真耳分析在成人助聽(tīng)器精準(zhǔn)驗(yàn)配中的應(yīng)用

邢爍垚垚 王永華 史文迪

真耳分析是指在真正的人耳中進(jìn)行聲學(xué)測(cè)量的過(guò)程[1]。成人助聽(tīng)器精準(zhǔn)驗(yàn)配時(shí)需使用真耳分析[2,3]。成年人常使用真耳分析設(shè)備（real-ear measurement,REM system)在人耳上配戴助聽(tīng)器調(diào)試助聽(tīng)器增益，并通過(guò)真耳分析設(shè)備配置的助聽(tīng)器測(cè)試箱進(jìn)行助聽(tīng)器性能如降噪、方向性、移頻等高級(jí)功能的測(cè)試，選擇適合患者的助聽(tīng)器功能，使助聽(tīng)效果最佳化[4,5]。

1 真耳分析測(cè)試助聽(tīng)器增益及其他高級(jí)功能

1.1 使用真耳分析設(shè)備精準(zhǔn)評(píng)估助聽(tīng)器增益

真耳分析設(shè)備可開(kāi)展真耳未助聽(tīng)響應(yīng)（real ear unaided response,REUR）、真耳助聽(tīng)響應(yīng)(real ear aided response,REAR)、插入增益（real ear insertion gain,REIG)、真耳堵耳響應(yīng)（real ear occluded response,REOR）、真耳-耦合腔差異（real-ear-to-coupler difference,RECD）等測(cè)試項(xiàng)目。初步調(diào)試助聽(tīng)器后，需要在小聲、中聲、大聲和最大聲輸出(maximum power output,MPO)中各選擇一個(gè)強(qiáng)度（如55/65/75/135 dB SPL）測(cè)試REAR。根據(jù)結(jié)果調(diào)試助聽(tīng)器相應(yīng)頻率，使各REAR達(dá)到相應(yīng)選配公式的目標(biāo)值（見(jiàn)圖1）。

成人助聽(tīng)器驗(yàn)配常規(guī)僅通過(guò)助聽(tīng)后聲場(chǎng)測(cè)試或詢問(wèn)主觀感受進(jìn)行調(diào)試，參數(shù)不能精確匹配患者聽(tīng)力損失，導(dǎo)致助聽(tīng)器效果滿意度低，對(duì)于外耳畸形或外中耳術(shù)后患者更甚[6,7]。真耳分析是目前助聽(tīng)器放大效果評(píng)估最精準(zhǔn)的手段[8,9]，精準(zhǔn)驗(yàn)配必須結(jié)合真耳測(cè)試，確保助聽(tīng)器實(shí)際輸出達(dá)到目標(biāo)值。

1.2 降噪功能驗(yàn)證

降噪功能為言語(yǔ)信號(hào)和噪聲信號(hào)混合時(shí)，降低噪聲信號(hào)的強(qiáng)度從而提高信噪比[10]。有學(xué)者用真耳分析設(shè)備降噪功能測(cè)試模塊對(duì)助聽(tīng)器兩種不同原理的降噪模式進(jìn)行了測(cè)試比較[11]。發(fā)現(xiàn)助聽(tīng)器開(kāi)啟不同程度的降噪模式時(shí)，其輸出增益明顯不同，可用來(lái)比較不同助聽(tīng)器的降噪級(jí)別增益差。

1.3 方向性功能驗(yàn)證

方向性功能適用于言語(yǔ)信號(hào)和噪聲信號(hào)來(lái)自不同方向的場(chǎng)合[10]。助聽(tīng)器設(shè)置不同的麥克風(fēng)模式分別測(cè)試，發(fā)現(xiàn)在全向性模式下，前后麥克風(fēng)經(jīng)過(guò)助聽(tīng)器之后的輸出基本一致，而聲源來(lái)自前方的方向性模式下，前置麥克風(fēng)經(jīng)過(guò)助聽(tīng)器之后的輸出與全向性模式基本一致，而后置麥克風(fēng)輸出降低，通過(guò)方向性算法能有效提高噪聲環(huán)境中的信噪比[12]。

1.4 移頻功能設(shè)置

對(duì)于存在耳蝸死區(qū)的聽(tīng)損患者，移頻技術(shù)是有效的解決方案，但也伴隨著聲音畸變和失真，從而對(duì)音質(zhì)產(chǎn)生影響[13～15]。如果畸變和失真過(guò)大，反而會(huì)進(jìn)一步影響患者的聆聽(tīng)，產(chǎn)生新的問(wèn)題[16,17]。臨床上如何設(shè)置“移頻”功能成為很多聽(tīng)力師頭疼的問(wèn)題。

