自體節(jié)段式鞏膜長隧道在白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合青光眼閥植入術(shù)中的應(yīng)用

陳小鳳 潘學(xué)會(huì)

青光眼是眼科常見的致盲性眼病,位居不可逆轉(zhuǎn)性致盲疾病的首位。濾過性手術(shù)對(duì)難治性青光眼的長期降壓效果較差。隨著青光眼閥在臨床中的使用,其表現(xiàn)出了具有更好的對(duì)難治性青光眼的長期降壓優(yōu)勢(shì)[1]。但是,臨床中,青光眼患者多合并有晶狀體混濁。行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)后,可帶來較多的益處,如:一定程度的增加患者的視力;開放房角,減少眼內(nèi)容物,可輔助降壓;加深前房空間以利于引流管的放置[2]。但是,青光眼閥也具有一些特殊的并發(fā)癥,比如引流管移位,遠(yuǎn)端口阻塞,引流管外露,引流盤脫出等等[3.4]。其中青光眼閥或者引流管暴露是非常棘手的并發(fā)癥,引流管一旦發(fā)生暴露,采取單純的修補(bǔ)往往不能解決問題,容易發(fā)生再次暴露,且反復(fù)的手術(shù)操作,將引起閥盤周圍組織的纖維組織的增生包裹,從而引起青光眼閥的引流失效。因此,一期手術(shù)操作盡可能避免引流管的暴露是手術(shù)長期有效的關(guān)鍵因素之一。傳統(tǒng)的引流管的固定方法包括:縫線固定、異體鞏膜覆蓋。近年來部分臨床醫(yī)生通過制作自體鞏膜隧道的方法固定引流管,但制作的隧道較短。而制作長隧道時(shí),鞏膜隧道厚薄難以控制,則可能出現(xiàn)鞏膜穿透,色素膜嵌頓,繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離,脈絡(luò)膜出血;鞏膜瓣太薄甚至撕裂等風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥。因此,我們對(duì)鞏膜長隧道的制作方法進(jìn)行了改良,既發(fā)揮自體鞏膜長隧道在固定引流管的優(yōu)勢(shì)的同時(shí),也避免制作鞏膜長隧道時(shí)的風(fēng)險(xiǎn),現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年11月至2018年6月間由同一醫(yī)師施行的改良節(jié)段式自體鞏膜長隧道青光眼閥植入術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的患者,共21例(24眼)。其中男性9例(10眼),女12例(14眼),年齡44-79(57.3±10.1)歲。21例患者中包括新生血管性青光眼18眼(70.83%)(7眼為視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞,3眼為糖尿病視網(wǎng)膜病變,6眼為急性閉角型青光眼長期持續(xù)高眼壓,2眼為眼缺血綜合征),多次行小梁切除術(shù)失敗者6眼。新生血管性青光眼患者先行抗血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)治療,3～5 d后虹膜新生血管消退再行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合青光眼閥植人手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

將2%鹽酸利多卡因3ml與0.75%鹽酸布比卡因2ml混合液行常規(guī)球周麻醉,于顳上象限沿角膜緣剪開球結(jié)膜,充分分離球結(jié)膜和筋膜至眼球赤道后,暴露鞏膜,達(dá)足夠的面積以放置引流盤。結(jié)膜瓣下放浸有0.04%絲裂霉素C的棉片3min,BSS約200 mL沖洗。取Ahmed青光眼閥,自引流管開口注人生理鹽水沖洗通暢,以排除引流閥內(nèi)的空氣。將Ahmed青光眼閥的引流盤置于兩條直肌間鞏膜表面,5-0尼龍線將閥體兩側(cè)固定于表層鞏膜,引流盤前緣距離角膜緣的10.0～12.0mm(常規(guī)眼軸),長眼軸時(shí)距離相應(yīng)加大,短眼軸時(shí)相應(yīng)縮短。于引流管進(jìn)入前房的相應(yīng)位置上,用鑷子壓迫鞏膜做出標(biāo)記。在距離盤前緣約2～3mm處,使用2.0mm鞏膜隧道刀沿引流管前進(jìn)方向行節(jié)段性鞏膜隧道,隧道厚度約1/3～1/2鞏膜厚度,長度約2～3mm,寬度為2mm,連續(xù)行節(jié)段性鞏膜隧道2～3個(gè)(圖1)。距離角膜緣約3mm處,使用鞏膜隧道刀做一4.0mm×3.0mm以角膜緣為基底的鞏膜瓣,鞏膜瓣游離緣約為1/3鞏膜厚度,基底緣約為1/2鞏膜厚度。將所有鞏膜隧道制作完畢后,在10:30及3:00鐘位透明角膜處制作2.2mm白內(nèi)障超聲乳化主切口及側(cè)切口,前房內(nèi)注入眼用玻璃酸鈉充填前房,連續(xù)環(huán)形撕囊,水分離后行超聲乳化,吸除剩余皮質(zhì),粘彈劑填充囊袋及前后房。根據(jù)患者眼部情況,行/不行人工晶狀體植入。再按進(jìn)入前房內(nèi)預(yù)留管道長度約2.5～3.5mm,于角膜緣處鞏膜瓣下做輔助穿刺口進(jìn)入前房,將引流管經(jīng)鞏膜隧道及鞏膜瓣下進(jìn)入前房(圖2),10-0線縫合鞏膜瓣尖端2針。充分置換前房內(nèi)玻璃酸鈉。將結(jié)膜及筋膜充分復(fù)位,10-0線水密縫合。

