肺栓塞的影像學(xué)診斷方法及研究進(jìn)展

陳煜桓

【摘 要】肺栓塞是在臨床上多發(fā)的急性心肺血管疾病，也是造成心血管疾病患者死亡的最常見原因之一。近幾年來，雖然診斷肺栓塞的各項(xiàng)技術(shù)不斷的發(fā)展，但是肺栓塞患者被漏診或誤診的情況仍時(shí)有發(fā)生。目前影像學(xué)檢查是診斷肺栓塞最有價(jià)值，也是最準(zhǔn)確的方法，本文旨在總結(jié)在臨床上常用的肺栓塞影像學(xué)診斷方法以及該方法最新的研究成果，從而為準(zhǔn)確診斷肺栓塞提供更加可靠和全面的臨床思路。

【關(guān)鍵詞】肺栓塞；影像學(xué)檢查；肺動(dòng)脈造影

【中圖分類號(hào)】R563.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-3783（2018）05-03--01

肺栓塞是一種臨床生理綜合征，是由各種內(nèi)源性或者外源性栓子造成肺動(dòng)脈阻塞或者其分支造成肺循環(huán)障礙，此病是最常見的急性心肺血管疾病之一，其致死率僅次于心肌梗死和腦卒，也是造成心血管疾病患者死亡的最常見原因之一。據(jù)我國的衛(wèi)生部門統(tǒng)計(jì)，肺栓塞每年的發(fā)生率在0.05～0.13之間。肺栓塞在臨床上的表現(xiàn)多樣，缺少特異性，由于不同患者的栓子阻塞程度和并發(fā)的心肺疾病的情況不同，肺栓塞患者的臨床表現(xiàn)也存在明顯差異，患者可能有胸痛、呼吸困難以及昏厥等癥狀，如果是嚴(yán)重的肺栓塞患者，可能出現(xiàn)心源性休克甚至導(dǎo)致死亡。 目前影像學(xué)檢查是診斷肺栓塞最有價(jià)值，也是最準(zhǔn)確的方法，本文旨在分析胸部X片、MRI動(dòng)脈造影、肺動(dòng)脈造影（PA）、多層螺旋CT幾種影像學(xué)檢查手段在診斷肺栓塞中的價(jià)值，從而為肺栓塞的臨床診斷提供更多的參考。

1 胸部X片

通過胸部X片進(jìn)行檢查，超過80%的肺部栓塞患者能夠發(fā)現(xiàn)異常。主要的影像學(xué)指征為：區(qū)域性肺部血管紋理改變，肺葉透亮度增強(qiáng)；肺葉的局部出現(xiàn)浸潤性陰影；右下部肺動(dòng)脈主干增寬或者出現(xiàn)截?cái)嗾?；肺?dòng)脈出現(xiàn)彭隆段等。但是胸部X片的這些指征并不具備特異性，不能對(duì)肺動(dòng)脈腔內(nèi)是否存在栓塞盡心更直接的顯示，直接用于診斷肺栓塞的準(zhǔn)確性較差，可以用于排除其他干擾疾病。

2 MRI動(dòng)脈造影

隨著MRI動(dòng)脈造影技術(shù)的不斷改進(jìn)，特別是碘對(duì)對(duì)比劑成為非必要條件之后，MRI動(dòng)脈造影在肺栓塞的診斷中應(yīng)用越來越廣，更有部分學(xué)者的研究文獻(xiàn)指出[1]，隨著MRI動(dòng)脈造影的不斷發(fā)展，將具備識(shí)別血管中新舊血栓的可能。MRI動(dòng)脈造影是目前診斷肺栓塞準(zhǔn)確性較高的一種手段，其靈敏度和特異度遠(yuǎn)超X片等診斷方式，能夠達(dá)到95%以上。但是MRI動(dòng)脈造影的使用具有一定的局限性，而且由于其空間分辨力較弱，對(duì)于周圍性肺栓塞的鑒別并不是十分理想，所以目前并不是肺栓塞的首選診斷方案。

