(wù)提供者并不是故意犯錯(cuò)，而大多數(shù)錯(cuò)誤都是由于復(fù)雜的系統(tǒng)和流程導(dǎo)致的；11.在分析錯(cuò)誤根源時(shí)，應(yīng)采取更多強(qiáng)有力的標(biāo)準(zhǔn)程序以找出系統(tǒng)錯(cuò)誤的根本原因；12.在發(fā)生意外的醫(yī)療結(jié)局或傷害后，承諾對(duì)患者或家屬坦承一切；13.通過促進(jìn)實(shí)施員工援助計(jì)劃，或能夠解決不良事件中“第二受害者”效應(yīng)的其他計(jì)劃，來支持員工參與到不良事件處理中去；14.通過分析和流程改進(jìn)活動(dòng)，來減少患者照護(hù)系統(tǒng)和流程的變動(dòng)。