內(nèi)濕致病理論在臨床常見(jiàn)病診治中的應(yīng)用芻議

李曉紅

[摘要] 濕邪為病，其性重濁黏膩，膠著難祛，所以濕邪為患，多呈現(xiàn)出癥狀纏綿、遷延不愈、變化較緩的慢性病特征。內(nèi)濕證是機(jī)體由于臟腑功能失調(diào)導(dǎo)致濕邪積聚于體內(nèi)的證候，可見(jiàn)于人體各個(gè)系統(tǒng)。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)內(nèi)生濕邪已成為許多臨床常見(jiàn)病尤其是內(nèi)分泌疾病中的首要致病因素，主導(dǎo)著這些疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，只是感邪途徑少異，受侵臟腑不同而已。該文亦旨在使用中醫(yī)辨證和辨病相結(jié)合的方法探討部分臨床常見(jiàn)病從“濕”論治的治法和用藥。

[關(guān)鍵詞] 內(nèi)生濕邪；代謝性疾??；結(jié)石類疾病；慢性腎臟疾病；內(nèi)分泌疾病；慢性脾胃疾病

[中圖分類號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）02（a）-0193-03

Application of the Theory of Endoscopic Pathogenesis in the Diagnosis and Treatment of Clinical Common Diseases

LI Xiao-hong

Endocrinology Department， Beijing Tongrentang TCM Hospital， Beijing， 100051 China

[Abstract] Dampness evil disease， that its nature is thick sticky and too adhesive to dispel difficultly. So dampness evil for disease mostly shows lingering， delayed healing， slow changes symptoms in chronic disease characteristics. The internal moisture syndrome is the syndrome of the body due to the dysfunction of the viscera， which results in the accumulation of dampness in the body， which can be found in various systems of the body. The author found that endogenous origin in clinical has become the primary pathogenic factor in many clinical common disease， especially the endocrine disease， dominated the occurrence， development and outcome of these diseases， just feeling less evil ways， invaded viscera is different. This paper also aims to investigate the treatment for clinical common diseases using the method of TCM syndrome differentiation and disease combined from the theory of endogenous dampness.

[Key words] Endogenous dampness； Metabolic diseases； Calculous diseases； Chronic kidney diseases； Endocrine diseases； Chronic spleen and stomach disease

“濕”邪為六淫致病邪氣，既可為外邪侵襲，也可由內(nèi)而生。內(nèi)濕證是機(jī)體由于臟腑功能失調(diào)導(dǎo)致濕邪積聚于體內(nèi)的證候。濕為陰邪，其性濡潤(rùn)，有來(lái)緩去遲的特點(diǎn)。濕邪的積浸與聚集，隱匿性強(qiáng)，人多不覺(jué)，內(nèi)濕的蘊(yùn)積多數(shù)在臟腑功能失調(diào)或陽(yáng)氣不足之后，漸漸匯集，初起無(wú)明顯不適，往往要經(jīng)年累月才會(huì)出現(xiàn)較嚴(yán)重的癥狀，患者經(jīng)常無(wú)法說(shuō)出準(zhǔn)確的發(fā)病時(shí)間。內(nèi)濕證可見(jiàn)于人體各個(gè)系統(tǒng)，在內(nèi)、外、婦、兒各科均可遇見(jiàn)，內(nèi)濕的形成與發(fā)病在現(xiàn)代研究中早已證實(shí)[1-2]。

1 內(nèi)濕產(chǎn)生的病因病機(jī)

①飲食不節(jié)，脾運(yùn)失調(diào)：內(nèi)濕的發(fā)生與飲食習(xí)慣和生活方式有著密切關(guān)系。脾胃為倉(cāng)廩之本，消化水谷，谷消則脈道乃行，水化則其血乃成，四旁得以灌溉。如若飲食不節(jié)，過(guò)食肥甘，嗜食厚味，食滯難化，或過(guò)飲寒涼，損傷脾胃，脾運(yùn)失司，清濁不泌；或脾虛又恣食肥甘厚味，脾運(yùn)呆滯，食滯不化精微反致濕邪內(nèi)生。正如張景岳所說(shuō)：“有濕從內(nèi)生者，以水不化氣，陰不從陽(yáng)而然也，由于脾胃之虧敗?！?/p>

