上頜竇后鼻孔息肉的起源觀察及治療

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(益陽市中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，湖南 益陽 413000)

后鼻孔息肉(choanal polyps)是指占位于中下鼻道、后鼻孔、垂落于鼻咽部的單發(fā)性息肉，由Killian于1906年首次報道，約占鼻息肉的4%～6%[1]，兒童約為33%,其中以起源于上頜竇的后鼻孔息肉最為常見[2]，稱為上頜竇后鼻孔息肉(antrochoanal polyp ACP)。ACP無論臨床表現(xiàn)還是組織病理學均不同于普通鼻息肉，目前上頜竇內病變與后鼻孔息肉的關系及其發(fā)病機制還不是很清楚，多數認為上頜竇內息肉經自然開口突出于上頜竇外，再經中鼻道向后延伸到后鼻孔甚至鼻咽部，為重要發(fā)病機制[3,4]，并觀察后鼻孔息肉在上頜竇內的起源部位[2,5]。盡管鼻內鏡手術已經成為治療上頜竇后鼻孔息肉的主要方法，但術后較高的復發(fā)率困擾著術者[6],手術要求徹底切除上頜竇內息肉源頭組織，方能有效控制復發(fā)，采用傳統(tǒng)的柯-陸氏手術，組織損傷大，術后常后遺面部疼痛、麻木等不適，還會導致上頜竇面部畸形，故不適宜于生長發(fā)育階段的青少年及兒童。 回顧我科自2011年7月—2015年1月共收治的53例ACP患者，采取1、上頜竇自然口開放術；或聯(lián)合徑路：2、上頜竇自然口開放術加下鼻道開窗術；3、上頜竇自然口開放術加經上頜竇前壁開窗聯(lián)合徑路3種術式，效果明顯，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組患者53例，男29例，女24例；年齡7～61歲，平均17.2歲，(兒童)14歲以下28例，(青少年)14歲～18歲15例，成年10例。發(fā)病癥狀主要有鼻塞、流膿涕、嗅覺減退、打鼾等，有時可感覺鼻腔內有異物隨呼吸活動，發(fā)病時間2個月～5年不等。所有病例行鼻竇CT及鼻內鏡檢查，鼻內鏡檢查：可見源自中鼻道上頜竇自然竇口或副口的帶蒂可移動荔枝肉樣新生物垂向鼻腔中后部和后鼻孔鼻咽部，表面呈半透明、淡紅色或灰白色，或伴有較多膿性分泌物。鼻竇CT顯示：上頜竇內為均勻一致性的密度增高影，上頜竇口擴大，鼻腔及鼻咽部可見軟組織腫物影，無明顯骨質破壞。術中見息肉蒂部源自上頜竇內，術后病理診斷為鼻息肉。

1.2手術方法設備采用0°、30°、70°鼻內鏡 (STORZ公司，德國)，鼻科動力切割吸引系統(tǒng)(美敦力公司，美國)及攝像、顯像系統(tǒng)(SONY公司)。53例患者均采用全身麻醉，用腎上腺素(3 mg腎上腺素+50 mL生理鹽水)棉片收縮鼻腔黏膜，以0°鼻內鏡檢查雙側鼻腔、中鼻甲、中鼻道、上鼻甲、嗅裂、鉤突及鼻咽部，觀察息肉的來源部位、是否突入后鼻孔及其范圍。探測其息肉根部來源于上頜竇內，清除鼻腔息肉，切除鉤突后常可見到擴大的上頜竇自然開口，多系息肉長期壓迫擴大所致，充分暴露上頜竇自然開口，對于竇口小妨礙操作者，則擴大上頜竇自然竇口，擴大上頜竇開口后，改為用0°、30°、70°鼻內鏡下觀察探查息肉根部位置，其中起源于上頜竇前下壁9例，內下壁14例，后壁3例，后下壁靠外側為7例，來源于多個壁，無蒂部者10例，前內壁4例，下壁 5例，后上壁1例。全部病例均采用鼻內鏡手術，部分病例采用聯(lián)合徑路切除息肉。根據息肉根部位置，1、息肉根部位于上頜竇內下壁、后壁、后下壁靠外側、無蒂部、下壁、后上壁者，選擇上頜竇自然口開放術；2、息肉根部位前下壁、內下壁、無蒂部、前內側壁者，采用上頜竇自然口開放術加下鼻道開窗術；3、息肉無蒂部且廣泛者，則采用上頜竇自然口開放術加經上頜竇前壁開窗聯(lián)合徑路3種術式，具體見表。合并鼻竇炎患者同時行功能性鼻內鏡鼻竇手術(FESS)。

