品管圈在降低IABP術(shù)后血管并發(fā)癥發(fā)生率的應(yīng)用

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(湖南省人民醫(yī)院心內(nèi)科，湖南 長(zhǎng)沙410000)

主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)(intra-aortic balloon pump，IABP) 是通過穿刺股動(dòng)脈置入主動(dòng)脈內(nèi)球囊，與心動(dòng)周期同步放氣、充氣，達(dá)到輔助循環(huán)、改善心肌供氧的方法[1]。IABP是一種以左心室輔助功能為主的非藥物機(jī)械性循環(huán)裝置，在救治急性冠脈綜合征及心源性休克，心臟術(shù)后合并嚴(yán)重低心排綜合征和頑固性心律失常等重癥心臟病患者的救治中取得不錯(cuò)的效果，且使用量逐年增加[2]。然而，IABP作為一種有創(chuàng)的治療方式，有研究報(bào)道其術(shù)后患者總的并發(fā)癥發(fā)生率在29%左右，主要包括：①動(dòng)脈夾層；②動(dòng)脈穿孔；③穿刺點(diǎn)出血；④血栓形成；⑤斑塊脫落栓塞；⑥下肢缺血；⑦溶血；⑧血小板減少；⑨感染 ；⑩氣囊破裂等情況[3]。這就要求臨床護(hù)理必須采取合理有效的措施，以提高IABP使用的成功率并減少并發(fā)癥的發(fā)生。品管圈是指為了解決工作中某個(gè)問題，自發(fā)組合成小團(tuán)體，應(yīng)用相關(guān)工具進(jìn)行原因分析，找出并解決關(guān)鍵性問題以達(dá)到改善質(zhì)量的目標(biāo)[4]。本文實(shí)施“降低IABP術(shù)后血管并發(fā)癥發(fā)生率”為主題的品管圈活動(dòng)，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 品管圈活動(dòng)方法

1.1品管圈的成立及主題選定品管圈活動(dòng)由心內(nèi)科品管圈小組進(jìn)行實(shí)施，共9人，其中副主任醫(yī)師1人，副主任護(hù)師2人，主管護(hù)師2人，護(hù)師2人，護(hù)士2人，均為本科及以上學(xué)歷。1名副主任護(hù)師擔(dān)任圈長(zhǎng)。由全體圈員通過頭腦風(fēng)暴列出工作中發(fā)現(xiàn)的問題，形成備選主題，根據(jù)主題評(píng)價(jià)表打分，最后“降低IABP術(shù)后血管并發(fā)癥發(fā)生率”以上級(jí)政策4.50分、可行性4.35分、迫切性5.00分、圈能力3.62分，總分17.47分位居第一，選定為本期主題，確定“護(hù)心圈”為圈名，寓意是全科人員努力做好患者IABP術(shù)后的監(jiān)測(cè)護(hù)理，預(yù)防血管并發(fā)癥提高搶救成功率，守護(hù)患者心臟安全、創(chuàng)造生命奇跡。

1.2活動(dòng)計(jì)劃擬定根據(jù)品管圈活動(dòng)步驟，擬定活動(dòng)計(jì)劃表，預(yù)計(jì)用12～14個(gè)月時(shí)間完成全部程序，每一步驟指定1名圈員為負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)督導(dǎo)落實(shí)，其中現(xiàn)狀把握為20周，對(duì)策實(shí)施與檢討為16周，效果確認(rèn)為20周。