②先天不足或勞倦損傷，腎氣虛損，氣化開(kāi)闔失司：人體水液代謝過(guò)程中，各臟腑形體官竅代謝后產(chǎn)生的濁液，通過(guò)三焦水道下輸于腎，在腎氣的蒸化作用下，開(kāi)闔有節(jié)，升清降濁有序；清者再由脾氣的轉(zhuǎn)輸作用上騰于肺，重新參予水液代謝；濁者則化為二便排出體外?？梢?jiàn)，只有腎陰腎陽(yáng)協(xié)調(diào)平衡，腎氣的氣化開(kāi)闔和推動(dòng)作用發(fā)揮正常，升清降濁功能才能得以有效調(diào)控。如若腎臟虧虛，腎之氣化開(kāi)闔和推動(dòng)功能障礙，不能勝任升清降濁之職，致使?jié)彡幉唤?，留滯體內(nèi)，形成內(nèi)濕之致病邪氣。誠(chéng)然，腎的降濁功能失常與脾的生濕病理變化還存在互相影響的關(guān)系。因脾虛生濕太過(guò)，不能化精納腎，腎虛降濁不及，濕濁內(nèi)盛而困脾，脾腎兩傷，致使病邪得以竊居體內(nèi)，反復(fù)作祟[3]。

2 以內(nèi)濕為主要致病因素的臨床常見(jiàn)病

2.1 代謝性疾病

2.1.1 痛風(fēng)（高尿酸血癥） 從基本病機(jī)出發(fā)，該病的治療大法應(yīng)為健脾益腎、利濕解毒，可參考使用甘露消毒丹合四妙丸，以瓜蔞、浙貝母、焦山楂、澤瀉、茯苓、木瓜、豨薟草、蒼術(shù)、生薏苡仁、土茯苓、川牛膝、杜仲、桑寄生為基本方隨癥加減。毒瘀阻絡(luò)及關(guān)節(jié)僵腫變形者，加川芎、穿山龍、王不留行、全蝎、蜈蚣、地龍、三七、徐長(zhǎng)卿、穿山甲等宣通臟腑、貫徹經(jīng)絡(luò)之品；脾腎兩虛甚者，加黃芪、黨參、熟地黃、酒萸肉、仙茅、巴戟天[4-6]。

2.1.2 高脂血癥 高脂血癥是冠心病、腦中風(fēng)等心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與肥胖、脂肪肝、高血壓、高血糖及衰老等病變亦有密切關(guān)系[7-9]。脂膏本是人體的精微物質(zhì)，由水谷所化生，適量則為正，多則為害。若飲食不節(jié)，或攝入過(guò)多，或嗜食肥甘，脾胃運(yùn)轉(zhuǎn)排泄不及，則脂膏積而為害，發(fā)為高脂血癥。另一方面，年高體弱，臟腑功能下降，使氣血運(yùn)行不暢，津液失于氣化，而從濁化濕生痰，浸淫脈道，以致濕濁內(nèi)阻，蓄積成毒，形成高脂血癥。該病乃本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛為脾腎氣虛，標(biāo)實(shí)為濕毒滯留，濕瘀互結(jié)。治療時(shí)應(yīng)分清標(biāo)實(shí)和本虛的輕重緩急進(jìn)行標(biāo)本同治。

