輸尿管腔內(nèi)微創(chuàng)治療與成形術(shù)治療輸尿管狹窄的療效對比分析

易宏剛,劉 航,劉政道,佘 輝

(重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科 400016)

輸尿管狹窄是臨床常見疾病。隨著輸尿管相關(guān)疾病治療的進(jìn)展，如何治療輸尿管狹窄是每個泌尿外科醫(yī)師面臨的問題。部分輸尿管狹窄患者合并有上尿路感染，甚至出現(xiàn)腎積膿、腎功能減退、腎無功能，加重了患者的痛苦，增加了治療的難度。選擇治療效果好，有效率高的手術(shù)方式是醫(yī)生和患者共同的目標(biāo)。本文比較常用的兩種治療輸尿管狹窄的手術(shù)方式的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2012年1月1日至2016年2月1日在本院泌尿外科經(jīng)手術(shù)治療的輸尿管狹窄患者79例，均排除輸尿管外纖維束帶及異位血管壓迫。單側(cè)輸尿管狹窄76例，雙側(cè)輸尿管狹窄3例。年齡15～75歲，平均年齡(46±14)歲，隨訪6～54個月，平均(20±11)個月。具體分布為左側(cè)34例，右側(cè)42例，雙側(cè)3例；上段40例，中段8例，下段31例，其中3例雙側(cè)輸尿管狹窄均為雙側(cè)下段狹窄，其中上段包括腎盂輸尿管連接部。主訴癥狀為左側(cè)腰痛 33例，右側(cè)腰痛37例 ，體檢發(fā)現(xiàn)5例，雙側(cè)腰痛2例，肉眼血尿1例，會陰部疼痛1例。術(shù)前給予B超、計算機(jī)斷層顯像(CT)、靜脈尿路造影(IVU)/逆行造影等檢查，充分了解輸尿管狹窄部位，排除輸尿管被周圍組織或異位血管壓迫。狹窄程度為輕到中度。輸尿管腔內(nèi)微創(chuàng)治療組狹窄長度為(1.0±0.5)cm，輸尿管成形術(shù)組狹窄長度為(1.0±0.5)cm，兩組狹窄長度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 輸尿管腔內(nèi)微創(chuàng)治療組56例，其中包括輸尿管鏡52例和經(jīng)皮腎鏡4例。分別選用鏡體擴(kuò)張，球囊擴(kuò)張和鈥激光。采取單純鏡體擴(kuò)張22例，鈥激光內(nèi)切開31例，球囊擴(kuò)張+鈥激光內(nèi)切開3例。術(shù)中常規(guī)植入輸尿管雙J管。輸尿管成形術(shù)組治療23例，其中經(jīng)后腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)7 例，輸尿管膀胱再植 1例，開放性腎盂輸尿管成形術(shù) 5 例，輸尿管輸尿管端端吻合術(shù) 2 例，輸尿管膀胱再植術(shù) 8例，術(shù)中常規(guī)置入雙J管。其中切除輸尿管狹窄段送病理檢查15例，病理報告分別為慢性炎癥、慢性炎癥玻璃樣變或肉芽組織增生、輸尿管纖維組織增生伴慢性炎癥。本研究以治療后梗阻癥狀解除，復(fù)查肌酐和(或)腎小球?yàn)V過率，泌尿系超聲或者CT與術(shù)前檢查相對比，肌酐和(或)腎小球?yàn)V過率較術(shù)前好轉(zhuǎn)或未加重，狹窄近段梗阻緩解或未加重，未需要進(jìn)一步治療為有效；否則為無效。

2 結(jié) 果

2.1輸尿管腔內(nèi)微創(chuàng)治療組 經(jīng)輸尿管腔內(nèi)微創(chuàng)治療組56例，術(shù)后成功隨訪56例。23例患者在隨訪中梗阻得到解除，其中4例為輸單純尿管鏡鏡體擴(kuò)張后置入雙J管，14例為鈥激光內(nèi)切開，2例分別采取鈥激光內(nèi)切開+球囊擴(kuò)張，2例因輸尿管狹窄較重，1例因輸尿管遠(yuǎn)端閉鎖，術(shù)中輸尿管鏡始終無法通過，改行輸尿管成形術(shù)。余下33例中，二期行腔內(nèi)微創(chuàng)治療成功者9例，二期行輸尿管成形手術(shù)成功者4例，二期輸尿管腔內(nèi)微創(chuàng)治療，三期輸尿管成形手術(shù)治療成功者2例，二期行輸尿管成形術(shù)治療，三期行腔內(nèi)微創(chuàng)治療成功者1例，二期術(shù)前檢查行腎圖提示患側(cè)腎臟無功能，行腎切除2例；還有多次手術(shù)緩解者15例，但需定期更換雙J管后梗阻癥狀緩解。

