低濃度地氟烷復合瑞芬太尼對老年患者腹部手術QTc的影響

石進濤， 江晨輝， 何綺月， 吳皎卿

(1. 南京醫(yī)科大學附屬南京明基醫(yī)院麻醉科， 江蘇 南京 210019； 2. 南京市浦口醫(yī)院麻醉科， 江蘇 南京 210031)

地氟烷是新型鹵族氟化類吸入麻醉藥，具有可控性好，體內代謝率低，保護心血管等優(yōu)點[1]，廣泛應用于臨床老年患者；但其高呼氣末濃度吸入會增加交感神經興奮性，致使兒茶酚胺釋放增多，導致校正的QT間期(QTc)延長，血流動力學不平穩(wěn)，增加高齡患者惡性心律失常(尖端扭轉室速等)發(fā)生率[2-3]。本文旨在觀察低濃度地氟烷復合瑞芬太尼對老年患者腹部手術中QTc的影響，探討其合適濃度，以減少惡性心律失常、心肌缺氧、缺血等不良事件發(fā)生率，更好地應用于臨床。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究經南京明基醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，選擇于2016年1月至2017年12月在我院因膽囊結石、胃癌、結腸癌、直腸癌入住普外科及因卵巢癌、子宮肌瘤、盆腔腫物等入住婦產科患者共60例，其中經腹腔鏡膽囊切除術17例，胃癌根治術8例，結腸癌根治術6例，直腸癌根治術5例，經腹腔鏡子宮肌瘤剔除術13例，經腹卵巢癌根治6例，附件切除術5例。所有患者均簽署知情同意書，擇期全麻下行腹部手術；隨機分為試驗1組[0.8最低肺泡氣體濃度(minimal alveolar concentration，MAC)地氟烷]、試驗2組(0.6 MAC地氟烷)及對照組，每組20例。

ASA分級Ⅱ～Ⅲ級，65～85歲，均為冠心病和冠心病高危人群，包括已知冠心病史，即心肌梗死病史、冠狀動脈搭橋術、冠脈造影提示血管狹窄(狹窄大于直徑的70%)、負荷試驗陽性或同時存在以下兩個或兩個以上的危險因素：高血壓；術前1年內規(guī)律吸煙；胰島素或者降糖藥治療中的糖尿??；高脂血癥；曾行血管手術。對鹵化類吸入麻醉藥過敏、惡性高熱的高危人群(包括既往惡性高熱史及家族中存在肌肉性疾患史)、先天性QT延長綜合征患者、嚴重器質性心臟病、Ⅲ度房室傳導阻滯及手術時間<1 h除外。

試驗中試驗2組及對照組各有1例因術畢帶氣管導管入ICU，拔管時間延長，被剔除。故最終試驗1組20例患者，試驗2組19例患者，對照組19例患者被納入研究。3組患者年齡、BMI及男女比例比較差異無顯著性。

1.2 麻醉方法

所有患者均不給予術前用藥，入手術室后面罩吸氧(100%、5～6 L/min)，開放外周靜脈通路，予以膠體(羥乙基淀粉130/0.4)擴容(5 mL/kg)，監(jiān)測心電圖、心率、SPO2、腦電雙頻指數(shù)(BIS)及QTc(Philips心電監(jiān)護儀MP50，Philips Medizin Systeme Boblingen GmbH，標配QTc監(jiān)測)；所有患者鋪設溫毯，術中監(jiān)測并維持體溫36.2～36.6 ℃。