通過(guò)真耳分析，確定病人是否需要開(kāi)啟移頻。目前REAR與目標(biāo)值匹配非常好，但綠色圓圈部分在病人聽(tīng)力閾值之下，所以需要通過(guò)移頻功能將這部分高頻聲音信息移動(dòng)到患者可聽(tīng)見(jiàn)的低頻區(qū)（見(jiàn)圖2）。移頻功能開(kāi)啟后，選擇Speech 4000/6000 Hz進(jìn)行測(cè)試，調(diào)整移頻范圍，確保其輸出在閾值之上時(shí)，病人才可以聽(tīng)見(jiàn)[18,19]。黃色REAR在氣導(dǎo)聽(tīng)力之下，患者無(wú)法聽(tīng)見(jiàn)；藍(lán)色REAR雖然超過(guò)氣導(dǎo)聽(tīng)力，但頻率移動(dòng)較多，畸變失真就大；因此，綠色REAR對(duì)應(yīng)的移頻參數(shù)設(shè)置為最佳（見(jiàn)圖3）。

2 成人助聽(tīng)器驗(yàn)配中個(gè)性化問(wèn)題的解決

成人助聽(tīng)器選配原則：為聽(tīng)障者提供達(dá)到相應(yīng)的言語(yǔ)可聽(tīng)度、言語(yǔ)可懂度的增益，并將最大輸出維持在患者本人的聽(tīng)覺(jué)動(dòng)態(tài)范圍之內(nèi)保證舒適度。成人有較強(qiáng)的主觀意識(shí)和心理聲學(xué)問(wèn)題，臨床上常規(guī)選配后常常會(huì)出現(xiàn)堵耳效應(yīng)或響度重振嚴(yán)重的情況，外中耳結(jié)構(gòu)性改變及助聽(tīng)器更新?lián)Q代后出現(xiàn)適應(yīng)困難等個(gè)性化問(wèn)題[2,3]。這些問(wèn)題均可使用真耳分析進(jìn)行定量測(cè)試，通過(guò)精準(zhǔn)調(diào)試助聽(tīng)器增益參數(shù)解決。

2.1 響度重振和聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏

響度重振和聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏現(xiàn)象常見(jiàn)于混合性聾和感音神經(jīng)性聾患者，尤其病程較長(zhǎng)者[20,21]。若患者選配助聽(tīng)器后難以耐受大聲，應(yīng)測(cè)試不舒適閾（uncomfortable level,UCL），并將UCL輸入真耳分析設(shè)備，調(diào)整助聽(tīng)器的大聲增益和最大聲輸出，使得大聲輸出曲線和最大聲輸出曲線嚴(yán)格控制在患者UCL以下[22]。UCL測(cè)試在成人選配助聽(tīng)器中的作用非常重要，若助聽(tīng)器最大聲輸出控制不佳，將直接導(dǎo)致舒適度差，配戴率低，患者滿意度低。因此，每位患者都要進(jìn)行UCL測(cè)試，確實(shí)不能配合的應(yīng)進(jìn)行聲反射閾測(cè)試，閾下10 dB可預(yù)估UCL，無(wú)法取得UCL測(cè)量值的情況下，真耳分析設(shè)備會(huì)根據(jù)聽(tīng)閾自動(dòng)生成預(yù)估的UCL。

2.2 堵耳效應(yīng)

堵耳效應(yīng)常見(jiàn)于低頻聽(tīng)力較好及言語(yǔ)頻率較低、聲音洪亮的患者。當(dāng)外耳道被助聽(tīng)器或耳模堵住時(shí)，250～500 Hz的骨導(dǎo)信號(hào)被提高，使用者通常感覺(jué)聲音發(fā)悶，自己說(shuō)話或咀嚼硬物聲音大，某些嚴(yán)重的堵耳效應(yīng)足以讓使用者拒絕配戴助聽(tīng)器[3]。雖然聽(tīng)力學(xué)家提出了制作通氣孔等方法，但不能很好地解決堵耳效應(yīng)問(wèn)題，原因之一是不能量化這一效應(yīng)。REOR測(cè)試可以把配戴耳?；蛑?tīng)器后導(dǎo)致的堵耳效應(yīng)量化，測(cè)量后調(diào)試助聽(tīng)器相應(yīng)頻率的增益并開(kāi)設(shè)或擴(kuò)大通氣孔，消除堵耳效應(yīng)[23]。關(guān)閉探測(cè)管麥克風(fēng)系統(tǒng)的揚(yáng)聲器，將探測(cè)管插入耳道內(nèi)距離耳屏切跡25～30 mm位置，讓患者發(fā)元音，如/eee/，聲音盡可能大，利用強(qiáng)度監(jiān)控儀隨時(shí)了解發(fā)聲的強(qiáng)度，當(dāng)發(fā)聲強(qiáng)度達(dá)到理想時(shí)，記錄開(kāi)放耳道內(nèi)的頻響，之后戴上助聽(tīng)器或耳模，重復(fù)上述步驟，此時(shí)關(guān)閉助聽(tīng)器，以上兩次測(cè)量結(jié)果之差即為堵耳效應(yīng)的量化值（見(jiàn)圖4）。

