基于風(fēng)險管理的過程控制理論在事故調(diào)查與處理中的應(yīng)用

陶玉紅

摘 要：我國現(xiàn)階段事故調(diào)查處理的主要任務(wù)是查明事故原因，認定事故性質(zhì)與責(zé)任，提出防范措施，以防事故再次發(fā)生。文章通過對事故調(diào)查處理方法的討論，提出了一個新的事故調(diào)查處理的思路及方法，即基于風(fēng)險管理的過程控制的方法與模式。通過具體事故案例的采用兩種處理模式的分析對比，最后得出結(jié)論，風(fēng)險過程控制的理論在事故調(diào)查與處理的應(yīng)用，能更全面地實現(xiàn)事故預(yù)防的目的。

關(guān)鍵詞：風(fēng)險管理；事故預(yù)防；過程控制

中圖分類號：X928.02 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：2095-2945（2018）15-0153-03

Abstract： The main task of accident investigation and handling in our country at present is to find out the cause of the accident， determine the nature and responsibility of the accident， and put forward the preventive measures to prevent the accident from happening again. By discussing the methods of accident investigation and treatment， this paper puts forward a new method of accident investigation and treatment， that is， the method and mode of process control based on risk management. Through the analysis and comparison of two kinds of treatment modes of specific accident cases， it is concluded that the application of risk process control theory in accident investigation and treatment can achieve the purpose of accident prevention more comprehensively.

Keywords： risk management； accident prevention； process control

1 我國現(xiàn)階段事故調(diào)查處理的安全管理模式

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院473號令）事故調(diào)查的主要內(nèi)容：（1）查明事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟損失；（2）認定事故的性質(zhì)和事故責(zé)任；（3）提出對事故責(zé)任者的處理建議；（4）總結(jié)事故教訓(xùn)，提出防范和整改措施。目的：一是事故發(fā)生單位吸取事故教訓(xùn)，落實防范和整改措施，防止事故再次發(fā)生；二是安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)對事故發(fā)生單位落實防范和整改措施的情況進行監(jiān)督檢查。

從上述內(nèi)容可以反映出，這是一種以事故為中心的安全管理模式，通過總結(jié)事故教訓(xùn)，提出防范和整改措施，達到防止同類事故重復(fù)發(fā)生的目的。

1.1 事故調(diào)查處理的案例

2017年4月，我省某市一家化工廠區(qū)內(nèi)發(fā)生一起燃爆事故，導(dǎo)致作業(yè)現(xiàn)場8名當(dāng)班人員中5人死亡，3人受傷。據(jù)公布的事故調(diào)查報告，該起事故的直接原因是作業(yè)現(xiàn)場不具備安全生產(chǎn)條件，無除塵設(shè)施，導(dǎo)致可燃性粉塵積聚，使用不防爆電器產(chǎn)生電火花，引發(fā)可燃性粉塵爆燃。同時，由于車間布置不合規(guī)，生產(chǎn)組織安排不合理，無應(yīng)急處置能力，導(dǎo)致事故擴大。該起事故的間接原因是企業(yè)無視法律法規(guī)、無視安全風(fēng)險、無視員工生命安全，非法出租、非法建設(shè)、非法生產(chǎn)，長期有意隱瞞非法生產(chǎn)經(jīng)營行為，冒險突擊組織生產(chǎn)；屬地黨委、政府及其有關(guān)部門和單位未認真履行監(jiān)管職責(zé)，監(jiān)督檢查流于形式而造成的一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。調(diào)查報告提出的事故防范和整改措施建議：

（1）加強安全生產(chǎn)體制機制建設(shè)。（2）強化安全生產(chǎn)主體責(zé)任，夯實安全生產(chǎn)基礎(chǔ)。（3）加大監(jiān)管執(zhí)法力度，依法查處各類非法違法行為。（4）全面推進危險化學(xué)品安全綜合治理工作。

1.2 以事故為中心的安全管理模式

以本起事故為例，闡明以事故為中心的安全管理模式在事故查處中的體現(xiàn)。以事故為中心的安全管理模式，在事故調(diào)查處理中通過對事故產(chǎn)生的直接、間接原因調(diào)查，認定事故的性質(zhì)和事故責(zé)任，并提出以下整改措施與責(zé)任追究。（其內(nèi)容如下表1）

1.3 事故管理為中心的安全管理模式的特點

事故管理為中心的安全管理模式屬于靜態(tài)管理?，F(xiàn)有安全管理措施與手段是疊加式的，在執(zhí)行過程中也是間斷性，階段式，沒有形成系統(tǒng)的整合，導(dǎo)致漏洞的產(chǎn)生。以本起事故為例：

1.3.1 事故單位將生產(chǎn)場所、設(shè)備出租給不具備安全生產(chǎn)條件的公司非法從事化工品生產(chǎn)，留下了事故隱患。

1.3.2 當(dāng)?shù)亟?jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會對該企業(yè)存在非法建設(shè)、非法生產(chǎn)問題，未依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查職責(zé)，更未采取有效處理措施。

1.3.3 當(dāng)?shù)亟?jīng)濟開發(fā)區(qū)建設(shè)局未嚴格履行環(huán)保監(jiān)督檢查職責(zé)，對檢查發(fā)現(xiàn)的非法生產(chǎn)問題，直至事故發(fā)生，未作有效處理。

