超聲定位下小切口修復(fù)陰莖折斷的臨床療效觀察

楊仕偉，王 亮,，黃一珂，刁思軍，羅鵬偉

(1.西南醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川瀘州 646000；2.成都軍區(qū)總醫(yī)院泌尿外科，成都 610083)

陰莖折斷也叫閉合性陰莖海綿體破裂，是一種少見(jiàn)的男性外生殖器急性損傷，需急診處理。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者主張陰莖折斷首選手術(shù)治療，可早期恢復(fù)陰莖功能，并能減少并發(fā)癥。傳統(tǒng)術(shù)為近冠狀溝環(huán)形脫套式切口，該術(shù)式可以同時(shí)探查兩側(cè)陰莖海綿體及尿道情況，充分清除血腫，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后陰莖水腫明顯、恢復(fù)較慢、住院時(shí)間較長(zhǎng)。近年也有學(xué)者應(yīng)用小切口術(shù)式，但病例數(shù)均較少[1]。本文采用彩色多普勒超聲定位下小切口陰莖海綿體白膜修復(fù)術(shù)治療陰莖折斷患者，術(shù)后恢復(fù)效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 成都軍區(qū)總醫(yī)院自2008年1月至2017年2月共收治陰莖折斷患者16例，年齡21.0～58.0歲，平均37.2歲，已婚12例，未婚4例。發(fā)現(xiàn)外傷后陰莖疼痛、腫脹2.0～13.0 h就診，平均6.4 h。致傷原因：13例在性交時(shí)陰莖滑出陰道，撞擊于伴侶恥骨或會(huì)陰部，2例自慰時(shí)將陰莖過(guò)度扳曲折斷，1例外傷致陰莖折斷。臨床表現(xiàn)：均有明確的受傷史，患者及(或)伴侶突然聞及“啪”的響聲，突發(fā)陰莖局部疼痛，立即陰莖萎軟、淤血腫脹，無(wú)排尿困難、尿道口滴血。查體：陰莖皮下明顯淤血腫脹，皮膚呈青紫色，無(wú)包皮嵌頓，未見(jiàn)開(kāi)放性損傷，伴或不伴陰莖遠(yuǎn)端彎向健側(cè)，血腫突出處壓痛明顯，陰囊及會(huì)陰部皮膚未見(jiàn)淤血。急診行彩色多普勒超聲檢查示：陰莖海綿體、白膜連續(xù)性中斷，陰莖皮下低回聲或無(wú)回聲液性暗區(qū)，周圍軟組織腫脹(圖1)，均診斷為陰莖海綿體單側(cè)單處破裂，其中左側(cè)5例，右側(cè)11例。本組患者均未行海綿體造影、磁共振(MRI)及逆行尿道造影檢查。所有患者手術(shù)前均接受國(guó)際勃起功能(ⅡEF-5)評(píng)分，評(píng)估陰莖勃起功能，受傷前ⅡEF-5評(píng)分均大于21分。

圖1 彩色多普勒超聲檢查

1.2方法 16例患者均急診手術(shù)，入院后至術(shù)前陰莖損傷處局部冰敷，以減少血腫擴(kuò)大，留置F18號(hào)尿管標(biāo)示尿道位置，避免術(shù)中損傷尿道，在完成必要準(zhǔn)備后，低位硬膜外麻醉下急診手術(shù)，采用彩色多普勒超聲定位下(縱行或橫行)小切口，長(zhǎng)2～4 cm，逐層分離至白膜，紗布擠壓皮膚清除皮下血腫及淤血，找到白膜裂口后，用3-0 Vicryl縫線間斷縫合白膜及Buck筋膜，皮膚切口用4-0 Vicryl縫線間斷縫合，術(shù)畢用彈力紗布適度加壓包扎切口2～3 d，術(shù)后臥床休息，常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染3～5 d；晚睡前服用戊酸雌二醇片 2 mg，直至切口愈合，預(yù)防夜間陰莖勃起；3～5 d后拔出導(dǎo)尿管；術(shù)后禁欲2個(gè)月。

1.3療效評(píng)估 手術(shù)療效從以下幾個(gè)方面評(píng)估：(1)陰莖外形有無(wú)彎曲畸形，觸診陰莖有無(wú)纖維化、結(jié)節(jié)、觸痛；(2)詢問(wèn)勃起程度如何，有無(wú)勃起疼痛、性交障礙；(3)ⅡEF-5評(píng)分判斷陰莖勃起功能，將評(píng)分小于或等于21分定為勃起功能障礙；(4)詢問(wèn)排尿是否通暢，有無(wú)尿線變細(xì)等并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