表1 上頜竇后鼻孔息肉起源部位觀察及手術治療路徑

采用經上頜竇自然口開放+息肉切除術組，術中必要時切除前組篩竇。通常這部分患者息肉根部小，病變根部位于上頜竇內下壁、后壁、后下壁靠外側、無蒂、底壁、上后壁，靠近上頜竇開口，視野開闊，容易手術切除(兒童13例，成人3例，青少年8例)。

采用上頜竇自然口開放術加下鼻道開窗術組，先切除前組篩竇，對于經中鼻道上頜竇自然開口不能完全切除ACP者，可經下鼻道開窗完全切除息肉等病變組織,先將下鼻甲前端輕度內移，擴大下鼻道前端，平鑿經下鼻道外側壁前端打開上頜竇內側壁，以反張鉗擴大造孔，窗口直徑1 cm左右,注意勿損傷鼻淚管，暴露上頜竇并切除病變。(兒童15例，成人4例，青少年7例)。通常這部分患者息肉根部相對較大，病變根部位于前下壁、內下壁、無蒂部、前內壁，遠離上頜竇開口，術中通過上頜竇自然口視野暴露不好者。

行上頜竇自然口開放加上頜竇前壁開窗術組:在行上頜竇自然口開放后，于患側唇齦溝第三齒(尖牙)上方做一橫形切口,切口長1.5厘米左右(能通過鼻內鏡及咬切鉗即行)，鈍性分離并暴露犬齒窩，鑿開犬齒窩前壁骨質形成圓形窗口,直徑約1.0 cm，暴露上頜竇并切除病變(成人3例)，此方式通常見患者息肉無明顯蒂部，病變廣泛者。

所有息肉根部必須要徹底切除，這是防止復發(fā)的關鍵。術后常規(guī)靜滴地塞米松及廣譜抗生素1周，取出鼻腔填塞物后，予以生理海水沖洗鼻腔、局部使用糖皮質激素噴鼻3～6個月，鼻腔清理直至上皮化等圍術期處理。全部病例未見手術并發(fā)癥，術后均經病理確診為鼻息肉。

2 結 果

53例患者術后頭痛、流膿涕、鼻塞等癥狀均全部消失，無并發(fā)癥。隨訪2年以上，5例復發(fā)(位于上頜竇腔無蒂部者3例，位于前內壁者1例，位于下壁者1例)，其余患者均中鼻道開口寬大通暢，未見閉鎖，上頜竇黏膜上皮化良好，未見息肉復發(fā)及膿性分泌物。

3 討 論

ACP是起源于上頜竇腔內并經上頜竇自然開口突出并垂至中下鼻道、后鼻孔、鼻咽部的一種息肉樣病變。ACP多為單側發(fā)病，該病以青少年兒童多見。關于上頜竇內的起源位置，Kamel[7]通過鼻內鏡發(fā)現(xiàn)其多源于上頜竇內側壁，本次病例研究亦發(fā)現(xiàn)以起源于上頜竇內側壁者多見。對于ACP的具體發(fā)病原因仍不十分清楚，多數學者的觀點是：由于上頜竇腔內粘膜病變致竇腔內粘膜充血腫脹、囊性變或息肉樣變，隨著囊腫息肉的逐步增大，在重力的牽引作用下在竇腔開口處漸變成蒂狀，黏膜內淋巴管及毛細血管發(fā)生血液循環(huán)障礙，導致缺血、缺氧、組織進一步水腫及息肉樣變，在慢性炎癥、理化刺激、過敏因素及其他刺激下進一步加重，逐步形成帶蒂的息肉經上頜竇自然開口突入中下鼻道并延伸到后鼻孔、鼻咽部。另有上頜竇后鼻孔息肉多起源于同側上頜竇囊腫，其發(fā)病機制推測為上頜竇內逐漸增大的上頜竇囊腫最終自上頜竇口膨出到中鼻道并逐漸增大，并逐漸突向后鼻孔，最終形成上頜竇后鼻孔息肉[8]。

