紅花黃色素協(xié)同抗蛇毒血清對(duì)重型蝮蛇咬傷患者炎癥及安全性的影響

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(長(zhǎng)沙市第四醫(yī)院急診科，湖南 長(zhǎng)沙 41000)

湖南地處亞熱帶，氣候溫和，適宜蛇類繁衍，因此蛇類眾多，在毒蛇咬傷這一類急癥中，以蝮蛇咬傷為主。蝮蛇咬傷若不及時(shí)就診，將會(huì)導(dǎo)致心、肝、腎等重要器官功能受到嚴(yán)重?fù)p害，會(huì)出現(xiàn)臟器功能衰竭的癥狀甚至死亡[1]?？股叨狙迨悄壳岸旧咭走x特效藥[2]，有效地提高了患者的生存率及治愈率。蛇毒作為一種毒素，一旦侵入機(jī)體，在血液循環(huán)中擴(kuò)散，釋放的毒素可誘導(dǎo)細(xì)胞因子釋放，引起全身感染、中毒和全身炎癥反應(yīng)[3]。毒蛇咬傷的預(yù)后與機(jī)體免疫應(yīng)答有著重要的關(guān)聯(lián)，抑制毒蛇咬傷患者免疫反應(yīng)可能有助于改善該癥的預(yù)后[4]。藥理學(xué)表明，紅花的有效成分紅花黃色素具有活血化瘀、清除自由基、降低炎癥反應(yīng)等藥理作用[5]，目前主要應(yīng)用于心血管疾病及神經(jīng)疾病的治療，取得了較好的臨床療效，但尚未見到應(yīng)用于腹蛇咬傷的報(bào)道。本研究主要觀察紅花黃色素治療蝮蛇咬傷患者后血清炎癥因子的變化、凝血功能、總有效率及不良反應(yīng)發(fā)生率等差異，探討紅花黃色素治療腹蛇咬傷的機(jī)制及療效。

1 資料和方法

1.1一般資料我科2014年3月～2017年8月收治蝮蛇咬傷患者1454例，按第4屆全國(guó)蛇傷學(xué)術(shù)會(huì)議臨床病情分型標(biāo)準(zhǔn)分為輕型、重型、危重型，將其中重型及危重型病例125例納入本研究作為研究對(duì)象。有嚴(yán)重心、肝和腎損害者和不能配合治療者被排除入組。入組病例有男性74例，女性51例，年齡最大59歲，最小8歲，平均年齡37.4±13.2歲；咬傷至就診時(shí)間最短25分鐘，最長(zhǎng)9小時(shí)，平均時(shí)間4.33±2.81 h；被咬傷部位中，足部48例，踝部46例，小腿25例和手部6例。按照隨機(jī)數(shù)字法分為2組，對(duì)照組48例采取抗蛇毒血清注射為主，輔以常規(guī)抗過(guò)敏、抗破傷風(fēng)、利尿及抗感染綜合治療，實(shí)驗(yàn)組77例在此基礎(chǔ)上，加用注射用紅花黃色素(浙江永寧藥業(yè))。兩組患者在性別、年齡、咬傷至就診時(shí)間等一般資料的比較上無(wú)顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理道德委員會(huì)批準(zhǔn)，受試者已充分知情同意并簽訂知情同意書。

1.2方法兩組病例入院后，均常規(guī)采取傷口急診清創(chuàng)處理，于傷口牙痕處作“十”字切口，清洗后碘伏徹底消毒。常規(guī)進(jìn)行全身系統(tǒng)性積極治療，包括腎上腺皮質(zhì)激素行抗過(guò)敏、抗破傷風(fēng)、利尿及抗感染治療，必要時(shí)采取其它對(duì)癥處理。

對(duì)照組：抗蝮蛇毒血清6000U加入生理鹽水100 mL中靜滴，1次/d，根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度可酌情重復(fù)使用1次。若血清過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性，則將地塞米松注射液10 mg加入生理鹽水100 mL中靜滴行脫敏治療，然后再輸注抗蝮蛇毒血清。

