陣發(fā)性快速性心房顫動(dòng)患者采用胺碘酮復(fù)律的量效關(guān)系與安全性分析

林敬陽 鄭小春 黃聲鵬

心房顫動(dòng)是臨床最常見的心律失常之一，發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加，可引起血流動(dòng)力學(xué)異常，形成心房附壁血栓，易發(fā)生全身血管栓塞、腦梗死等并發(fā)癥，迫切需要及時(shí)診治?？剐穆墒СＫ幬锓N類繁多，目前臨床上心房顫動(dòng)復(fù)律治療的藥物一般選擇胺碘酮針或者心律平針[1-2]，胺碘酮致心律失常的風(fēng)險(xiǎn)較小，在臨床中廣泛應(yīng)用[3]。但在實(shí)際工作中盡管指南也有說明，但使用方法各有不同，通常用負(fù)荷劑量，如果未轉(zhuǎn)律，再給予維持量。為了評(píng)價(jià)不同負(fù)荷劑量胺碘酮針的心房顫動(dòng)復(fù)律的有效率和安全性，本文回顧性分析作者既往處理陣發(fā)性快速性心房顫動(dòng)的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 收集2016年7月至12月，選擇浙江省人民醫(yī)院和蒼南縣人民醫(yī)院突發(fā)心悸，心電圖證實(shí)為陣發(fā)性心房顫動(dòng)的患者78例（其中浙江省人民醫(yī)院心內(nèi)科61例，急診科12例，蒼南縣人民醫(yī)院急診科5例）。根據(jù)采用胺碘酮負(fù)荷劑量的不同，將78例患者分為150mg組和300mg組。150mg組53例，男 27例，女 26例，年齡 39～80（64.3±10.2）歲。300mg組25例，男12例，女13例，年齡35～80（66.1±11）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡 35～80 歲；（2）患者的基線資料、病史和診治資料完整，包括病程記錄、護(hù)理記錄、體溫單、醫(yī)囑清單、血化驗(yàn)單、輔助檢查報(bào)告單；（3） 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（收縮壓＞100mmHg）；（4）心房顫動(dòng)患者從發(fā)生心悸癥狀開始至到達(dá)醫(yī)院＜6h；（5）入院后用胺碘酮針復(fù)律治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）血鉀＜3.0mmol/L、肌鈣蛋白升高；（2）急性心肌缺血、急性腦血管病；（3）甲狀腺功能亢進(jìn)、病態(tài)竇房結(jié)綜合征和嚴(yán)重肝腎功能損害的患者。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較[例（%）]

1.2 方法 患者臥床休息，描記12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖、心電監(jiān)測(cè)、血壓監(jiān)測(cè)。根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，給予胺碘酮針復(fù)律治療。150mg組用法為：首劑150mg胺碘酮針微泵注射10min，若未復(fù)律，則繼以60mg/h持續(xù)微泵注射，若用藥6 h后還未復(fù)律，則改為30mg/h。24h內(nèi)復(fù)律的患者，復(fù)律后繼續(xù)采用胺碘酮針維持劑量微泵注射，3～6h后停止。超過24h仍未復(fù)律的患者繼續(xù)用胺碘酮針維持劑量，用于控制心室率。300mg組用法為：首劑300mg微泵注射10min，若未復(fù)律，后續(xù)治療措施同150mg組。所有患者心電監(jiān)測(cè)至少24h。所用胺碘酮針劑均為杭州賽諾非制藥有限公司生產(chǎn)，150mg/支。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心房顫動(dòng)復(fù)律的效果比較 見表2。

表2 兩組心房顫動(dòng)復(fù)律的效果比較[例（%）]

