256層螺旋CT在非小細(xì)胞肺癌和小細(xì)胞肺癌中的臨床應(yīng)用

楊苑，尹水星，李娟，龍超炎，楊麗華

臨床上將肺癌分為非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）和小細(xì)胞肺癌（SCLC）兩種，其中以前者最為多見(jiàn)，約占肺癌總數(shù)的80%，后者約占20%。肺部CT作為篩查和診斷肺癌的重要手段，在鑒別診斷以及后期治療方案的確定等方面，有著至關(guān)重要的作用。限于目前手段，常規(guī)CT對(duì)兩者難以鑒別，往往需要借助穿刺活檢加以明確，但隨著CT技術(shù)的不斷發(fā)展，尤其是256層螺旋CT的問(wèn)世，為鑒別非小細(xì)胞肺癌和小細(xì)胞肺癌提供了可能，本研究正是基于以上認(rèn)識(shí)，通過(guò)總結(jié)分析185例非小細(xì)胞肺癌患者和15例小細(xì)胞肺癌患者不同的CT表現(xiàn)，為臨床鑒別兩者提供一定的數(shù)據(jù)支持和參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析自2015年12月～2017年12月因肺內(nèi)占位性穿刺活檢的首發(fā)肺癌患者共200例，根據(jù)病理報(bào)告，所有患者均明確排除炎性病變、轉(zhuǎn)移癌以及不典型增生等，其中非小細(xì)胞肺癌患者185例，男125例，女60例，平均年齡（65.00±12.36）歲；小細(xì)胞肺癌患者15例，男10例，女5例，平均年齡（66.00±9.69）歲，兩組患者在性別年齡方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。

1.2 儀器與方法 采用飛利浦256層螺旋CT機(jī)，患者采用仰臥位，雙手舉過(guò)頭頂，從肺尖掃描至肺底，必要時(shí)可上下適當(dāng)延伸。掃描前給予碘海醇注射液80 ml，注射流率2.5～3.0，分別于注射對(duì)比劑后30 s、90 s進(jìn)行掃描，掃描時(shí)參數(shù)設(shè)定為：螺距：0.75，厚層：1 mm，管電流：165，管電壓：120。

1.3 圖像分析 所有患者肺部CT圖像分析均由2位主治醫(yī)師和1位主任醫(yī)師獨(dú)立完成，若意見(jiàn)不一致時(shí)，三人協(xié)商決定。所有診斷需要描述病灶部位、形態(tài)、大小、數(shù)量、密度、胸膜凹陷征、毛刺征、胸腔積液、病灶長(zhǎng)徑與支氣管關(guān)系、肺門縱隔淋巴結(jié)腫大以及轉(zhuǎn)移情況等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用“x±s”表現(xiàn)，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用%表示，采用χ2、Wilcoxon W秩和檢驗(yàn)和Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肺部CT表現(xiàn) 在小細(xì)胞肺癌患者中，中央型肺癌最為常見(jiàn)，病灶多與支氣管長(zhǎng)徑平行，周圍光滑，無(wú)明顯的毛刺征，常常累及臨近的支氣管及縱隔大血管，但遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況較為少見(jiàn)，胸膜凹陷情況較為罕見(jiàn)。而非小細(xì)胞肺癌患者中，中央型肺癌和周圍性肺癌出血頻率差不多，病灶與支氣管長(zhǎng)徑的關(guān)系常常不確定，周圍可見(jiàn)有明顯的毛刺征，胸膜凹陷以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況較為多見(jiàn)，見(jiàn)圖1、圖2。

圖1 小細(xì)胞肺癌CT表現(xiàn)及病理特征

圖2 非小細(xì)胞肺癌CT表現(xiàn)及病理特征

2.2 兩組患者肺部CT特征比較 經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，非小細(xì)胞肺癌具有以下特點(diǎn)：病灶周圍可見(jiàn)有毛刺癥，胸膜多有凹陷；小細(xì)胞肺癌患者CT具有以下特點(diǎn)：病灶多與支氣管長(zhǎng)徑平行，病灶較為光滑，且常累及支氣管及縱隔大血管。

3 討論

近年來(lái)，隨著大氣環(huán)境的改變，肺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，已經(jīng)成為我國(guó)癌癥主要死亡原因，同時(shí)本病發(fā)病較為隱匿，確診時(shí)往往已經(jīng)發(fā)展到中晚期，因此臨床療效以及5年生存率較低[1]。肺部CT作為篩查和診斷本病的常規(guī)手段，具有較高的敏感性和特異性，尤其對(duì)于低劑量肺部CT而言，這方面表現(xiàn)尤為突出。根據(jù)不同的病理情況，肺癌分為小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌，前者臨床較為少見(jiàn)，但惡性程度較高，后者較為多見(jiàn)，惡性程度較前者低，但由于發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)較晚，5年生存率也較低，所以早期篩查本病是治療本病的重點(diǎn)[2]。本研究主要探討了小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌在肺部CT上的區(qū)別，試圖通過(guò)不同的CT表現(xiàn)，提高對(duì)小細(xì)胞肺癌的認(rèn)識(shí)以及確診率，為臨床早期治療提供一定的數(shù)據(jù)支持。