麻醉誘導均采用相同方案依次靜脈緩慢推注：咪達唑侖(1～2 mg)、依托咪酯(0.15～0.20 mg/kg)、芬太尼(2.0～3.0 μg/kg)，待患者呼之不應、BIS值為40～60時，靜脈推注順式阿曲庫銨(1.5～2 mg/kg)并輔助呼吸，3～5 min后行經口明視下氣管插管，固定距門齒20～22 cm，設定呼吸機容控模式，VT8～10 mL/kg、f 10～12 次/min，吸呼比1 ∶2，氧流量2 L/min，吸入氧濃度70%～80%，維持PETCO230～35 cmH2O。插管成功后予以行有創(chuàng)動脈穿刺，并根據(jù)患者病情需要選擇性行頸內靜脈穿刺置管，持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓。3組以丙泊酚(4～6 mg·kg-1·h-1)、瑞芬太尼(0.10～0.15 μg·kg-1·min-1)、順式阿曲庫銨(1～2 μg·kg-1·min-1)維持麻醉，試驗組同時調節(jié)蒸發(fā)器使地氟烷(批號：H20140187，240 mL/瓶，Baxter.Healthcare of Puerto Rico)呼氣末濃度到達設定濃度，試驗1組為0.8 MAC地氟烷、試驗2組為0.6 MAC地氟烷，對照組不吸入地氟烷。試驗組患者MAC根據(jù)年齡調整[4]。維持BIS值40～60，MAP波動在基礎值±20%，心率波動在(基礎值±30)次/min。持續(xù)監(jiān)測生命體征，分別記錄麻醉期誘導前(T0)、插管后(T1)、手術開始前(T2)、手術開始1 h(T3)、拔管即刻(T4)及術后1 h(T5)各時間點QTc、MAP、BIS及心率，記錄圍術期心電圖的各種變化包括ST-T改變、心律失常等情況；記錄各組血管活性藥物的使用次數(shù)。所有患者切開皮膚前均靜脈滴注磷酸肌酸鈉1 g+100 mL生理鹽水、靜脈推注地塞米松5 mg、昂丹司瓊8 mg。

術中根據(jù)BIS、心率、MAP的變化調整麻醉深度并使用血管活性藥物。調整原則：①若BIS>60，△心率基礎值>30 次/min或△MAP基礎值>+20%，加用丙泊酚或上調瑞芬太尼劑量，必要時加芬太尼(0.1～0.2 mg)，使BIS維持40～60；②若BIS值在40～60，△心率基礎值>30 次/min或△MAP基礎值>+20%，上調丙泊酚或瑞芬太尼劑量，或追加芬太尼(0.1～0.2 mg)，必要時加用烏拉地爾(5～10 mg/次)或艾司洛爾(10～20 mg/次)；若△心率基礎值>-30 次/min或△MAP基礎值>-20%，下調丙泊酚或瑞芬太尼劑量，必要時加用阿托品(0.5 mg/次)或麻黃堿(6 mg/次)；③若BIS<40，△心率基礎值>30 次/min或△MAP基礎值>+20%，停用丙泊酚或上調瑞芬太尼劑量，使BIS維持40～60，必要時加用烏拉地爾(5～10 mg/次)或艾司洛爾(10～20 mg/次)。

手術結束前40 min停用順式阿曲庫銨，縫合皮膚時調整丙泊酚、瑞芬太尼劑量，維持BIS值為60～70，手術結束時停用所有麻醉藥，待患者有嗆咳或自主呼吸恢復拔除氣管導管，送往恢復室繼續(xù)觀察1.5 h，生命體征平穩(wěn)后送往病房。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 3組QTc、MAP、心率的比較

3組QTc在T1～T5較T0基礎值延長；與T0基礎值相比，試驗1、2組QTc在T3、T4均明顯延長(P<0.05)，對照組輕度延長，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；試驗1組在T3較對照組明顯延長(P<0.05)，試驗1、2組在T4較對照組明顯延長(P<0.05)。與T4相比，試驗1、2組均在T5有所降低(P<0.05)，而對照組無顯著差異(P>0.05)。見表1，圖1。

3組MAP值變化趨勢與QTc相同，與T0基礎值相比，在T1、T2、T3降低；與T3相比，試驗1、2組均在T4明顯升高(P<0.05)，對照組輕度升高，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與T4相比，試驗2組在T5降低(P<0.05)。見表1，圖1。

與T0基礎值相比，3組心率值在T2降低(P<0.05)；與T3相比，3組T4明顯升高(P<0.05)，且試驗1組較對照組明顯升高(P<0.05)；與T4相比，試驗1組在T5明顯降低(P<0.05)，試驗2組輕度降低,對照組輕度升高，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1，圖1。

2.2 3組圍麻醉期應用血管活性藥物比較

術中阿托品的應用多在T1～T2之間，對照組的使用高于試驗1、2組。艾司洛爾多用在T3～T4之間，試驗1組高于試驗2組和對照組。3組麻黃堿、烏拉地爾的使用無差別。見表2。