1.3現(xiàn)狀把握收集本科2017年1～6月IABP術(shù)患者一般資料及血管并發(fā)癥發(fā)生情況，采用自制“IABP術(shù)后護(hù)理質(zhì)量檢查表”檢查評(píng)估，內(nèi)容包括患者自身情況、置管相關(guān)情況、導(dǎo)管維護(hù)、導(dǎo)管固定、反搏儀調(diào)節(jié)、藥物使用等8項(xiàng)內(nèi)容。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，主動(dòng)脈球囊反搏導(dǎo)管49例中共發(fā)生血管并發(fā)癥12例(24.48%)，其中下肢缺血7例(14.28%)，穿刺處出血血腫5例(10.20%)。依據(jù)數(shù)據(jù)計(jì)算出每項(xiàng)缺陷的發(fā)生率，繪制改善前柏拉圖，其中藥物使用、導(dǎo)管維護(hù)、反搏儀調(diào)節(jié)累計(jì)百分比為83.00%，根據(jù)80/20法則，這3個(gè)方面是導(dǎo)致IABP患者術(shù)后發(fā)生血管相關(guān)并發(fā)癥的主要原因，也是本圈改善的重點(diǎn)。

1.4目標(biāo)設(shè)定根據(jù)柏拉圖得出改善重點(diǎn)為83.00%，圈能力經(jīng)全體圈員打分為65.00%。應(yīng)用品管圈目標(biāo)值計(jì)算公式得出：目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-改善值=現(xiàn)狀值 -(現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈能力)=24.48%-(24.48%×83．00%×65.00%)=11．28%。目標(biāo)設(shè)定為將本科2017年7～12月患者IABP術(shù)后血管并發(fā)癥發(fā)生率由原來的24.48%下降至目標(biāo)值11．28%。

1.5原因分析應(yīng)用因果圖(魚骨圖)從患者自身因素、導(dǎo)管相關(guān)因素、醫(yī)護(hù)人員等方面分析IABP 術(shù)后患者發(fā)生血管并發(fā)癥的15項(xiàng)因素進(jìn)行要因論證，最終確定主要因素有：(1)長(zhǎng)期服用阿司匹林、氯吡格雷、華法林導(dǎo)致慢性滲血；(2)置管前選擇的導(dǎo)管偏大或偏小，置管不順，導(dǎo)管位置不當(dāng)；(3)導(dǎo)管護(hù)理不當(dāng)，儀器調(diào)節(jié)參數(shù)不妥；(4)繼發(fā)感染；(5)患者消瘦，低蛋白血癥、皮膚較薄，全身末梢循環(huán)及營養(yǎng)狀態(tài)差。

1.6制定對(duì)策并實(shí)施

1.6.1 解決長(zhǎng)期服用抗栓，抗凝劑致慢性滲血問題

(1)術(shù)前停用抗凝藥物，置管期間必須嚴(yán)格監(jiān)測(cè)凝血功能及血常規(guī)；(2)使用華法林抗凝者，監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)<1.2，術(shù)前術(shù)后華法林空白期予低分子肝素皮下注射。(3) 采用靜脈留置針，盡可能避免或減少反復(fù)穿刺。(4)抗凝期間，注意皮膚、黏膜、牙齦，穿刺點(diǎn)及胃腸道有無出血。

1.6.2 解決置管和導(dǎo)管維護(hù)的問題 解決術(shù)前導(dǎo)管的選擇,置管不順的問題:(1)根據(jù)患者的身高及體表面積,選擇大小合適的導(dǎo)管,避免重復(fù)穿刺[5]；(2)術(shù)前向患者詳細(xì)交代術(shù)中配合的重要性；(3)術(shù)前精確定位,減少穿刺失敗的發(fā)生。解決IABP治療過程中導(dǎo)管位置不妥的問題：(1)搖高床頭30°防止導(dǎo)管折疊、移位、脫出、受壓，翻身及更換床單時(shí)妥善固定導(dǎo)管。(2)置管側(cè)肢體(髖關(guān)節(jié))應(yīng)避免彎曲。(3)用輸液加壓袋將肝素生理鹽水加壓至300 mmHg左右，每小時(shí)3～5 mL沖管。(4)每班護(hù)士對(duì)導(dǎo)管壓力轉(zhuǎn)換裝置重新調(diào)零、交接置管的長(zhǎng)度，觀察各導(dǎo)管內(nèi)有無血液，確保管中無血，及時(shí)發(fā)現(xiàn)脫管。