實(shí)驗(yàn)組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，將注射用紅花黃色素100 mg溶于生理鹽水250 mL，靜滴1次/d。連續(xù)治療7天。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1 所有患者分別于治療前、治療1天、3天和7天抽取外周靜脈血5 mL，1000 g離心15 min后，ELISA法(試劑盒購(gòu)自南京森貝伽生物科技有限公司)測(cè)定TNF-α、IL-6和IL-10水平，并評(píng)估兩組總有效率及總不良反應(yīng)發(fā)生率差異。

1.3.2 凝血功能比較 入組病例于治療前、治療3天后抽取靜脈血檢測(cè)凝血功能，采用SysmexCA-500全自動(dòng)血栓/止血分析儀檢測(cè)兩組凝血功能指標(biāo)凝血酶原時(shí)間(PT)、血漿凝血酶時(shí)間(TT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)和纖維蛋白原(FIB)，并對(duì)其差異進(jìn)行比較。

1.3.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：患者癥狀完全消失，肢體功能基木恢復(fù)；顯效：患者傷口局部腫痛顯著緩解，全身癥狀消失，但肢體功能有一定限制；有效：患者癥狀有所減輕，但肢體功能嚴(yán)重受限或截肢；無(wú)效：病情無(wú)改善甚至惡化或者死亡。總有效率=顯效率+痊愈率。15天后評(píng)估有效率。

1.3.4 不良反應(yīng)發(fā)生率 主要研究用藥過(guò)程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如過(guò)敏性反應(yīng)、血清病等。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者血清細(xì)胞因子的變化治療前TNF-α、IL-6、IL-10兩組對(duì)比無(wú)顯著性差異(P>0.05)；治療1天后，兩組TNF-α、IL-6均達(dá)到高峰，且兩組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；隨后兩組TNF-α、IL-6均逐漸降低，治療3天后，觀察組IL-6較對(duì)照組顯著降低(P<0.05)，而治療3天、7天后，觀察組TN F-α較對(duì)照組顯著降低(P<0.05)。隨疾病進(jìn)展，IL-10持續(xù)上升，對(duì)照組和觀察組分別于治療3天、治療1天后達(dá)到高峰，兩組隨后均逐步下降，治療3天、7天后觀察組IL-10均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表1.

表1 兩組治療前后TNF-α、IL-6和IL-10水平

與對(duì)照組對(duì)比，aP<0.05

2.2比較兩種療法對(duì)腹蛇咬傷患者凝血功能的影響從表2可以得知，治療前后兩組PT、TT、APTT和FIB比較均無(wú)顯著性差別。詳見表2。

表2 兩組患者治療前后凝血功能指標(biāo)的比較[n(%)]

2.3兩種療法對(duì)腹蛇咬傷患者有效率的對(duì)比對(duì)照組總有效率85.4%；觀察組總有效率96.1%。觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組(χ2=4.552，P=0.033)。詳情見表3。

表3 兩組患者治療總有效率比較

與對(duì)照組相比，aP<0.05

2.4兩種療法對(duì)腹蛇咬傷患者不良反應(yīng)發(fā)生率的對(duì)比對(duì)照組總不良反應(yīng)發(fā)生率4.2%，觀察組總不良反應(yīng)發(fā)生率5.2%。兩組總不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.068，P=0.795)。詳見表4。

表4 兩組患者治療總不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

毒蛇咬傷的主要致病因素為凝血毒素、心臟毒素、出血毒素等血循環(huán)毒為主的混合毒，然而除了毒素直接作用外，蛇毒可活化機(jī)體細(xì)胞免疫應(yīng)答，促進(jìn)炎性因子釋放，導(dǎo)致全身性炎癥反應(yīng)，這種毒蛇咬傷后炎癥反應(yīng)可引起該癥出現(xiàn)機(jī)體嚴(yán)重?fù)p傷[6]，而這種炎癥反應(yīng)僅用抗蛇毒血清不能中和，應(yīng)用相關(guān)細(xì)胞因子拮抗劑可有效抑制[6-7]。采取有效措施，降低毒蛇咬傷后炎癥反應(yīng)，可能有助于增強(qiáng)治療效果，改善該癥的預(yù)后。