3 肺動(dòng)脈造影（PA）

肺動(dòng)脈造影（PA）是目前公認(rèn)的診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于肺栓塞診斷的靈敏度高達(dá)98%以上，其特異度也在95%以上，在眾多的研究實(shí)驗(yàn)中被作為最終的評(píng)判指標(biāo)。通過觀察在肺動(dòng)脈中對(duì)比劑的充盈和缺損情況，以及肺動(dòng)脈出現(xiàn)中斷、截?cái)?、部分肺葉出現(xiàn)低灌注等情況，可以對(duì)是否發(fā)生肺栓塞進(jìn)行判斷。肺動(dòng)脈造影（PA）在診斷的主準(zhǔn)確性方面具有著明顯的優(yōu)勢，但是并未得到廣泛的應(yīng)用，主要原因就是需要使用對(duì)比劑，而且檢查的安全性較差。肺動(dòng)脈造影（PA）不僅需要使用大量的對(duì)比劑，而且屬于一種有創(chuàng)的檢查手段，不僅會(huì)對(duì)患者造成較大的傷害，還可能因?yàn)閷?duì)比劑而產(chǎn)生一些輻射作用。另外，肺動(dòng)脈造影（PA）在實(shí)施的過程中存在危險(xiǎn)因素，導(dǎo)管的使用不當(dāng)和造影劑的問題，有6%的可能性引發(fā)并發(fā)癥，有0.5%的可能性造成患者的死亡。特別是對(duì)于并發(fā)肺動(dòng)脈高壓的患者，肺動(dòng)脈造影（PA）有著較高的致殘率和致死率。所以，肺動(dòng)脈造影（PA）在臨床應(yīng)用中受到諸多限制，并不能作為一種手段檢查方法。

4 CTPA

CTPA是目前診斷肺栓塞的首選檢查方案，并且已經(jīng)逐漸替代肺動(dòng)脈造影（PA）的位置，成為診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，被廣泛應(yīng)用于臨床肺栓塞患者的診斷過程中，更有學(xué)者額研究文獻(xiàn)指出[2]，多層螺旋CT肺動(dòng)脈成像（MSCTPA）診斷肺栓塞的靈敏度在75%到100%之間，而特異度在80%到100%之間，診斷的可靠性非常高。使用，多層螺旋CT肺動(dòng)脈成像進(jìn)行診斷，可以直接通過縱膈窗觀察到患者增強(qiáng)肺動(dòng)脈中栓子形成的充盈和缺損情況，栓子會(huì)被部分或完全包裹在不透光的血流之中，亦或是表現(xiàn)為完全的充盈、完全的卻算，遠(yuǎn)端的血管則不會(huì)出現(xiàn)顯影，這些可作為診斷肺栓塞的直接指征。另外，肺部組織出現(xiàn)繼發(fā)性改變，心臟組織出現(xiàn)繼發(fā)性改變，肺部出現(xiàn)積血，胸前內(nèi)出現(xiàn)積液，肺部出現(xiàn)條帶狀的高密度陰影，中心肺動(dòng)脈的擴(kuò)張，以及遠(yuǎn)端血管的分支減少，都可以作為這段肺栓塞的間接指征。當(dāng)然，多層螺旋CT肺動(dòng)脈成像的診斷也存在一定過得缺陷，有學(xué)者的報(bào)道中指出[3]，接受，多層螺旋CT肺動(dòng)脈成像（MSCTPA）檢查的患者中，約有0.7%的患者會(huì)初選對(duì)造影劑過敏的情況，有約8%的患者會(huì)出現(xiàn)腎臟損傷，但是相較于其他診斷方法的不準(zhǔn)確性和不實(shí)用性，多層螺旋CT肺動(dòng)脈成像（MSCTPA）仍是目前診斷肺栓塞的首選檢查方案。

結(jié)論：影像學(xué)檢查手段在肺栓塞診斷中扮演者至關(guān)重要的角色，面對(duì)胸部X片、MRI動(dòng)脈造影、肺動(dòng)脈造影（PA）、多層螺旋CT等各種不同的影像學(xué)手段，可以根據(jù)具體的實(shí)施需要進(jìn)行選擇。如果患者沒有特殊禁忌，多層螺旋CT可作為診斷肺栓塞的首選檢查方案，在進(jìn)行研究，或者是有其他診斷要求時(shí)，肺動(dòng)脈造影（PA）可作為輔助的檢查手段?？偠灾嗡ㄈ脑\斷手法多樣，不同的手法可以為診斷提供不同的思路，從而盡量避免誤診和漏診的出現(xiàn)。

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