1.6.3 正確使用調(diào)節(jié)球囊反搏儀 (1)圈內(nèi)人員進(jìn)行系統(tǒng)專業(yè)的培訓(xùn)和考核，正確掌握反搏儀的工作原理及使用說明，能積極有效的處理運(yùn)行過程中的報(bào)警原因，確保反搏儀的功效；(2)向病人及家屬解釋反搏儀的工作原理，取得配合；(3)定期檢查反搏儀的性能,確保安全使用。

1.6.4 解決繼發(fā)性感染問題 (1)患者住監(jiān)護(hù)病房，謝絕探視；(2)嚴(yán)格無菌操作，控制繼發(fā)感染；(3)置管期間每天傷口換藥，更換傷口敷料，觀察傷口有無滲血及紅腫，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫；(4)盡可能減少侵入性操作,使用靜脈留置針，拔針后適當(dāng)延長(zhǎng)局部壓迫時(shí)間。

1.6.5 解決營養(yǎng)狀態(tài)差，臥床期間的飲食問題 (1)對(duì)瘦弱患者加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，鼓勵(lì)進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白易消化飲食，必要時(shí)予以靜脈支持治療，囑患者被動(dòng)翻身，短暫側(cè)臥以術(shù)側(cè)為主，適當(dāng)按摩和活動(dòng)肢體，病情危重，不能更換體位者，定時(shí)按摩受壓部位[6]；(2)觀察傷口張力、皮膚顏色,有無紅腫滲血滲液。

1.7評(píng)價(jià)方法(1)有形成果。對(duì)策實(shí)施后，統(tǒng)計(jì)科室患者IABP術(shù)后血管并發(fā)癥發(fā)生情況；計(jì)算目標(biāo)達(dá)成率與進(jìn)步率：目標(biāo)達(dá)成率 =(改善后-改善前)/(目標(biāo)值-改善前)×100%；進(jìn)步率=(改善前-改善后)/改善前×100%。②無形成果。由圈員9人評(píng)分，針對(duì)解決問題能力、責(zé)任心等8項(xiàng)評(píng)價(jià)項(xiàng)目打分，每項(xiàng)每人最高5分，最低1分，取平均分作為活動(dòng)前后數(shù)據(jù)，繪制雷達(dá)圖。

1.8統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1有形成果2017年7～12月本科完成主動(dòng)脈球囊導(dǎo)管的植入手術(shù)51例，共發(fā)生血管并發(fā)癥6例(11.76%),其中下肢缺血4例(7.84%)，穿刺處出血血腫2例，血管并發(fā)癥發(fā)生率由活動(dòng)前24.48%降至11.76%。目標(biāo)達(dá)成率=(11.76%-24.48%)/(11．28%-24.48%)×100%=96.36%；進(jìn)步率=(24.48%-11.76%)/24.48%×100%=51.96%。

2.2無形成果所有圈員在活動(dòng)實(shí)施前后就品管手法應(yīng)用、溝通協(xié)調(diào)、工作積極性、責(zé)任心、解決問題能力、團(tuán)隊(duì)凝聚力6個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，每項(xiàng)分值為0～5分，計(jì)算出平均分，進(jìn)行改進(jìn)前后比較，結(jié)果繪制雷達(dá)圖(圖1)，結(jié)果顯示，通過本次活動(dòng)，圈員在品管手法應(yīng)用、溝通協(xié)調(diào)、責(zé)任心、解決問題能力、團(tuán)隊(duì)凝聚力等方面均得到一定程度的提升。

2.3血管并發(fā)癥發(fā)生率品管圈實(shí)施后，IABP術(shù)后患者血管并發(fā)癥從24.48%降至11.76%，其中下肢缺血從14.28%降至7.84%，血腫或出血從10.20%降至3.92%，可見活動(dòng)后血管并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于活動(dòng)前(表1)。