一般來(lái)說(shuō)，許多體質(zhì)較強(qiáng)壯的中青年患者初期并無(wú)明顯癥狀，但某些生化指標(biāo)已經(jīng)升高，此時(shí)以濕毒痰瘀的邪實(shí)證為主，重在化濕、祛瘀、解毒，參考使用方劑為蒿芩清膽湯，以茵陳、金錢(qián)草、虎杖、姜黃、瓜蔞、浙貝母、大黃、焦山楂（夾瘀者改用生山楂）、雞內(nèi)金、陳皮、茯苓、絞股藍(lán)、三七為基礎(chǔ)方，隨癥加減。若年高體虛，則宜補(bǔ)虛祛邪并重，以補(bǔ)為通，使用補(bǔ)腎健脾、化濁通絡(luò)之法，參考方劑為六味地黃丸合補(bǔ)陽(yáng)還五湯，可以黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)、熟地、山藥、山茱萸、枸杞子、桑寄生、地龍、川芎、遠(yuǎn)志、石菖蒲、焦山楂為基礎(chǔ)方，隨癥加減。

2.1.3 糖尿病 糖尿病屬中醫(yī)學(xué)“消渴”范疇，一般認(rèn)為其病機(jī)主要為“陰虛為本，燥熱為標(biāo)”，治療側(cè)重于滋陰清熱。但根據(jù)臨床所見(jiàn)，由于飲食結(jié)構(gòu)、生活方式等的變化，糖尿病的陰虛癥狀并不明顯，反而與內(nèi)生濕毒關(guān)系密切。臨床所見(jiàn)之2型糖尿病患者凡是血糖控制不良者，亦大多表現(xiàn)出舌苔白膩或黃膩，脈弦滑或滑數(shù)的舌苔脈象。所以筆者認(rèn)為，對(duì)糖尿病血糖控制不良者，治“濕”當(dāng)為調(diào)節(jié)血糖、改善臨床癥狀的關(guān)鍵所在。根據(jù)病證寒熱虛實(shí)的偏重和兼夾證的不同，可綜合運(yùn)用清熱利濕、芳香化濕、健脾化濕、養(yǎng)陰?kù)顫?、祛濕通絡(luò)、溫腎泄?jié)岬炔煌闹螡穹椒ǎ瑓⒖际褂梅絼榫址礁事讹?，以梔子、黃芩、黃連、生地、茵陳、金錢(qián)草、蒼術(shù)、佩蘭、遠(yuǎn)志、焦山楂、雞內(nèi)金、茯苓、葛根、天花粉、麥冬、天冬、石斛為基礎(chǔ)方，隨癥加減。

2.2 結(jié)石類疾病

結(jié)石的形成與飲食習(xí)慣密切相關(guān)，為體內(nèi)濕熱熏蒸的病理產(chǎn)物，常見(jiàn)的主要是膽結(jié)石和腎結(jié)石。結(jié)石既是病理產(chǎn)物，也是新的致病因素，易阻遏氣血、損傷脈絡(luò)而出現(xiàn)疼痛、出血的癥狀。故結(jié)石類疾病治療的基本原則為清熱利濕，緩急止痛，參考使用方劑為茵陳蒿湯合芍藥甘草湯，可以茵陳、金錢(qián)草、海金沙、雞內(nèi)金、茯苓、澤瀉、梔子、白芍、甘草、延胡索為基礎(chǔ)方，膽結(jié)石者加柴胡、枳殼、黃芩、川芎、三七，腎結(jié)石者加車前子、黃柏、杜仲、桑寄生，并隨癥加減。