ACP組織內常有較多黏液腺泡，細胞浸潤主要是少量漿細胞浸潤，嗜酸性粒細胞很少浸潤，與臨床常見的鼻息肉組織有一定不同。病理特征為黏膜下明顯的炎性細胞浸潤，少見嗜酸性粒細胞.多見中性粒細胞和杯狀細胞，間質水腫明顯.且有單個大潴留囊腫形成。Min[9]等通過比較ACP與普通鼻息肉的組織學表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)上頜竇源性后鼻孔息肉的炎性細胞浸潤明顯高于普通鼻息肉.而嗜酸性粒細胞浸潤則明顯偏少，考慮上頜竇源性后鼻孔息肉與感染密切、相關性大[10]，嗜酸性粒細胞(eosinoph.IS，Eos)的浸潤程度以及白細胞介素5(interleukin·5，IL-5)的表達水平較普通鼻息肉明顯偏低[11]。由于上頜竇源性后鼻孔息肉的病理特征及臨床表現(xiàn)與普通鼻息肉不同，故臨床治療措施也須區(qū)別對待。對于普通鼻息肉，除手術以外.圍手術期處理中應強調抗過敏藥物和類固醇激素的使用；而上頜竇源性后鼻孔息肉更強調手術過程中完全徹底摘除息肉及上頜竇內根蒂、囊腫部分。

上頜竇良性病變是耳鼻咽喉科臨床最常見的疾病之一，對于上頜竇可逆性炎性病變或后上部位的一些不可逆病變，鼻內鏡下通過中鼻道開放上頜竇口以完成病變的切除或引流，已成為最常用的上頜竇手術方式[12]。ACP的治療方法主要是手術切除，藥物治療療效不佳。手術方法目前一般采用鼻內鏡下息肉摘除加上頜竇內病變切除，手術成功的關鍵是將上頜竇內的病變完全切除[13-14]。對于ACP患者，根據息肉病變起源部位不同，采用不同術式。首先采用中鼻道上頜竇自然口開放術切除上頜竇后鼻孔息肉，必須徹底切除竇腔內息肉的根部，否則術后復發(fā)率極高；如果不能通過中鼻道上頜竇自然口徹底切除息肉，需采用聯(lián)合徑路。對于成年ACP患者，柯-陸氏手術，術中竇腔病變組織暴露好，多能完整切除，可采用中鼻道自然口開放術加經上頜竇前壁開窗聯(lián)合徑路徹底切除息肉，但創(chuàng)傷相對較大，術后恢復時間長；對于兒童及青少年，因處于生長發(fā)育期，柯一陸手術對頜面骨發(fā)育及牙齒萌出易造成影響，不能采用此術式，需采用中鼻道自然口開放術加下鼻道開窗術。

手術是治療ACP惟一有效的治療手段，以往采用單純息肉摘除術的復發(fā)率高達25%[15]，由于上頜竇的解剖特點，即使70°鼻內鏡下，借助各種彎度的手術器械，上頜竇內仍存在無法窺清和處理的部位及病變組織，上頜竇后鼻孔息肉起源上頜竇內情況復雜，相當一部分ACP患者經上頜竇自然口無法徹底清除上頜竇內病變組織，特別是上頜竇內側壁、前壁、齒槽隱窩等處，故要徹底清除息肉等病變組織往往很難，但是鼻內鏡下中鼻道自然口開放聯(lián)合下鼻道開窗手術或中鼻道自然口開放聯(lián)合柯一陸氏入路上頜竇前壁開窗術除可彌補這方面的不足外，術中視野清楚，能夠清晰觀察到后鼻孔息肉的基底部，在保留正常黏膜組織的同時可徹底切除上頜竇后鼻孔息肉的根部，避免術后息肉復發(fā)?？傊?，對于APC患者，治療方法主要是手術徹底切除息肉，特別是根部，至于選擇何種手術入路，應根據病變的性質和起源部位、患者年齡加以綜合考慮選擇。

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