由表2可見，兩組24h內(nèi)轉(zhuǎn)為竇性心律68例（87.18%）。24～48h后復(fù)律6例；演變?yōu)槌掷m(xù)性心房顫動(dòng)2例；放棄進(jìn)一步治療2例，出院后具體情況不詳。150mg組在10min、6h內(nèi)復(fù)律的比例均明顯低于300mg組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），300mg組24h內(nèi)心房顫動(dòng)復(fù)律的比率高于150mg組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。300mg組的平均復(fù)律時(shí)間明顯短于150mg組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2.2 不良反應(yīng)比較 150mg組靜脈炎8例（15.1%），復(fù)律后出現(xiàn)一過性顯著竇性心動(dòng)過緩2例（3.8%）。300mg組靜脈炎2例（8.0%），復(fù)律后出現(xiàn)一過性顯著心動(dòng)過緩1例（4%）。300mg組的靜脈炎發(fā)生率＜150mg組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.765，P＞0.05）。兩組均未發(fā)生二度和三度房室傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏、新發(fā)心力衰竭。

3 討論

心房顫動(dòng)治療的目標(biāo)是恢復(fù)竇性心律，如果無法復(fù)律則需控制心室率和預(yù)防血栓栓塞。其中陣發(fā)性快速性心房顫動(dòng)應(yīng)予盡早復(fù)律治療[4]。目前臨床上首選胺碘酮用于復(fù)律治療[3]。胺碘酮被歸類為Ⅲ類抗心律失常藥物，具有脂溶性強(qiáng)、分布半衰期短、清除半衰期長(zhǎng)的代謝特點(diǎn)。目前研究發(fā)現(xiàn)，胺碘酮是多通道阻斷劑，可以同時(shí)阻斷鉀、鈉、鈣通道，非競(jìng)爭(zhēng)性阻斷α、β受體。能延長(zhǎng)心房肌動(dòng)作電位時(shí)程和不應(yīng)期，減少心房?jī)?nèi)微折返。目前臨床通常用胺碘酮針150mg負(fù)荷量注射用于心房顫動(dòng)復(fù)律治療，但復(fù)律率偏低[5-6]。目前有文獻(xiàn)報(bào)道陣發(fā)性心房顫動(dòng)用胺碘酮針300mg負(fù)荷量復(fù)律治療，療效較好，但由于報(bào)道的病例數(shù)較少，文獻(xiàn)介紹的用法和療效不詳細(xì)，故還需進(jìn)一步研究[7-8]。本研究提示300mg組用藥10min內(nèi)以及用藥6h內(nèi)復(fù)律的比率明顯高于150mg組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且不良反應(yīng)無明顯增加，安全性較好。兩組24h內(nèi)的復(fù)律效率均較高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？紤]可能的原因?yàn)榘返馔嵌喾N離子通道阻滯劑，在相對(duì)低的濃度時(shí)主要阻斷了鉀離子通道，當(dāng)血藥濃度明顯升高時(shí)，除了阻斷鉀離子通道，還進(jìn)一步阻斷其它離子通道。故當(dāng)胺碘酮的負(fù)荷劑量增加時(shí)，在短時(shí)間內(nèi)血藥濃度也進(jìn)一步升高，不僅阻斷了鉀離子通道，還進(jìn)一步阻斷了其它多種離子通道，更有利于心房顫動(dòng)復(fù)律，但這種有利的效果維持時(shí)間不長(zhǎng)，可能僅維持?jǐn)?shù)小時(shí)，原因可能與胺碘酮的分布半衰期短有關(guān)。由于迅速升高的胺碘酮血藥高峰濃度很快分布到脂肪組織從而使血藥濃度高峰下降，導(dǎo)致鉀離子通道阻斷效應(yīng)減弱，其它離子通道阻斷效應(yīng)明顯減弱甚至消失。故300mg組在10min內(nèi)、6h內(nèi)心房顫動(dòng)復(fù)律的效率明顯高于150mg組，但24h內(nèi)的復(fù)律效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究提示，負(fù)荷劑量越大復(fù)律效率越高，復(fù)律所需時(shí)間越少，耐受性更好。胺碘酮針300mg負(fù)荷量治療方案為心房顫動(dòng)復(fù)律的安全有效的方案，值得進(jìn)一步推廣。由于本研究為回顧性研究，無隨機(jī)對(duì)照，進(jìn)一步進(jìn)行前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究評(píng)估300mg負(fù)荷劑量胺碘酮針用法療效和安全性以及更高負(fù)荷劑量復(fù)律的療效和安全性確有必要。

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