1.3.4 屬地安全監(jiān)管局對事故單位非法建設(shè)、非法生產(chǎn)問題失察，對查明的安全隱患線索未依法進行處理。

2 基于風(fēng)險管理的安全管理模式

2.1 風(fēng)險管理原則與方法

風(fēng)險管理是采用邏輯性及系統(tǒng)性的方法，明確一切生產(chǎn)安全管理活中過程中存在的風(fēng)險，通過風(fēng)險評估的方法從后果和可能性兩個方面來進行風(fēng)險分析，確定風(fēng)險應(yīng)對方案，并實現(xiàn)過程控制。其核心是通過其邏輯性及系統(tǒng)性防控風(fēng)險：第一步，會發(fā)生什么以及為什么發(fā)生？第二步，后果是什么？第三步，這些后果發(fā)生的可能性有多大？第四步，是否存在一些可以減輕風(fēng)險后果或者降低風(fēng)險可能性的因素？第五步風(fēng)險等級是否可容許或可接受？是否要求進一步的應(yīng)對？

通過系統(tǒng)的評估，識別組織或企業(yè)的風(fēng)險，確定管理的方向，解決安全生產(chǎn)上的問題。以風(fēng)險為主線的安全管理模式：結(jié)果全面防止事故的發(fā)生。

2.2 對本起事故案例采用風(fēng)險管理的模式進行分析

（1）在事故發(fā)生前，通過危害辨識與風(fēng)險評估，發(fā)現(xiàn)可燃性粉塵作業(yè)場所電氣設(shè)備不符合防爆要求后，將不防爆電氣更換為防爆電氣設(shè)備，就不會產(chǎn)生因防爆電器產(chǎn)生電火花，引發(fā)可燃性粉塵爆燃事故。（2）在事故發(fā)生前，通過危害辨識與風(fēng)險評估，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生粉塵作業(yè)場所未設(shè)置除塵設(shè)施，就增設(shè)滿足安全生產(chǎn)條件的除塵設(shè)施，則作業(yè)現(xiàn)場可燃性粉塵不會聚積，從而引發(fā)可燃性粉塵爆燃事故。（3）在事故發(fā)生前，通過危害辨識與風(fēng)險評估，發(fā)現(xiàn)具有可燃危險性作業(yè)場所作業(yè)人員未進行應(yīng)急救援知識培訓(xùn)，通過對員工培訓(xùn)使其了解安全出口是生命通道，則不會將可燃物料堆放在車間出口，當(dāng)發(fā)生事故時，現(xiàn)場人員就可以盡快逃離事故現(xiàn)場，避免事故后果的擴大。（4）在事故發(fā)生前，通過危害辨識與風(fēng)險評估，發(fā)現(xiàn)非法生產(chǎn)項目，企業(yè)應(yīng)停止生產(chǎn)活動，就不會發(fā)生此次爆燃事故。（5）在事故發(fā)生前，各負有安全監(jiān)管部門在監(jiān)管檢查過程中發(fā)現(xiàn)非法生產(chǎn)項目，及時采取有效措施，停止企業(yè)非法生產(chǎn)活動，也就不會發(fā)生此次爆燃事故。

綜上所述，以風(fēng)險控制為中心的安全管理模式對事故產(chǎn)生的直接、間接原因進行分析，提出以下整改措施，并在落實整改措施過程中采取風(fēng)險過程控制的模式（第一步，會發(fā)生什么以及為什么發(fā)生？第二步，后果是什么？第三步，這些后果發(fā)生的可能性有多大？第四步，是否存在一些可以減輕風(fēng)險后果或者降低風(fēng)險可能性的因素？第五步風(fēng)險等級是否可容許或可接受？是否要求進一步的應(yīng)對？）對產(chǎn)生事故風(fēng)險的每個環(huán)節(jié)及多個環(huán)節(jié)之間的相互聯(lián)系進行邏輯性與系統(tǒng)性分析與防控，可達到全面預(yù)防事故的發(fā)生。（其內(nèi)容如下表2）

3 結(jié)束語

通過對同一個案例，基于不同的安全管理模式，可以得出以下結(jié)論：

（1）基于事故管理為中心的安全管理模式，通過事故調(diào)查，查明原因，嚴肅追究事故責(zé)任人，有效地打擊了違法行為。加強了安全生產(chǎn)法律法規(guī)與制度的建設(shè)，夯實了安全生產(chǎn)基礎(chǔ)及安全生產(chǎn)責(zé)任制度的落實。

（2）基于事故管理為中心的安全管理模式使企業(yè)安全管理工作處于被動，將日常安全管理工作變成了突擊性、階段性及應(yīng)對監(jiān)管的工作，偏離了安全生產(chǎn)企業(yè)主體責(zé)任的思想。

（3）基于風(fēng)險管理為中心的安全管理模式屬于動態(tài)管理。通過對事故發(fā)生的不同階段的全過程管理，指導(dǎo)企業(yè)如何規(guī)避風(fēng)險，從而實現(xiàn)事故的預(yù)先控制，預(yù)防事故發(fā)生。生產(chǎn)經(jīng)營單位只有通過遵守有關(guān)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)；建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度；保證具備安全生產(chǎn)條件所必需的資金投入；加強對從業(yè)人員安全意識、安全操作技能和事故應(yīng)急處置能力的培訓(xùn)，系統(tǒng)性地消除事故隱患，從而實現(xiàn)事故預(yù)防的目的。

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