表1 兩組患者肺部CT特征比較

大部分肺癌最先發(fā)生于支氣管黏膜上皮，故又被稱為支氣管癌，按照病灶位置分為中央型肺癌和周圍性肺癌。由于小細(xì)胞肺癌主要來(lái)源于支氣管黏膜上的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，因此多數(shù)為中央型肺癌，周圍性肺癌較為少見(jiàn)，不過(guò)也有報(bào)道稱周圍性小細(xì)胞肺癌有上升趨勢(shì)[3]。在本次研究中，小細(xì)胞肺癌累及到段以上的支氣管，我們可以將其稱為中央型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)小細(xì)胞肺癌中央型占有大多數(shù)，約66.7%，周圍型約占33.3%，與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究相一致[4-6]，同時(shí)病灶長(zhǎng)徑與支氣管是否平行的比較重發(fā)現(xiàn)，小細(xì)胞肺癌相對(duì)于非小細(xì)胞肺癌而言，其平行的比例明顯升高。在細(xì)致分析小細(xì)胞肺癌與鄰近結(jié)果融合情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，大部分小細(xì)胞肺癌與縱隔淋巴結(jié)、脂肪間隙融合成團(tuán)，形狀似冰凍狀，符合“冰凍縱隔”的惡性表現(xiàn)[7]。

在本次研究中發(fā)現(xiàn)，小細(xì)胞肺癌多累及縱隔和大血管，與非小細(xì)胞肺癌相比具有顯著的差異性，同時(shí)在小細(xì)胞肺癌中，病灶的邊緣更加光滑，分葉明顯，淋巴轉(zhuǎn)移的情況多。但小細(xì)胞肺癌阻塞性肺炎的發(fā)生率與非小細(xì)胞肺癌相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與劉臻等[8]的研究不同。這種情況出現(xiàn)可能與小細(xì)胞肺癌的生物學(xué)特征相吻合，由于腫瘤細(xì)胞多來(lái)自支氣管黏膜，故中央型小細(xì)胞肺癌常常沿著支氣管長(zhǎng)軸方向生長(zhǎng)轉(zhuǎn)移，可以包繞、壓迫支氣管；對(duì)于周圍性小細(xì)胞肺癌而言，由于腫瘤累及到黏膜，同時(shí)瘋狂生長(zhǎng)的腫瘤組織向支氣管內(nèi)延伸而形成結(jié)節(jié)樣腫物。

由于腫瘤細(xì)胞具有向周圍血管鞘或者淋巴管浸潤(rùn)的特性，因此在肺窗上可以觀察到細(xì)短不一的短線條影，這便是我們常說(shuō)的“毛刺征”。毛刺征的出現(xiàn)往往代表腫瘤侵犯至間質(zhì)，屬于惡性病變，在非小細(xì)胞肺癌中這一表現(xiàn)尤為突出，其肺窗CT可以看到明顯細(xì)短毛刺、棘突，甚至出現(xiàn)胸膜牽拉的情況。但在小細(xì)胞肺癌中，毛刺征卻并不顯著，病灶多表現(xiàn)為分葉狀，這可能與小細(xì)胞肺癌的生長(zhǎng)速度較快，各個(gè)方向的生長(zhǎng)速度也不盡相同，導(dǎo)致臨床的結(jié)蹄組織或者血管限制了腫瘤的生長(zhǎng)有關(guān)。在本次研究中，小細(xì)胞肺癌主要表現(xiàn)為分葉，且毛刺征較為少見(jiàn)，這與國(guó)內(nèi)外的相關(guān)研究基本一致[9-10]。

由于小細(xì)胞肺癌的惡性程度較高，引起其遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的時(shí)間可能會(huì)更早，但由于在本研究中收集資料的限制，導(dǎo)致患者檢測(cè)不全面，病史資料欠缺，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況大致相同，這里面可能存在較大誤差。

盡管肺臟穿刺仍然是鑒別小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于臨床有創(chuàng)性，以及檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性與操作者有很大的關(guān)系，限制了臨床的應(yīng)用和開展。本研究通過(guò)比較肺部CT的不同征象，對(duì)兩組進(jìn)行初步診斷，為臨床提供了新的思路和方法，但限于樣本量較小，具體的結(jié)果尚需多中心大樣本數(shù)據(jù)的支持。

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