紅花黃色素是從紅花中提取得到的多種水溶性查爾酮成分的混合物，為紅花主要活性成分。李秋宇等[8]發(fā)現(xiàn)紅花黃色素能降低膿毒血癥大鼠血清IL1-a、TNF-α水平，起到降低炎癥反應(yīng)的作用。紅花黃色素對(duì)急性肺損傷小鼠的TNF-α，IL-1β及IL-6表達(dá)升高有抑制作用，且呈現(xiàn)一定的量效趨勢(shì)[9]。還有學(xué)者研究指出[10]，紅花黃色素通過(guò)抑制動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞中TNFR1/NF-κB信號(hào)通路而發(fā)揮抗炎作用。新近有一篇文獻(xiàn)[11]報(bào)道紅花黃色素對(duì)膿毒癥有治療作用，可減輕炎癥介質(zhì)導(dǎo)致的損傷，抑制亢進(jìn)的炎癥反應(yīng)。

蝮蛇咬傷作為一種有害刺激源，作用于機(jī)體后，TNF-α水平迅速升高，并很快達(dá)到峰值，誘導(dǎo)產(chǎn)生多種炎癥因子，這些促炎因子之間相互作用后可形成許多正反饋，導(dǎo)致“炎癥級(jí)聯(lián)效應(yīng)”的發(fā)生[11]。炎癥因子越高，往往機(jī)體損傷越嚴(yán)重，提示炎性因子水平與病情嚴(yán)重程度一致，可以作為評(píng)估蛇傷患者就診時(shí)病情嚴(yán)重程度的客觀指標(biāo)[4]。有報(bào)道指出，IL-6表達(dá)的上調(diào)代表著不受控制的強(qiáng)烈炎癥反應(yīng)[12]，其表達(dá)水平與炎癥反應(yīng)的損傷程度存在一致性[13]。本研究中，隨著疾病進(jìn)展，蝮蛇咬傷后TNF-α、IL-6急速增高，于咬傷1天后達(dá)到高峰，隨著治療的進(jìn)行，TNF-α、IL-6隨后逐漸下降，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，蝮蛇咬傷后，常規(guī)處理能有效地降低TNF-α、IL-6的表達(dá)水平，然而加用紅花黃色素后，TNF-α、IL-6降幅更明顯，提示紅花黃色素在抗炎癥反應(yīng)中起到了一定積極作用。IL-10在炎癥反應(yīng)中能抑制促炎因子合成分泌從而抑制炎癥反應(yīng)，然而，臨床試驗(yàn)證實(shí)[14]，毒蛇咬傷早期，應(yīng)用有效抗炎藥物治療后，機(jī)體IL-10顯著增高，因此認(rèn)為IL-10過(guò)度表達(dá)可能激發(fā)了機(jī)體的非特異性免疫紊亂。本研究結(jié)果中，應(yīng)用紅花黃色素后，IL-10上升趨勢(shì)于治療1天后得到有效逆轉(zhuǎn)。紅花黃色素協(xié)同治療3天、7天后，IL-10表達(dá)水平較常規(guī)處理顯著降低，這可能有利于調(diào)節(jié)機(jī)體非特異性免疫平衡，改善蝮蛇咬傷預(yù)后。臨床研究中，評(píng)價(jià)一種療法是否更有優(yōu)勢(shì)取決于治療后總有效率及安全性。盡管紅花具有活血化瘀的功效，理論上可能對(duì)毒蛇咬傷患者凝血功能造成一定影響，然而本研究證實(shí)，應(yīng)用紅花黃色素聯(lián)合抗蛇毒血清治療蝮蛇咬傷，患者凝血功能較單用抗蛇毒血清無(wú)顯著性差異，提示應(yīng)用紅花黃色素未顯著導(dǎo)致患者凝血功能異常，且總有效率顯著增高，而不良反應(yīng)發(fā)生率并未見顯著性增加，提示紅花黃色素協(xié)同抗蛇毒血清能有效提升治療效果，且安全性高，是一種治療蝮蛇咬傷的有效的臨床用藥方案。綜上所述，

紅花黃色素治療蝮蛇咬傷上可有效降低TNF-α、IL-6表達(dá)，抑制IL-10增高，具有一定的抗炎效果，且安全性高，可成為治療蝮蛇咬傷的臨床輔助用藥。

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