子宮動脈結(jié)扎聯(lián)合B-Lynch縫合術(shù)在產(chǎn)后大出血患者中的運(yùn)用

陳小英，殷榮財，廖春圓

產(chǎn)后大出血是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，其中因產(chǎn) 婦，胎盤或胎兒因素等直接或間接導(dǎo)致的宮縮乏力是產(chǎn)后大出血的主要原因。兇險性產(chǎn)后大出血致死率高，多指短時間內(nèi)出血量＞1 000 ml。目前針對產(chǎn)后出血的治療包括[1]：縮宮素、按摩等藥物保守治療，B-Lynch縫合術(shù)，B-Lynch縫合術(shù)聯(lián)合宮內(nèi)球囊填塞[2]，以及選擇性血管結(jié)扎或栓塞，甚至子宮切除。目前有報道B-Lynch縫合術(shù)聯(lián)合宮內(nèi)球囊填塞治療產(chǎn)后大出血的文獻(xiàn)[3]，針對子宮動脈結(jié)扎聯(lián)合B-Lynch縫合術(shù)較少研究。本研究，我們比較了子宮動脈結(jié)扎聯(lián)合B-Lynch縫合術(shù)與單純B-Lynch縫合術(shù)療效分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集本院2013年1月～2016年6月婦產(chǎn)科住院產(chǎn)婦，101例出現(xiàn)不同程度產(chǎn)后出血。其中41例因兇險性產(chǎn)后大出血皆行B-Lynch縫合術(shù)，聯(lián)合或不聯(lián)合子宮動脈結(jié)扎。收集這些患者臨床基本資料及手術(shù)記錄，進(jìn)行療效分析比較。本研究通過醫(yī)院倫理委員會以及患者及家屬知情同意。所有患者起始均接受了標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)科藥物治療，如以125 ml/h靜脈滴注催產(chǎn)素20單位，肌注麥角新堿0.5 mg，舌下含服卡孕栓0.5 mg和米索前列醇800 μg。

1.2 方法 B-Lynch縫合術(shù)由5年以上經(jīng)驗(yàn)豐富的婦產(chǎn)科醫(yī)師實(shí)施[2]。運(yùn)用可吸收的1/0單線90 mm圓針縫合。子宮切口最后縫合。最后孕婦截石位，反復(fù)觀察并核實(shí)陰道是否再出血，如無出血，關(guān)閉腹腹及腹部筋膜。行聯(lián)合治療的病例，均先解剖出子宮動脈并快速結(jié)扎雙側(cè)子宮動脈，再行經(jīng)典的B-Lynch縫合術(shù)。先結(jié)扎子宮動脈可減少術(shù)區(qū)視野出血量。術(shù)中估計出血量為紗布吸收血量及吸引器內(nèi)吸引血量總和。出血停止時間如方法中所述，直接反應(yīng)手術(shù)持續(xù)時間。近期并發(fā)癥主要有感染，如子宮內(nèi)膜炎以及切口感染等。患者住院及出院半年進(jìn)行常規(guī)隨訪，詳細(xì)記錄術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料以“x±s”方式表示。分類變量以中位數(shù)，最小值，最大值表示。運(yùn)用Student’st檢驗(yàn)和AN0VA來比較計數(shù)資料間的差別。χ2檢驗(yàn)比較分類變量。以P＜0.05為統(tǒng)計學(xué)有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 所有患者經(jīng)內(nèi)科藥物保守治療無效后行進(jìn)一步外科處理。其中21例實(shí)行了單純B-Lynch縫合術(shù)，20例行子宮動脈結(jié)扎聯(lián)合B-Lynch縫合術(shù)止血治療。兩組病例的基本的臨床特征，包括平均年齡，平均孕期，孕史以及宮縮乏力原因，初始出血量。宮縮乏力原因包括胎盤早剝、巨大胎兒、子癇前期、羊水過多、多胎妊娠、梗阻性臨產(chǎn)。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組臨床基本特征比較B-Lynch術(shù)+動脈結(jié)扎與單純B-Lynch術(shù)

2.2 收集兩組的手術(shù)記錄及過程，如手術(shù)成功率、術(shù)中估計出血量、出血停止時間以及術(shù)后近期并發(fā)癥（感染）。手術(shù)成功指出血停止，未再返工或采取其他有創(chuàng)治療手段。表2所示：單純B-Lynch術(shù)組與B-Lynch術(shù)+動脈結(jié)扎組所有病例均成功止血；B-Lynch術(shù)+動脈結(jié)扎組術(shù)中估計平均出血量明顯少于單純B-Lynch術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.03）。同時出血停止時間上，B-Lynch術(shù)+動脈結(jié)扎組亦明顯少于單純B-Lynch術(shù)組。所有病例均未出現(xiàn)術(shù)后感染等并發(fā)癥，見表2。

表2 單純B-Lynch術(shù)組與B-Lynch術(shù)+動脈結(jié)扎組療效分析

3 討論

B-Lynch縫合術(shù)自1997年始運(yùn)用于保守治療無效的產(chǎn)后大出血以來，避免了無數(shù)產(chǎn)婦因兇險性產(chǎn)后大出血而切除子宮[1,4]。然而，關(guān)于B-Lynch縫合術(shù)聯(lián)合其他治療產(chǎn)后大出血的方法是否療效更佳[1]，目前研究較少。本院治療兇險性產(chǎn)后大出血方法主要為B-Lynch縫合術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合子宮動脈結(jié)扎術(shù)。本研究針對子宮動脈結(jié)扎聯(lián)合B-Lynch縫合術(shù)與單純B-Lynch縫合術(shù)進(jìn)行了回顧性療效分析。本研究結(jié)果揭示了子宮動脈結(jié)扎聯(lián)合B-Lynch縫合術(shù)治療兇險性產(chǎn)后大出血較單純B-Lynch縫合術(shù)手術(shù)持續(xù)時間短，出血少，成功率及近期并發(fā)癥基本一致。