15例彩超定位下順利找到白膜裂口，1例未發(fā)現(xiàn)白膜裂口，則轉(zhuǎn)近冠狀溝環(huán)形脫套式切口探查發(fā)現(xiàn)白膜破損，均手術(shù)成功。手術(shù)時(shí)間20～60 min，平均35 min；術(shù)中出血15～50 mL，平均36 mL；術(shù)后3 d陰莖水腫逐漸消退；住院3.0～6.0 d，平均4.8 d；術(shù)后3～5 d拔除導(dǎo)尿管，排尿通暢。出院后1～3個(gè)月返回醫(yī)院復(fù)查，陰莖外形恢復(fù)正常。隨訪6個(gè)月至1年，其中15例ⅡEF-5評(píng)分大于21分，1例為18分，仔細(xì)詢問(wèn)得知，患者心理壓力大，對(duì)性生活恐懼、焦慮等，經(jīng)過(guò)藥物、心理輔導(dǎo)治療，恐懼情緒消除后，性生活恢復(fù)正常。1例患者陰莖勃起時(shí)觸及結(jié)節(jié)，但無(wú)疼痛不適，不影響性交；其余無(wú)勃起疼痛，無(wú)排尿困難等并發(fā)癥。

3 討 論

陰莖折斷通常在陰莖勃起狀態(tài)時(shí)，突然受到鈍性外力作用下，使白膜破裂，常見(jiàn)于性交失誤、自慰[2]，其次為陰莖撞擊于硬物、外傷等。陰莖疲軟狀態(tài)下白膜厚約2 mm，當(dāng)陰莖勃起時(shí)，白膜伸展變薄，其厚度約0.25 mm，彈性降低，脆性增加，此時(shí)受到強(qiáng)大外力作用下，白膜易破裂[3]，白膜破裂后，血液涌出，隨之陰莖萎軟、腫脹、皮膚青紫，血液在破裂口周圍形成較大血腫時(shí)，陰莖偏向健側(cè)，外觀呈“紫茄”狀。若白膜破裂合并Buck筋膜撕裂，血液可沿筋膜間隙蔓延至陰囊、會(huì)陰部，甚至下腹部。一般陰莖折斷的患者可自行排尿，若患者出現(xiàn)排尿困難、尿道口滴血或血尿史等癥狀，應(yīng)考慮尿道海綿體損傷的可能[4]，可行尿道造影檢查明確。本組15例患者均在陰莖勃起狀態(tài)下發(fā)生折斷，只有1例外傷致陰莖折斷，均無(wú)尿道海綿體損傷。入院查體血腫均局限于陰莖，陰囊及會(huì)陰無(wú)淤血。PHILLIPS等[5]報(bào)道陰莖折斷多見(jiàn)于青壯年。這可能與青壯年處于性活躍期且活動(dòng)較劇烈有關(guān)。若治療不及時(shí)，會(huì)給患者帶來(lái)嚴(yán)重痛苦，甚至影響患者的性功能、排尿功能等，因此這些患者的治療至關(guān)重要。

本病診斷并不困難，一般根據(jù)患者病史、癥狀及體征可確診，陰莖血腫需要將陰莖折斷與陰莖背靜脈損傷鑒別，二者都表現(xiàn)為陰莖腫脹、青紫，陰莖背靜脈損傷未發(fā)生白膜撕裂，患者未聞及“啪”的聲音，無(wú)明顯疼痛感，醫(yī)師經(jīng)病史詢問(wèn)、影像檢查可做出鑒別[6]。臨床中對(duì)白膜破裂口準(zhǔn)確判斷依賴于影像檢查。陰莖海綿體造影可明確破裂部位，但此檢查是一種有創(chuàng)檢查，增加患者痛苦，造影劑外漏時(shí)可引起陰莖慢性炎性反應(yīng)、異物反應(yīng)，導(dǎo)致陰莖海綿體纖維化、結(jié)節(jié)等，同時(shí)，此檢查有輻射、繁瑣、費(fèi)時(shí)等弊端，臨床中已較少應(yīng)用[1]。MRI憑借對(duì)軟組織的高分辨率，對(duì)陰莖海綿體、尿道是否完整及白膜破裂口定位有很高的診斷價(jià)值，可區(qū)分白膜破裂、背靜脈破裂導(dǎo)致的血腫[7]，但MRI價(jià)格昂貴、費(fèi)時(shí)，陰莖折斷多見(jiàn)于夜間急診，多數(shù)醫(yī)院受條件限制，夜間不能完成MRI檢查，故在臨床中也較少使用。彩色多普勒超聲檢查對(duì)軟組織有較高的分辨率，陰莖折斷彩超圖像表現(xiàn)為陰莖深筋膜與白膜間低回聲、混合回聲的血腫，陰莖海綿體、白膜連續(xù)性中斷，可清楚顯示白膜破裂位置、損傷程度，也可測(cè)量血腫大小及范圍，陰莖背靜脈破裂的彩色超聲圖像白膜回聲正常，僅皮下血腫，且彩色多普勒超聲檢查無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單、易行、價(jià)廉，在臨床中廣泛應(yīng)用，是陰莖折斷首選的影像檢查[8]。本組患者均急診行彩色多普勒超聲檢查，診斷為單側(cè)單處陰莖海綿體斷裂，尿道海綿體未見(jiàn)明顯異常。