3 討 論

3.1開展品管圈活動(dòng)可降低IABP術(shù)后患者血管并發(fā)癥發(fā)生率本文有形成果顯示，在品管圈活動(dòng)后，患者IABP術(shù)后血管并發(fā)癥發(fā)生率為11.76%，明顯低于活動(dòng)前24.48%，說明品管圈活動(dòng)是降低IABP術(shù)后血管并發(fā)癥發(fā)生率，提高護(hù)理工作效率的有效手段。IABP由于能增加冠脈灌注、降低心臟后負(fù)荷，降低心肌氧需從而改善心功能[7]，在臨床上得到較為廣泛的應(yīng)用，但包括下肢缺血、出血的IABP術(shù)后血管并發(fā)癥發(fā)生率也存在[8]，在一定程度上增加醫(yī)療成本、增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和死亡風(fēng)險(xiǎn)。本科通過品管圈活動(dòng)的開展，根據(jù)IABP術(shù)后血管并發(fā)癥發(fā)生的原因，制定相應(yīng)的改進(jìn)對(duì)策，并對(duì)各層級(jí)人員制定切實(shí)有效的培訓(xùn)方案[9]，全面完善和落實(shí)患者IABP術(shù)后的護(hù)理措施，措施中對(duì)患者藥物使用、導(dǎo)管的固定和維護(hù)、反搏儀參數(shù)調(diào)節(jié)等提出了嚴(yán)格、具體的要求，使護(hù)理操作更加規(guī)范化，避免臨床護(hù)理工作中的盲目性，降低IABP術(shù)后血管并發(fā)癥的發(fā)生率，為患者提供安全優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

圖1 無形成果雷達(dá)圖

項(xiàng)目活動(dòng)前例發(fā)生率(%)活動(dòng)后例發(fā)生率(%) 下肢缺血714.28%47.84% 血腫或出血510.20%23.92%合計(jì)1224.48%611.76%

3.2品管圈活動(dòng)提升護(hù)士的綜合素質(zhì)和團(tuán)體合作精神，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)此次品管圈活動(dòng)目標(biāo)達(dá)成率為96.36%，進(jìn)步率為51.96%，雷達(dá)圖顯示，所有圈員在活動(dòng)實(shí)施前后在品管手法應(yīng)用、溝通協(xié)調(diào)、責(zé)任心、解決問題能力、團(tuán)隊(duì)凝聚力等方面均得到一定程度的提升，說明品管圈活動(dòng)可提高護(hù)士的綜合素質(zhì)和團(tuán)體合作精神，是實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的有效工具[10]。品管圈活動(dòng)通過 PDCA 循環(huán)的不斷反饋從而形成科學(xué)、務(wù)實(shí)的工作流程，使護(hù)理管理實(shí)現(xiàn)了以人為中心的現(xiàn)代管理的轉(zhuǎn)變[11]，實(shí)施品管圈活動(dòng)后，本科護(hù)理人員工作由被動(dòng)轉(zhuǎn)向主動(dòng)，充分激發(fā)大家參與護(hù)理質(zhì)量管理的積極性，“頭腦風(fēng)暴法”“真因分析”的實(shí)施，“柏拉圖”“魚骨圖”“雷達(dá)圖”的繪制，使圈員評(píng)判性思維能力，解決問題的能力得到進(jìn)一步的提升，大家也充分意識(shí)到團(tuán)隊(duì)合作的重要性，并在工作中獲得滿足與成就，進(jìn)一步提升了護(hù)理質(zhì)量改善的能力。

品管圈是臨床護(hù)理工作中重要的護(hù)理質(zhì)量管理方法。本科通過品管圈活動(dòng)對(duì)IABP術(shù)后患者血管并發(fā)癥進(jìn)行管理，可為患者提供更全面、規(guī)范、系統(tǒng)的護(hù)理服務(wù)，減少了IABP術(shù)后患者血管并發(fā)癥的發(fā)生，避免相關(guān)安全隱患，減少了醫(yī)療支出，提高了患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度，同時(shí)也提升了護(hù)理人員自身綜合素質(zhì)和團(tuán)體合作精神，有利于護(hù)理團(tuán)隊(duì)的建設(shè)。

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