大量研究[5-7]已證實(shí)各種阻斷供血動脈的措施對產(chǎn)后難治性出血有一定療效，如盆腔動脈部分栓塞、髂內(nèi)動脈結(jié)扎等等。Baris Kaya等人研究發(fā)現(xiàn)[6]髂內(nèi)動脈結(jié)扎聯(lián)合Bakri球囊或B-Lynch縫合術(shù)等其他傳統(tǒng)治療手段可降低孕產(chǎn)婦子宮切除率，并且并不影響以后懷孕。英國倫敦醫(yī)學(xué)院Yoong等[3]運(yùn)用B-Lynch縫合術(shù)聯(lián)合Bakri球囊加壓可更有效地治療產(chǎn)后難治性大出血。研究表明盆腔動脈選擇性栓塞是產(chǎn)后止血的有效方式[5,7]。上述各項研究均表明聯(lián)合多種途徑治療難治性產(chǎn)后大出血有效率更高，本研究研究分析了B-Lynch縫合術(shù)聯(lián)合子宮動脈結(jié)扎術(shù)在產(chǎn)后大出血中的療效。進(jìn)行B-Lynch縫合術(shù)的同時進(jìn)行盆腔供血動脈——子宮動脈結(jié)扎止血，達(dá)到縮短手術(shù)時間并減少出血量。本研究結(jié)扎子宮動脈，而非前述研究的髖內(nèi)動脈，類似于介入下超選擇性栓塞出血動脈從而達(dá)到止血目的。結(jié)扎子宮動脈可于手術(shù)時同時完成，簡潔易行，可操作性強(qiáng)，這樣縮短了手術(shù)時間，比介入栓塞及其他手段節(jié)省時間。

本研究所有病例均成功止血，B-Lynch縫合術(shù)聯(lián)合動脈結(jié)扎組術(shù)中估計平均出血量明顯少于單純B-Lynch縫合術(shù)組。同時B-Lynch術(shù)聯(lián)合動脈結(jié)扎組在出血停止時間方面亦明顯縮短。結(jié)果表明，聯(lián)合治療病例無論出血量（失血量），還是出血停止時間（即止血時間）均優(yōu)于單純B-Lynch縫合術(shù)病例。子宮動脈的結(jié)扎減少了術(shù)區(qū)的滲血，手術(shù)視野更清晰，從而達(dá)到縮減手術(shù)時間。因此，聯(lián)合治療的方法相對安全高效。鑒于本文僅為單中心的小樣本回顧性研究，難免存在局限性，有待進(jìn)一步開展多中心前瞻性的研究進(jìn)一步論證和推廣。

綜上所述，本研究探討了子宮動脈結(jié)扎聯(lián)合B-Lynch縫合術(shù)在兇險性產(chǎn)后大出血孕產(chǎn)中運(yùn)用。結(jié)果表明，子宮動脈結(jié)扎聯(lián)合B-Lynch縫合術(shù)較單純B-Lynch縫合術(shù)縮短止血時間，減少出血量，是治療保守治療無效的兇險性產(chǎn)后大出血的一種更安全、便捷的的方法。

[1] KennedyBB,McMurtryBS.CollaborativeStrategies for Management of 0bstetric Hemorrhage[J]. Crit Care Nurs Clin North Am,2017,29(3):315-330.

[2] Kaya B,Guralp 0,Tuten A,et al.Dogan A:Which uterine sparing technique should be used for uterine atony during cesarean section?The Bakri balloon or the B-Lynch suture[J].Archives of Gynecology&0bstetrics,2016,294(3):1-7.

[3] Yoong W,Ridout A,Memtsa M,et al.Fakokunde A:Application of uterine compression suture in association with intrauterine balloon tamponade(‘uterine sandwich’)for postpartum hemorrhage[J].Acta 0bstetricia Et Gynecologica Scandinavica,2012,91(1):147.

[4]Enriquez M,Maruri G,Ezeta G,et al.Chedraui P:The B-Lynch technique for the management of intraoperativeuterineatony[J].Journalof0bstetrics&Gynaecology the Journal of the Institute of 0bstetrics&Gynaecology,2012,32(4):338-341.

[5] Sentilhes L,Gromez A,Clavier E,et al.Predictors offailedpelvicarterialembolizationforsevere postpartumhemorrhage[J].0bstetrics&Gynecology,2009,113(5):992-999.

[6] Kaya B,Damarer Z,Daglar K,et al.Is there yet a role for internal iliac artery ligation in obstetric hemorrhage with the current gain in popularity of other uterus sparing techniques[J].The Journal of Maternal-Fetal&Neonatal Medicine,2016,30(11):1325-1332.

[7] Zhang E,Liu L,0wen R.Pelvic Artery Embolization in the Management of 0bstetrical Hemorrhage:Predictive Factors for Clinical 0utcomes[J].Cardiovascular & Interventional Radiology, 2015,38(6):1477-1486.