2.3 外耳道腔形態(tài)異常

外耳道腔形態(tài)異常多由于患者鼓膜穿孔、耳道狹窄、鼓室成形術(shù)后(特別非完壁式)及耳道畸形等造成。這類聽(tīng)障患者由于外耳道聲學(xué)特性改變（赫姆霍茲共鳴腔形狀改變），會(huì)導(dǎo)致聲音信號(hào)在耳道內(nèi)的頻響共振曲線有較大變化，必須獲取患者的RECD值，并以此為校準(zhǔn)值通過(guò)真耳分析調(diào)試助聽(tīng)器增益，從而在滿足用戶聆聽(tīng)需求的基礎(chǔ)上提高舒適度。RECD值是同一輸入信號(hào)條件下人耳鼓膜處測(cè)得的聲壓級(jí)與耦合腔中測(cè)得的聲壓級(jí)之差，是每個(gè)個(gè)體特有的聲學(xué)轉(zhuǎn)換值。國(guó)外有研究發(fā)現(xiàn)，RECD值個(gè)體變化較大，接近50%的成年患者RECD值與平均值不同[24]。由于在測(cè)量RECD時(shí)，所有已知的可能影響助聽(tīng)器在耦合腔和在真耳中頻率響應(yīng)的聲學(xué)因素都被考慮在內(nèi)，因而最終的通過(guò)真耳分析調(diào)試的助聽(tīng)器放大結(jié)果能體現(xiàn)出個(gè)體耳道的聲學(xué)差異[25]。如表1，該患者行開(kāi)放式鼓室成形術(shù)，干耳后RECD的實(shí)際測(cè)量值與平均值在中低頻區(qū)有15～25 dB的差值，意味著需要在目標(biāo)選配基礎(chǔ)上額外放大15～25 dB[26,27]。

2.4 開(kāi)放耳助聽(tīng)器及耳道式受話器助聽(tīng)器選配

開(kāi)放耳助聽(tīng)器(open the ear,OTE)及耳道式受話器助聽(tīng)器(receiver in the canal,RIC) 因其特定的優(yōu)勢(shì)在成人選配中的占比超過(guò)40%。對(duì)于開(kāi)放耳助聽(tīng)器，直接傳入外耳道的聲音和經(jīng)助聽(tīng)器放大的聲音會(huì)相互影響而降低聆聽(tīng)音質(zhì)，因此為這類助聽(tīng)器使用者做真耳分析很有必要[28]。此類助聽(tīng)器在進(jìn)行真耳分析時(shí)要注意，當(dāng)參考麥克風(fēng)距離耳道足夠近時(shí)，從外耳道口泄露的聲音強(qiáng)度可能超過(guò)從揚(yáng)聲器傳到參考麥克風(fēng)的聲音強(qiáng)度，測(cè)試系統(tǒng)探測(cè)到后，控制環(huán)路就會(huì)降低刺激聲強(qiáng)度，繼而導(dǎo)致耳道內(nèi)的聲強(qiáng)減小，測(cè)試結(jié)果便顯示助聽(tīng)器的增益不夠大（實(shí)際是足夠的），這一影響的大小取決于參考麥克風(fēng)與耳道口的距離、助聽(tīng)器增益(高頻插入增益大于20 dB才易出現(xiàn)）和耳道共振特性。為避免助聽(tīng)器增益從開(kāi)放的耳道內(nèi)漏出影響參考麥克風(fēng)導(dǎo)致測(cè)試誤差，測(cè)試時(shí)需選擇開(kāi)放（open）模式；如沒(méi)有這項(xiàng)功能，則需要測(cè)試時(shí)關(guān)閉參考麥克風(fēng)或?qū)⒖见溈孙L(fēng)遠(yuǎn)離耳道口[29,30]。

表1 鼓室成形術(shù)后RECD測(cè)量值與平均值比較

圖1 真耳分析中的目標(biāo)值與REAR曲線

圖2 助聽(tīng)器測(cè)試箱測(cè)試判斷是否開(kāi)啟移頻功能

圖3 助聽(tīng)器測(cè)試箱中進(jìn)行移頻功能測(cè)試

圖4 真耳分析堵耳效應(yīng)量化值

助聽(tīng)器目標(biāo)選配增益是通過(guò)助聽(tīng)器調(diào)試軟件中相應(yīng)處方公式計(jì)算得出的值，該值為統(tǒng)計(jì)學(xué)平均值，具體到每一位患者時(shí)，外耳道長(zhǎng)度、大小、共振峰等個(gè)體差異，以及堵耳效應(yīng)、聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏、響度重振等聲學(xué)效應(yīng)，都會(huì)導(dǎo)致實(shí)際使用驗(yàn)配公式進(jìn)行目標(biāo)選配后的效果有限、臨床滿意度低。成年聽(tīng)障患者致聾的病因復(fù)雜、病程長(zhǎng)，同時(shí)伴隨個(gè)性化的心理需求，想要做到精準(zhǔn)驗(yàn)配，最大限度保證助聽(tīng)效果，使用真耳分析設(shè)備進(jìn)行真耳插入增益評(píng)估和助聽(tīng)器性能評(píng)估就顯得尤為重要。

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