2.3 慢性腎臟疾病

根據(jù)臨床所見(jiàn)，慢性腎臟病并非如前人所述之單純腎虛之論。慢性腎臟疾病的中醫(yī)病機(jī)當(dāng)以脾腎兩虛為本，濕毒侵淫、毒瘀阻絡(luò)為標(biāo)。脾腎兩虛，則水氣不化，清濁不分，升降失常，故濕毒侵淫，癥見(jiàn)少尿甚或無(wú)尿、肢體面目浮腫、嘔惡納呆、肢體困重；濕毒久而致瘀，致濕毒瘀互結(jié)，阻于脈絡(luò)。正虛、濕毒和瘀血，三者相互影響，互為病因，形成惡性循環(huán)，使病情纏延難去。因此，慢性腎臟疾病的治療當(dāng)以補(bǔ)益脾腎、祛濕解毒、化瘀通絡(luò)的基本治法貫穿始終，并可根據(jù)病情的發(fā)展變化階段性地側(cè)重于某一方面。參考使用方劑為實(shí)脾飲合濟(jì)生腎氣丸，可以黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)、熟地黃、山茱萸、山藥、芡實(shí)、、陳皮、木瓜、遠(yuǎn)志、佩蘭、石菖蒲、澤瀉、車前子、川牛膝、益母草、川芎、地龍為基礎(chǔ)方、隨癥加減[10]。

2.4 內(nèi)分泌疾病

以多囊卵巢綜合征為代表：多囊卵巢綜合征是內(nèi)分泌紊亂所致的一系列綜合臨床癥狀，是內(nèi)分泌科的常見(jiàn)病和代表性疾病?？偟膩?lái)說(shuō)，內(nèi)分泌紊亂類疾病的中醫(yī)病因離不開(kāi)“濕”和“瘀”兩個(gè)致病因素，且以濕熱內(nèi)蘊(yùn)和瘀血阻絡(luò)為其基本病機(jī)。故作為代表性疾病，多囊卵巢綜合征的治療當(dāng)以清熱利濕、活血通絡(luò)為治療大法。參考使用方劑為瓜石湯合血府逐瘀湯，以生地、黃芩、瓜蔞、浙貝母、遠(yuǎn)志、茯苓、焦山楂、石斛、柴胡、枳殼、桃仁、紅花、當(dāng)歸、川牛膝、川芎、益母草、澤蘭、王不留行為基礎(chǔ)方，隨癥加減。

2.5 慢性脾胃疾病

內(nèi)生濕邪在脾胃疾病中主要存在兩種基本病機(jī)：一是濕邪困脾；二是脾虛濕困。治療方法可以做出如下概述：①芳香化濕 該方法常用在脾胃病濕濁內(nèi)蘊(yùn)無(wú)明顯熱象，舌苔呈現(xiàn)為白厚膩之時(shí)。此時(shí)脾為濕邪所困，中焦氣機(jī)不利，治療當(dāng)以調(diào)暢中焦氣機(jī)為主，故所用中藥通常是辛溫芳香、善行善走之品，如藿香、佩蘭、砂仁、白豆蔻、石菖蒲等，代表方劑為藿香正氣散。②清熱利濕 內(nèi)濕停滯時(shí)間過(guò)長(zhǎng)通常會(huì)郁而化熱。此時(shí)患者舌頭顏色通常會(huì)泛紅、舌苔通常是黃膩或黃白膩。因?yàn)闈駸峒m結(jié)，故應(yīng)利濕與清熱兼顧。但要注意不能過(guò)用苦寒藥物，因濕為陰邪易傷陽(yáng)氣，所以苦寒藥物可會(huì)使陽(yáng)氣損傷，故此治療期間通常會(huì)采用清熱化濕之法治之，藥物多選用茵陳、金錢(qián)草、瓜蔞、浙貝、木瓜等。③健脾祛濕 不管是外濕還是內(nèi)濕，都會(huì)對(duì)脾臟的運(yùn)化功能造成不同程度的影響，該類患者舌苔一般是膩而水滑，在治療期間不能忽視脾虛的病機(jī)。正因如此，在濕邪致病后期或有脾虛表象之時(shí)，健脾應(yīng)演變成一個(gè)重要規(guī)則。健脾過(guò)程中津液運(yùn)行順暢性將會(huì)有所保障，為祛除濕邪目標(biāo)的達(dá)成提供有利條件。在上述過(guò)程中通常會(huì)采用性質(zhì)溫和之健脾祛濕藥，常見(jiàn)的有黨參，茯苓，炒苡仁、炒白術(shù)等，但是禁止服用滋膩食品。部分患者有些病程相對(duì)漫長(zhǎng)，虛寒表象顯著，外加舌質(zhì)暗淡，苔薄水滑，則應(yīng)考慮是濕傷腎陽(yáng)，需參照患者對(duì)癥處理。