圖1 制作節(jié)段式連續(xù)自體鞏膜隧道

圖2 引流管自鞏膜隧道內(nèi)穿入前房

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后滴妥布霉素地塞米松滴眼液、普南撲靈眼液,每日4次;如有前房出血,給予止血治療。如有其他并發(fā)癥均對(duì)癥治療。 術(shù)后次日及門診隨訪期間,均行眼壓監(jiān)測(cè),并于術(shù)后第一天及1月,3月,6月,及末次復(fù)查時(shí)均行前節(jié)OCT檢查以觀察引流盤位置,管道走形,以及前房內(nèi)管道長度的變化。手術(shù)結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn):I類成功:不用任何抗青光眼藥物,眼壓6～21mmHg;II類成功:局部應(yīng)用抗青光眼藥物,眼壓6～21mmHg。I類失敗:眼壓>21mmHg,局部加用抗青光眼藥物;II類失敗:需進(jìn)一步抗青光眼手術(shù),或長期低眼壓(眼壓<6mmHg),出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥無法處理。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0軟件統(tǒng)計(jì)并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,采用配對(duì)t檢驗(yàn)以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 眼壓

所有患者的平均隨訪時(shí)間為10.8個(gè)月(4～15個(gè)月),24 眼中,至末次隨訪,I類成功者 16 眼,II類成功者 5 眼,總成功率87.50%;失敗3例(12.50%),I類失敗 2眼,需要配合抗青光眼藥物,II類失敗1眼,因包裹性囊腫,眼壓升高。術(shù)前患者平均眼壓(36.83±12.63)mmHg,術(shù)后末次隨訪平均眼壓(18.36±8.24)mmHg,差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.17,P<0.01)。

2.2 視力

術(shù)前患者平均視力0.25±0.15,術(shù)后1月患者平均視力0.32±0.23,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.86,P<0.01)。24眼中術(shù)后視力提高14眼,6眼視力不變,視力下降者為4眼。視力提高和不變者占83.33%。

2.3 閥體位置及前房內(nèi)管道長度

使用前節(jié)OCT(Tomey 日本)濾過泡模式測(cè)量患者術(shù)后第一天,及末日隨訪時(shí)閥體位置(圖3、4)及前房內(nèi)管道長度(圖5、6)的變化。術(shù)后第一天,閥體前緣距離角膜穿刺口內(nèi)緣的距離為11.89±0.14mm,前房內(nèi)管道長度為3.01±0.34mm,末次隨訪時(shí)距離為11.65±0.38mm,前房內(nèi)管道長度為2.96±0.37mm;隨訪期間閥體位置及前房內(nèi)管道長度未見明顯改變(差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P>0.05)。

圖3 前節(jié)OCT觀察青光眼閥體位置及閥管走形

圖4 測(cè)量青光眼閥體前緣(長箭頭)距離角膜穿刺口內(nèi)緣的距離(短箭頭)

圖5 前節(jié)OCT觀察前房內(nèi)引流閥管的位置及長度

圖6 測(cè)量前房內(nèi)引流管長度是自角膜穿刺口內(nèi)緣(長箭頭)距離引流管尖端的距離(短箭頭)

3 討論

難治性青光眼(refractory glaucoma)是臨床對(duì)患者視力危害極大,癥狀嚴(yán)重的一類疾病,且其治療極其棘手。雖然臨床中有相應(yīng)的治療手段可供選擇,比如抗青光眼藥物、濾過性手術(shù)、睫狀體破壞手術(shù)等等,甚至多種治療方式聯(lián)合應(yīng)用。但是大部分患者眼壓仍然難以控制。常規(guī)的濾過手術(shù)的成功率僅為11%～33%[5]。自1969年以來,植入房水引流裝置為房水提供新的通道治療難治性青光眼得到了較快的發(fā)展。隨著局部抗代謝藥物的應(yīng)用以及人工房水引流裝置及其手術(shù)技術(shù)的不斷改進(jìn),難治性青光眼的手術(shù)成功率正在不斷提高。國外報(bào)道的房水引流物植入術(shù)后對(duì)難治性青光眼的成功率為46%～95%[6],國內(nèi)報(bào)道的成功率在58.3～75.8%[7,8]。自1994年,青光眼引流閥應(yīng)用于臨床以來,其突顯出了更好的治療難治性青光眼的優(yōu)勢(shì)[9,10]。該手術(shù)方式使得青光眼手術(shù)成功率更高,并發(fā)癥更少。本研究中使用的Ahmed青光眼引流閥是由美國New WorldMedical公司生產(chǎn),由一條引流管和一聚丙烯引流盤組成。改引流裝置是通過將房水自引流管引流到遠(yuǎn)端的引流盤處,在引流盤周形成一個(gè)功能性濾過泡,房水便可在壓力作用下從前房通過引流管進(jìn)入該間隙,然后由毛細(xì)血管或淋巴管組織吸收而進(jìn)入全身血循環(huán),從而起到降低眼內(nèi)壓的作用[11]。Ahmed 青光眼閥通過閥體內(nèi)的閥門控制裝置控制房水引流量,該閥門控制裝置在眼壓 ≥8mmHg時(shí)開放,避免了過度引流導(dǎo)致的低眼壓的發(fā)生,將眼壓控制在一定范圍內(nèi),同時(shí)該閥門為單向閥門,避免了結(jié)膜囊下的房水逆流進(jìn)入前房,避免了由此導(dǎo)致的眼內(nèi)炎癥的發(fā)生。