表1 3組患者不同時間點相關指標的比較

圖1 3組患者不同時間點相關指標變化趨勢

表2 3組患者應用血管活性藥物比較例

3 討論

高齡患者圍術期易并發(fā)心、腦血管意外等不良事件，地氟烷血/氣分配系數(shù)和血液組織溶解度較低，體內代謝率極低，地氟烷對心血管功能及心肌收縮力作用呈劑量依賴性；地氟烷在一定的麻醉深度范圍內(0.5～1.3 MAC)對心血管有一定保護作用，可降低心肌梗死、心律失常的發(fā)生率[4]，應用于老年患者較安全[4-5]。QT間期指QRS波群起點至T波終點的時間，代表心室肌除極和復極化的總時間，即心室的收縮和舒張，其受多種因素的影響[6-9]。心率越快，QT間期越短，反之越長；目前主張用校正QT間期來衡量QT間期是否正常，即QTc表示，其正常值為440 ms。許多藥物及水、電解質紊亂，插管、拔管操作等引起交感神經過度興奮[10-11]，致血漿去甲腎上腺素濃度過高，從而使QTc延長。

術中應用地氟烷可引起患者QTc延長[8，12-13]，Yildirim等[8]發(fā)現(xiàn)全麻術中應用1 MAC的七氟烷、異氟烷、地氟烷，QT、QTc、QTc離散度均會延長；過高的呼氣末地氟烷濃度(>1 MAC)可使患者出現(xiàn)明顯交感興奮作用，增加圍術期心腦血管意外風險[5，14]。而在適當控制地氟烷吸入濃度后，Kim等[15]發(fā)現(xiàn)誘導期應用<1 MAC地氟烷，與單純靜脈誘導組相比，在插管后1、5、10 min，QTC延長均無顯著性差異，但研究只限于誘導期。

地氟烷引起QTC延長機制與其抑制心肌慢激活延遲整流鉀通道，及抑制心肌[16]有關。Bestas等[17]在一項隨機對照試驗中發(fā)現(xiàn)，用1 ∶20 000腎上腺素浸潤的棉條填塞鼻腔手術止血的同時可縮短地氟烷引起的QTC延長，原因可能與腎上腺素可對抗地氟烷對心肌的抑制作用有關，也可能與腎上腺素延遲激活心肌復極的鉀通道有關，與Vyas等[18]研究相符。Magnano等[19]報道指出，靜脈持續(xù)泵注低劑量腎上腺素(0.05～0.10 μg·kg-1·min-1)可使志愿者QT間期縮短(15±11)ms至(21±17)ms。

本試驗選用低濃度地氟烷(0.6，0.8 MAC)復合瑞芬太尼維持麻醉，3組QTc變化趨勢相同，與T0基礎值相比，試驗1、2組在T3、T4明顯延長(P<0.05)，對照組輕度延長(P>0.05)，且部分QTc超過440 ms，隨手術結束麻醉藥物代謝，患者逐漸蘇醒，生命體征穩(wěn)定，三組T5時間點較T4有所降低，回落至基礎值附近。因此，證實插管、拔管、地氟烷及靜脈麻醉藥物應用均會不同程度地延長QTc值，與既往研究結果[10-11]相符。試驗1組在T3較對照組明顯延長(P<0.05)，試驗1、2組在T4較對照組明顯延長(P<0.05)；試驗1、2組在T2、T3相比無明顯差異(P>0.05)，說明低流量地氟烷復合瑞芬太尼較單純靜脈麻醉會明顯延長QTc，但圍術期沒有發(fā)生嚴重心律失常事件，原因可能與術中地氟烷濃度增加緩慢、低流量麻醉有關。

術中阿托品的應用多在T1～T2之間，對照組的使用明顯高于試驗1組、試驗2組，說明靜吸復合麻醉較單純靜脈麻醉可更好地維持高齡患者生命體征平穩(wěn)，減少血管活性藥物應用。T4時間點患者心率逐漸增快，艾司洛爾多用在T3～T4之間，試驗1組明顯高于試驗2組、對照組，可能與較高濃度的地氟烷(0.8 MAC)迅速排出體外致蘇醒較快有關。Kaneko等[20]報道應用1.5 mg/kg丙泊酚復合2 μg/kg芬太尼誘導，QTc在插管后10 min內延長，但誘導前給予蘭地洛爾(β受體阻滯劑)0.125 mg/kg，并于誘導期持續(xù)泵注0.04 mg·kg-1·min-1，顯示QTc明顯縮短；該研究的時間點集中于插管前后，而本試驗術中β受體阻滯劑應用集中在拔管蘇醒期，艾司洛爾應用劑量偏低，且樣本量小，其對QTc的影響還需大樣本支持。

綜上所述，0.6～0.8 MAC的呼氣末地氟烷濃度復合瑞芬太尼可較安全地應用于老年冠心病或有冠心病風險患者，能維持穩(wěn)定的血流動力學狀態(tài)。

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