3 臨床總結(jié)

在治療用藥上，內(nèi)濕之證當(dāng)以調(diào)暢氣機(jī)為第一要義，取通、化、滲之法治之，并以“通”為首要。

“通”即宣通三焦氣機(jī)，調(diào)理脾胃升降。常用藥物有柴胡、大腹皮、桔梗、苦杏仁、木香、浙貝母、萊菔子、白蔻仁等，代表方劑為甘露消毒丹。

“化”即促進(jìn)濕邪的轉(zhuǎn)化。或芳香化之，常用藥物有藿香、佩蘭、石菖蒲、白豆蔻、砂仁等，以藿香正氣散為代表方劑；或溫而化之，常用藥物有附子、干姜、肉桂、烏藥、白術(shù)、蛇床子等，以甘姜苓術(shù)湯為代表方劑；或清而化之，常用藥物有黃芩、黃連、黃柏、龍膽、苦參等，以黃連解毒湯為代表方劑。

“滲”為促進(jìn)濕邪從小便的排泄?；蚋实瓭B濕，常用藥物有茯苓、豬苓、澤瀉、薏苡仁、車前草、滑石、通草等，以五淋散為代表方劑；或清熱利濕，常用藥物有茵陳、金錢(qián)草、萹蓄、瞿麥、海金沙、石韋、萆薢等，以八正散為代表方劑。

另外，治療內(nèi)濕之證，藥量不宜過(guò)大，藥味不可過(guò)多過(guò)雜，量大藥雜味厚氣雄，難以運(yùn)化，脾胃不傷于病而傷于藥。臨床成方亦要注意保證整個(gè)方藥的辛散流動(dòng)之性，不可過(guò)度使用酸澀收斂及滋膩壅滯之品，以防阻礙氣機(jī)、助濕生痰，同時(shí)又因治濕之藥多燥而善走，久用須防傷陰耗氣，治療過(guò)程需隨時(shí)注意固護(hù)氣陰[11-14]。

4 總結(jié)和展望

“濕”邪致病包括外感和內(nèi)生。外感濕邪多因久居陰冷潮濕之地而起病，內(nèi)生濕邪多因脾胃受損、三焦氣機(jī)不利而產(chǎn)生。

隨著社會(huì)的發(fā)展，人們的居處環(huán)境、工作條件得到了極大的改善，身體素質(zhì)有了明顯的提高，抵御外邪的能力也明顯增強(qiáng)，臨床上外濕致病的病癥明顯減少。但同時(shí)由于生活節(jié)奏的加快，性格急躁，憂郁，過(guò)嗜茶酒、冷飲等損傷脾胃、阻遏三焦氣機(jī)而導(dǎo)致內(nèi)生濕邪致病的病證則不斷增多，這也是濕證論在現(xiàn)代臨床上的發(fā)病學(xué)特點(diǎn)。

濕性彌漫無(wú)形，無(wú)處不到，內(nèi)而臟腑，外而軀體，四肢百骸、肌肉皮膚，均可侵犯，所以濕邪兼夾證多，很多內(nèi)科雜病的患者所述癥狀甚至明顯呈現(xiàn)出支離瑣碎的特點(diǎn)，我們所要做的就是抓住主癥，因勢(shì)利導(dǎo)，準(zhǔn)確辨出濕邪內(nèi)蘊(yùn)之證，即可撥云見(jiàn)日，使疾病的治療漸次明朗。

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（收稿日期：2017-11-06）