雖然青光眼引流閥植入術(shù)具有較多的優(yōu)勢(shì),已經(jīng)成為臨床中治療難治性青光眼的常用方法。但青光眼引流閥植入術(shù)手術(shù)操作過程較傳統(tǒng)濾過性手術(shù)復(fù)雜,術(shù)后并發(fā)癥,如淺前房、引流管結(jié)膜面暴露、引流管口接觸角膜或被虹膜堵塞、引流盤位置前移等也較為常見[12]。有關(guān)青光眼閥引流管暴露的發(fā)生率,國內(nèi)外的報(bào)道差別較大,Tamcelik等[13]報(bào)道,引流閥植入術(shù)后隨訪31個(gè)月,應(yīng)用常規(guī)手術(shù)組患者有9.4%的患者發(fā)生引流管暴露,而應(yīng)用改良鞏膜隧道的患者未見發(fā)生引流管暴露。另有文獻(xiàn)報(bào)道在青光眼閥植入后引流管暴露發(fā)生率高達(dá)20.0%[14],而Geffen等報(bào)道的發(fā)生率為8.9%[15];引流管及閥盤的暴露與多方面因素有關(guān)系,比如患者的年齡、眼表組織的血供狀態(tài),抗代謝藥物的使用,植入的位置、青光眼類型、降眼壓藥物的應(yīng)用,手術(shù)的次數(shù)等等。但是,手術(shù)技術(shù)及技巧仍然是決定引流管及閥盤暴露與否的關(guān)鍵因素之一。因此,為了增加一期植入手術(shù)的成功率,減少引流管及閥盤暴露的機(jī)率,眾多臨床醫(yī)生均對(duì)青光眼閥的植入技術(shù)進(jìn)行了不斷的改良。部分學(xué)者認(rèn)為,可通過異體鞏膜移植覆蓋的方法,避免引流管的暴露。但是,國內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道的,應(yīng)用異體鞏膜瓣后引流管暴露的發(fā)生率分別為5.0%～13.3%[16,17]。而異體鞏膜的移植除了需要解決供體資源缺乏的問題之外,還需要面臨免疫排斥,組織相容性等的問題。因此,使用自體鞏膜進(jìn)行引流管的固定及覆蓋成為了新的解決辦法[18]。但是,制作不同長短的自體鞏膜隧道,將有不同程度的的并發(fā)癥的發(fā)生率。制作長隧道時(shí),控制鞏膜的厚薄則是比較大的挑戰(zhàn)。制作鞏膜板層太淺時(shí),則可能出現(xiàn)鞏膜瓣太薄,甚至撕裂導(dǎo)致隧道制作失敗;而制作過深則可能出現(xiàn)鞏膜穿透,導(dǎo)致色素膜嵌頓,甚至視網(wǎng)膜脫離,脈絡(luò)膜出血等風(fēng)險(xiǎn)。而鞏膜隧道制作太短,則不能達(dá)到使用鞏膜隧道固定引流管的目的。因此,我們對(duì)鞏膜隧道的制作進(jìn)行了改良,通過連續(xù)的節(jié)段性的鞏膜隧道的制作,使其既可發(fā)揮自體鞏膜長隧道覆蓋固定引流管的優(yōu)勢(shì),又減少制作長隧道的風(fēng)險(xiǎn)。臨床中較多青光眼患者均合并有白內(nèi)障,因此進(jìn)行青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)操作復(fù)雜,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。但是通過我們的觀察發(fā)現(xiàn),使用改良的鞏膜長隧道的制作方法應(yīng)用于白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合青光眼閥植入術(shù)中,仍然具有操作簡單,安全的特點(diǎn)。通過我們臨床觀察發(fā)現(xiàn),采用此種改良的自體連續(xù)節(jié)段式鞏膜長隧道的方法進(jìn)行Ahmed閥的植入,不僅能大大減少引流管及閥體的暴露風(fēng)險(xiǎn),還具引流管走形筆直固定,管徑無壓迫,不易回退,且手術(shù)操作簡單,安全,學(xué)習(xí)曲線短,值得推廣。