陰莖折斷治療分為保守治療、手術(shù)治療。保守治療包括服用雌激素抑制勃起、抗生素預(yù)防感染、局部加壓包扎、先局部冰敷后熱敷、臥床休息、留置導(dǎo)尿管等。AMER等[9]報(bào)告保守治療并發(fā)癥較高，包括血腫繼續(xù)擴(kuò)大、陰莖彎曲、性功能障礙、陰莖海綿體纖維化、疼痛性結(jié)節(jié)等。手術(shù)治療的要點(diǎn)是恢復(fù)連續(xù)性、清除血腫、徹底止血、預(yù)防感染。

陰莖折斷的手術(shù)傳統(tǒng)治療采用近冠狀溝處環(huán)形脫套切口術(shù)式，該術(shù)式清除血腫徹底，并利于探查兩側(cè)陰莖海綿體及尿道海綿體，對(duì)破裂口的遺漏較少，合并尿道損傷時(shí)，可同時(shí)修復(fù)尿道。但創(chuàng)傷較大、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)后水腫嚴(yán)重，住院時(shí)間較長(zhǎng)，會(huì)增加患者的心理負(fù)擔(dān)。為減少創(chuàng)傷，近年來(lái)有學(xué)者嘗試局部小切口治療，但觀察的病例數(shù)較少。該術(shù)式關(guān)鍵在于定位陰莖損傷部位，白膜破裂部位判斷可通過(guò)以下幾種方法：陰莖彎曲或血腫最突出處、陰莖獨(dú)立包塊處、海綿體造影、MRI、彩色多普勒超聲檢查等。具有創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后水腫輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但切口小，加大了顯露白膜破裂口難度，對(duì)血腫清除不利。陰莖折斷多為單側(cè)陰莖海綿體白膜破裂，合并尿道損傷的少見(jiàn)[10]，故認(rèn)為單側(cè)陰莖損傷者的手術(shù)可選擇局部小切口。本組16例均彩超明確診斷為陰莖單側(cè)單處海綿體破裂，采用彩超定位下局部小切口修補(bǔ)陰莖海綿體、白膜裂口。15例順利找到白膜裂口，1例轉(zhuǎn)近冠狀溝環(huán)形脫套切口，均手術(shù)成功。手術(shù)時(shí)間20～60 min，平均35 min，低于報(bào)道的近冠狀溝環(huán)形切口手術(shù)時(shí)間50 min[11]。術(shù)中出血15～50 mL，平均36 mL，明顯小于國(guó)內(nèi)報(bào)道的術(shù)中出血70 mL[12]。術(shù)后住院3.0～6.0 d，平均4.8 d，較報(bào)道的術(shù)后7.1 d出院短[13]。術(shù)后隨訪，1例出現(xiàn)短暫的勃起功能障礙，對(duì)患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)及藥物治療后，性生活逐漸恢復(fù)正常；1例患者陰莖勃起時(shí)觸及結(jié)節(jié)，但患者無(wú)疼痛不適，不影響性交。長(zhǎng)期隨訪顯示，其余患者未發(fā)生陰莖彎曲畸形、性功能障礙、陰莖海綿體纖維化、疼痛性結(jié)節(jié)、排尿困難等并發(fā)癥，取得較好效果。

陰莖折斷是泌尿外科中少見(jiàn)的急癥，臨床醫(yī)生一般依據(jù)患者病史及體征可做出診斷，手術(shù)方式的選擇可綜合患者臨床表現(xiàn)、彩色多普勒超聲檢查決定。筆者的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，對(duì)受傷時(shí)間短、血腫局限于陰莖、超聲明確診斷為單處白膜破裂，且不合并尿道損傷患者，可采用超聲定位下小切口修復(fù)白膜。該術(shù)式創(chuàng)傷小，術(shù)后陰莖水腫輕，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，能減輕患者心理壓力，可取得滿意效果。

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