2.2輸尿管成形術(shù)組 經(jīng)輸尿管成形術(shù)組治療23例者，術(shù)后成功隨訪23例。22例術(shù)后隨訪梗阻解除或緩解， 1例拔除雙J管后1個月后再次出現(xiàn)上尿路梗阻，行輸尿管鏡檢，發(fā)現(xiàn)新狹窄段位于輸尿管末端，行腔內(nèi)微創(chuàng)治療后患者梗阻得以解除。

2.3兩組治療方式有效率比較 兩種治療方式在有效率方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 輸尿管成形術(shù)與輸尿管腔內(nèi)微創(chuàng)治療治療輸尿管狹窄一期效果比較[n(%)]

3 討 論

形成輸尿管狹窄的病因復(fù)雜，常見病因包括先天性因素、結(jié)石、感染、外傷、異位血管、醫(yī)源性損傷等[1]。結(jié)石嵌頓可引起輸尿管狹窄，即使結(jié)石清除后仍有0.46%的風(fēng)險繼發(fā)狹窄[2]。在診治過程中，需明確誘因與病因，制定合適的治療方案。本文主要討論輸尿管管腔因素引起的狹窄。

輸尿管成形術(shù)可以同時治療輸尿管狹窄、腎盂輸尿管連接部狹窄及輸尿管膀胱連接處狹窄。可以切除狹窄段，了解狹窄段管內(nèi)、管壁及管外情況，重塑輸尿管狹窄兩端形態(tài)，且能夠?qū)ΚM窄段行病理檢查。開放性手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)較慢，后腹腔鏡創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。若輸尿管狹窄合并結(jié)石，輸尿管成形術(shù)可以一期取凈結(jié)石，同時去除狹窄的誘因(13/14,92.9%)[3],并發(fā)癥主要有出血、其他臟器損傷、漏尿、瘢痕形成、再狹窄等。但輸尿管成形術(shù)也有再狹窄的風(fēng)險，需定期隨訪。有研究推薦術(shù)后應(yīng)至少隨訪3年[4]。

經(jīng)輸尿管腔內(nèi)微創(chuàng)治療輸尿管狹窄時,輸尿管硬鏡鏡體可直接擴(kuò)張輸尿管，撐開狹窄段。鈥激光、球囊擴(kuò)張器可作為治療的輔助設(shè)備，切開或擴(kuò)開狹窄輸尿管，圍術(shù)期并發(fā)癥輕微[5]。本院早期曾研究發(fā)現(xiàn)輸尿管鏡合并鈥激光治療輸尿管狹窄有效率高(49/73,67.1%)[6],國內(nèi)外不少同道行研究表明經(jīng)輸尿管腔內(nèi)行鈥激光狹窄段內(nèi)切開和(或)球囊擴(kuò)張獲得滿意療效(17/21,80.9%)[7]。 經(jīng)輸尿管腔內(nèi)微創(chuàng)治療可以作為緊急情況如輸尿管嚴(yán)重梗阻時或患者全身情況差的首選治療方式，也可以治療伴發(fā)或者繼發(fā)的結(jié)石。微創(chuàng)手術(shù)范圍局限，術(shù)后恢復(fù)快，一般不影響生活。微創(chuàng)治療可選擇輸尿管鏡或者經(jīng)皮腎鏡[8]。常見并發(fā)癥為輸尿管穿孔，輸尿管斷裂，損傷周圍臟器、血管和神經(jīng)。若出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，一般需轉(zhuǎn)開放手術(shù)，行輸尿管成形術(shù)。經(jīng)輸尿管腔內(nèi)微創(chuàng)治療一期治療有效率欠佳，本組研究有效率僅41.1%，可能與患者輸尿管狹窄程度較重及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。

輸尿管成形術(shù)效果確切但學(xué)習(xí)周期長；經(jīng)輸尿管腔內(nèi)微創(chuàng)治療手術(shù)簡單，易于學(xué)習(xí)和掌握。二期輸尿管狹窄采取經(jīng)輸尿管腔內(nèi)微創(chuàng)治療效果確切，尤其有益于輸尿管成形術(shù)失敗的患者(35/41，83.5%)[9]。有研究表明輸尿管成形術(shù)一期有效率與輸尿管腔內(nèi)微創(chuàng)治療效果相當(dāng)，對于一期采用輸尿管成形術(shù)還是輸尿管腔內(nèi)微創(chuàng)治療，國內(nèi)外目前仍有爭議。國內(nèi)有報道成形術(shù)聯(lián)合輸尿管鏡治療輸尿管狹窄也取得顯著的效果(13/13，100%)[10]。

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